Ritmestoornissen op de kinderleeftijd: to treat or not to treat? Robin Bertels, kindercardioloog Doel Herkennen van verschillende ritmestoornissen op de kinderleeftijd. Inzicht geven in mogelijke behandelingen. Incidentie Structureel normaal hart - SVT 13/100.000 per jaar - VT is zeldzaam Post-operatief na hartchirurgie - 15-48% van de patienten Europace 2013 Curr Treat Options Cardiovasc Med 2012;14:443-454 Post operatieve ritme stoornissen Oorzakelijke factoren: • Diffuse myocardiale schade door hypoxie en ischaemie • Littekens maken re-entry circuits mogelijk • Verhoogde adrenerge tonus, intrinsiek of iatrogeen • Elektroliet veranderingen • Centraal veneuze catheters prikkelen myocard Curr Treat Options Cardiovasc Med 2012;14:443-454 Soms vergen (post-operatieve) ritmestoornissen acute behandeling. In veel gevallen belangrijk eerst de tijd te nemen om een goede diagnose te stellen, om de uitkomst de verbeteren en complicaties te voorkomen. Jongen post-operatief na completeren Fontan BELANGRIJK • Eerst diagnose en registratie van ritmestoornis • Dan pas behandeling overwegen. Beginnen bij het begin…. Casus: jongen 12 jaar Casus: zuigeling 3 weken Spoedeisende geneeskunde bij kinderen Bradycardie Shock ? nee vraag advies 100% zuurstof overweeg: vochtbolus hartmassage bij vagale prikkeling Atropine 20 μ /kg Adrenaline 10 μ /kg overweeg: Adrenaline-infuus (0,05mcg/kg/min) Pacing * Start: 0,05μgr?kg/min Wat is dit? Spoedeisende geneeskunde Asystolie bij kinderen Asystolie beademen met 100% zuurstof + CPR (15:2) IV/IO toegang en/of intubatie Adrenaline10 μ/kg IV/IO + CPR (15:2) 10 seconden check ECG Vulling 20 ml/kg Adrenaline 10μ /kg IV/IO 3-5 minuten ononderbroken CPR Na intubatie: continu hartmassage 100/min ventilatie 10-12/min Sinus knoop dysfunctie post operatief Oorzakelijke factoren: • Incisies of canules, frequent bij Fontan chirurgie • Transiente hypothermie Acute behandeling - Externe pacing - Isoprenaline Zelden definitieve PM plaatsing noodzakelijk Curr Treat Options Cardiovasc Med 2012;14:443-454 AV-block post operatief Incidentie van AV-block • Permanent 1.3-2.5% • Groter percentage transient AV-block (3x) Operatie met verhoogd risico: - Meestal geassocieerd met VSD sluitingen - Soms pre-existent “kwetsbare” AV-knoop bij gecorrigeerde TGA Curr Treat Options Cardiovasc Med 2012;14:443-454 Behandeling AV-block Behandeling - Externe pacemaker middels tijdelijke draden - Isoprenaline (beta-sympatico mimeticum) - Tijdelijke transveneuze draad - Externe pacing met defibrillator Na 7-14 dagen PM implantatie overwegen Curr Treat Options Cardiovasc Med 2012;14:443-454 Pacing modus: 4 letters • 1ste letter: kamer die gestimuleerd wordt (A, V, D (dual) • 2e letter: kamer die “gesensed” wordt (A, V,D) • 3e letter: respons van de PM op “sensed”signalen: T triggered, I inhibited, D (dual, zowel I als T), O no sensing • 4e letter: R van rate response Bijvoorbeeld: - VVI - DDD Permante pacing Epicardiaal DDD systeem Transveneus VVI systeem Beoordeling ECG bij verdenking ritmestoornis • Regulair of irregulair? • Frequentie? • Breed of smal complex? • P-toppen? Casus: zuigeling 6 maanden SupraVentriculaireTachycardie Spoedeisende geneeskunde bij kinderen Supra Ventriculaire Tachycardie Vagale stimulatie Adenosine 100 μg /kg Adenosine 250 μg /kg Adenosine Max. 500 μg /kg Overweeg: Cardioversie Amiodarone Flecaïnide Digoxine Verapemil Propanolol (In overleg met cardioloog) nee Shock? ja nee Moribund ja gesynchroniseerde Cardioversie 0,5J/kg gesynchroniseerde Cardioversie 1J/kg gesynchroniseerde Cardioversie 2J/kg Casus: zuigeling 6 maanden Casus Cirkel tachycardie / AVRT • Geleiding via accessoir pad, naast AV-knoop • Accessoir pad komt vaker voor bij congenitale hart afwijkingen: • Ebstein • Heterotaxy • ccTGA Curr Treat Options Cardiovasc Med 2012;14:443-454 Diagnose tachycardie postoperatief Door hoge hartfrequenties van tachycardie P-toppen lastig te onderscheiden • Naast 12 kanaals ECG ook atriale afleiding • Atriale afleiding via tijdelijke epicardiale atriale lead of via slokdarmelektrode • Evt Adenosine iv als diagnosticum • Respons op overpacing Wat is dit? Ectopische atriale tachycardie Beeindiging van tachycardie: - Automaticiteit kan niet worden beeindigd met overpacing of cardioversie - Vaak wel gevoelig voor adrenerge prikkels, inotropie dus zoveel mogelijk afbouwen - IV beta-blokkade of amiodarone Curr Treat Options Cardiovasc Med 