Verwijsformulier: afdeling Psychiatrie AMC Dit verwijsformulier verzoeken wij u in te vullen als u een patiënt wilt verwijzen naar de afdeling Psychiatrie van het AMC. Informatie over de afdeling psychiatrie vindt u op www.AMCpsychiatrie.nl Zodra het verwijsformulier en de informatie met betrekking tot uw patiënt bij ons ontvangen is benaderen wij uw patiënt zo spoedig mogelijk voor het maken van een afspraak. Het compleet ingevulde verwijsformulier en bijlagen kunt u mailen naar [email protected] Tot en met de dag waarop de afspraak met uw patiënt plaatsvindt valt de patiënt onder verantwoordelijkheid van de verwijzer. 1. Reden van verwijzing Wat is de vraagstelling: - .................................................................................. …………………………………………………………………………….. Type verwijzing: Diagnostiek Behandeling Diagnostiek en behandeling e e Second Opinion 2 of 3 lijns Anders, ……………………………… Indien er bijkomende patiëntinformatie bekend is over eerdere behandeling(intake), medicatie, persoonlijkheidsonderzoek, neuropsychologisch onderzoek, psychosociale of somatische voorgeschiedenis ontvangen wij deze graag zo spoedig mogelijk. 2. Gegevens verwijzer - Naam verwijzer: …………………………………………………………………………………… - Werkadres: ....................................................................................... AGB code .................................. Type verwijzer:……………………..... - Telefoonnummer ………………………………………………………………………………….. - E-mailadres ………………………………………………………………………………….. - 3. Gegevens patiënt - Naam: ................................................... - Geboortedatum: .................................................. - Geslacht: - Adres: …..................................................................................... - Telefoonnummer/06 nummer: ........................................................................................ - BSN nummer: ........................................................................................ - Verzekeringsgegevens : ........................................................................................ - E-mailadres: ........................................................................................ - AMC patiëntennummer (indien bekend) ........................................................................................ Man Vrouw Contactgegevens Psychiatrie AMC: Bij onduidelijkheid of vragen kunt u contact op te nemen met de administratie van de afdeling psychiatrie. Postadres Psychiatrie Telefoon: 020-8913600 Fax E-mail 020-8913701 [email protected] Academisch Medisch Centrum Afdeling Psychiatrie Postbus 22660, 1100 DD AMSTERDAM