2012;14:443-454 Intra-atriale re-entry tachycardie / flutter Typische atriale flutter: Counterclockwise macroreentry circuit in RA Postoperatieve flutter Litteken re-entry tachycardie Atriale flutter 5 mnd, correctie VSD/PA, postop ECG ECG 12 uur later ECG met tachycardie Adenosine 0.2 mg/kg Junctionele ectopische tachycardie Veroorzaakt door automaticiteit • Daarom niet te overpacen en niet gevoelig voor cardioversie. • Met name na openhartchirurgie in de eerste levens maand Kenmerken • Opstarten na opwarmen op de IC • Langzaam oplopende snelle hartslag • AV dissociatie • Hersteld altijd Curr Treat Options Cardiovasc Med 2012;14:443-454 JET: Diagnose op ECG • QRS zelfde morfologie als tijdens SR • AV- dissociatie: P-toppen lagere frequentie dan QRS • Soms wel 1:1 door retrograde (VA) geleiding) • Frequentie vaak 180-240/min • Tachycardie warmt op en koelt af • Cardioversie of over pacing geen effect JET Ventriculaire tachycardie Oorzaken • Incisies/littekens kunnen re-entry circuit veroorzaken -> monomorfe VT • Elektroliet afwijkingen -> polymorfe VT • Adrenerge prikkels • Ischaemie bv post-operatief na ALCAPA repair Behandeling - Amiodarone - Lidocaine 1 mg/kg - Correctie elektrolyten - Bij torsades des pointes: magnesium suppletie 15-30 mg/kg Curr Treat Options Cardiovasc Med 2012;14:443-454 post-operatief tetralogie van Fallot VF / VT polsloos Spoedeisende geneeskunde bij kinderen Ventrikel Tachycardie Cardioversie 0.5 J/kg Check ECG Infuus en/of intubatie Cardioversie 1 J/kg CPR Check ECG Cardioversie 2 J/Kg CPR Check ECG Amiodarone 5mg/kg iv/io Cardioversie 2 J/Kg CPR Check ECG Asynchrone Cardioversie 2 J/Kg Wat is dit? VF / VT polsloos Spoedeisende geneeskunde bij kinderen Ventrikel Fibrilleren Defibrilleren 4J/kg + 2 minuten CPR Infuus en/of intubatie Check ECG Adrenaline 10μg/kg iv/io Defibrilleren 4J/kg 2 minuten CPR Check ECG Adrenaline 10μg/kg iv/io Defibrilleren 4 J/Kg 2 minuten CPR Check ECG Amiodarone 5mg/kg iv/io Defibrilleren 4 J/Kg 2 minuten CPR Check ECG Overweeg behandelbare VF: hypothermie, elektrolytenstoornis, intoxicatie Adrenaline 10μg/kg iv/io Defibrilleren 4J/kg Enz… high dose adrenaline 100 mcg/kg alleen bij primair cardiaal arrest Take home message Indien haemodynamische situatie het toelaat eerst diagnose stellen Registratie voor, tijdens en na behandeling is essentieel Ritme- en geleidingsstoornissen post-operatief meestal passagere Casus: meisje16 jaar met Fontan circulatie. Casus: jongen 14 jaar brommer ongeluk Supraventriculaire tachycardie • AV re-entry tachycardie • Ectope atriale tachycardie • automaticiteit • Intra-atriale re-entry tachycardie / flutter • Zelden: atrium fibrilleren Doel van behandeling: • Doorbreken van tachycardie • Voorkomen van nieuwe tachycardie Curr Treat Options Cardiovasc Med 2012;14:443-454 Behandeling AVRT Post-operatief kan AVRT levensbedreigend zijn: • Hoge frequenties 250-280/min • 1:1 geleiding boezen en kamer Beeindigen van tachycardie met: - Rapid atrial pacing - Vagale manoeuvres: ijs - Adenosine 0.1 tot 0.5 mg/kg - Cardioversie 0.25-1 J/kg Adenosine toediening AVRT / cirkel tachycardie Voorkomen van nieuwe tachycardie: - Amiodarone IV - Zou geen negatief inotroop effect hebben - Calcium kanaal blokkers (verapamil) worden daarom niet aanbevolen Dosering • Oplaaddosis, doorladen tot SR is bereikt! • Bolus van 1mg/kg in 10 minuten tot max. 5-10 mg/kg oplaad, onderhouddosis 10-20 mg/kg/dag • Cave bradycardie en hypotensie, polymorfe VT Curr Treat Options Cardiovasc Med 2012;14:443-454 WPW Diagnose flutter Kenmerken • acute hemodynamische veranderingen: verandering van ‘stretch’ in atrium • preexistent ‘ziek’ atrium: tricuspidalisinsuff (M.Ebstein) Diagnose • typische flutter: 300-350 /min, AV-geleiding (1:1, 2:1) • moeilijk bij breed QRS postop, ECG tijdens SR • p-golven moeilijk te zien: atriaal electrogram • adenosine iv: diagnosticum Fluttergolven zichtbaar Behandeling van flutter Beeindigen van tachycardie, doorbreken van cirkel: - Met overpacing: atriale overpacing 120% boven flutterfrequentie (bv 360/min, duur enkele seconden) - Met cardioversie: 0.5-1 J/kg Streven naar rate-control: - Met amiodarone Preventie van nieuwe tachycardie - amiodarone Curr Treat Options Cardiovasc Med 2012;14:443-454 Post operatief na Fontan completering Post operatieve geleidingsstoornissen • Sinusknoopdysfunctie • 2e of 3e graads atrioventriculair blok • RBTB • LBTB
© Copyright 2024 ExpyDoc
