Handboek hoofd - en halstumoren

Hoofd –
hals
tumoren
Richtlijnen voor
gestandaardiseerde
behandeling en
follow-up
Deelnemende centra:
Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA), AZ Monica, Ziekenhuis Netwerk Antwerpen (ZNA), AZ
Sint Maarten Duffel, GZA Ziekenhuizen, AZ Klina Brasschaat, AZ Nikolaas, H.-Hartziekenhuis
Roeselare-Menen vzw, Sint-Jozef Kliniek Bornem & Willebroek, Jessa Ziekenhuis Hasselt.
Auteurs:
Dr. C. Van Laer, Prof. Dr. O. Vanderveken, Dr. L. Carp, Dr. J. Peeters, Dr. M. Dom, Prof. Dr. D. Van
den Weyngaert, Prof. Dr. J.B. Vermorken, Prof. Dr. P. Specenier, Dr. S. Marien, Dr. J. Claes, Prof. P.
Van de Heyning, Dr. D. Van Gestel, Prof. Dr. B. Schmelzer, Dr. O. Lenssen, Dr. D. Schrijvers, Dr. H.
Verstraete, Dr. F. Declau, Dr. A. Declercq, Dr. L. Verstraeten, Dr. R. Vertriest, Dr. K. Hendrickx, Dr. D.
Verhoeven, Dr. P. Meijnders, Dr. J. Verfaillie, Dr. K. Deben, Dr. J. Van Dinther, Dr. J. Wagemans, Dr.
V. Vandeputte, Dr. S. Verbeke, Dr. S. De Schepper, Dr. D. della Faille, Dr. M. Rasschaers, Dr. L. Van
den Hauwe, Dr. H. Valcke, Dr. N. Van Ardenne
De bedoeling van dit protocol is om een wetenschappelijk gefundeerde richtlijn te zijn voor de
behandeling van hoofd- en halstumoren.
De deelnemende centra zullen deze richtlijnen binnen hun centrum toepassen. Na multidisciplinair
overleg kan steeds van deze richtlijnen worden afgeweken in bijzondere omstandigheden.
Correspondentieadres:
Dr. C. Van Laer
Universitair Ziekenhuis Antwerpen
Wilrijkstraat 10
2550 Edegem
e-mail: [email protected]
2004-2012 niets uit deze uitgave mag op enigerlei wijze verspreid of veranderd worden zonder
uitdrukkelijke toestemming van de leden van de werkgroep.
Hoewel er uiterste zorgvuldigheid is betracht bij de totstandkoming van dit protocol, is het mogelijk
dat onjuistheden in de tekst zijn geslopen. De werkgroep sluit iedere aansprakelijkheid uit voor de
opmaak en de inhoud van deze richtlijn alsmede voor de gevolgen die de toepassing van deze
richtlijn in de patiëntenzorg mocht hebben. De werkgroep stelt zich wel open voor attendering op
(vermeende) fouten in de opmaak of inhoud van deze richtlijn: gelieve hiervoor contact op te
nemen met de coördinator.
INHOUDSOPGAVE
1
Hoofd-hals tumoren ....................................................................................................... 7
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
Inleiding .................................................................................................................................... 7
Etiologische factoren ................................................................................................................ 7
Klachten .................................................................................................................................... 7
Histologie .................................................................................................................................. 8
Diagnostiek ............................................................................................................................... 8
Halsniveau’s ............................................................................................................................ 10
TNM-classificatie(UICC-2009) ................................................................................................. 12
2
Multidisciplinaire behandeling ...................................................................................... 14
2.1
Primaire tumor ....................................................................................................................... 14
2.1.1
2.1.2
2.1.3
Halskliermetastasen ............................................................................................................... 14
Locoregionaal recidief............................................................................................................. 14
Metastasen op afstand ........................................................................................................... 15
2.2
2.3
Frequentie controles (indicatie / afhankelijk van initiële stadium) ........................................ 15
Indicaties voor postoperatieve radiochemotherapie ............................................................. 15
3
Tumoren van de larynx ................................................................................................. 16
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
Begrenzing van de larynx ........................................................................................................ 16
Anamnese ............................................................................................................................... 16
Diagnostiek ............................................................................................................................. 17
Histologie ................................................................................................................................ 17
TNM-classificatie (UICC 2009) ................................................................................................ 17
Behandeling ............................................................................................................................ 19
3.6.1
3.6.2
3.6.3
Negatieve halsklieren (N0)...................................................................................................... 19
Positieve halsklieren (N+)........................................................................................................ 20
Recidief ................................................................................................................................... 20
4
Tumoren van de hypopharynx ...................................................................................... 21
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
Begrenzing van de hypopharynx ............................................................................................ 21
Diagnostiek ............................................................................................................................. 21
Histologie ................................................................................................................................ 21
TNM classificatie (UICC 2009) ................................................................................................. 22
Behandeling ............................................................................................................................ 23
4.5.1
Hypopharynx met of zonder halsklieren ................................................................................. 23
5
Tumoren van de mondholte en de oropharynx .............................................................. 24
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
Begrenzing van de mondholte en de oropharynx .................................................................. 24
Diagnostiek ............................................................................................................................. 24
Histologie ................................................................................................................................ 24
TNM classificatie (UICC 2009) ................................................................................................. 25
Behandeling ............................................................................................................................ 25
5.5.1
5.5.2
5.5.3
5.5.4
5.5.5
5.5.6
5.5.7
5.5.8
5.5.9
Mondholte: lipcarcinoom........................................................................................................ 25
Mondholte: mondbodemcarcinoom ....................................................................................... 26
Mondholte: tongcarcinoom .................................................................................................... 27
Mondholte: wangcarcinoom/ trigonum retromolare ............................................................. 27
Mondholte: palatum durum carcinoom ................................................................................. 28
Oropharynx: tonsilcarcinoom ................................................................................................. 28
Oropharynx: palatum molle carcinoom .................................................................................. 29
Oropharynx: tongbasiscarcinoom........................................................................................... 29
Oropharynx: pharynxachterwandtumoren ............................................................................. 30
6
Tumoren van de nasopharynx ....................................................................................... 31
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
6.6
Begrenzing van de nasopharynx ............................................................................................. 31
Anamnese en diagnostiek....................................................................................................... 31
Histologie ................................................................................................................................ 32
TNM classificatie (UICC 2009) ................................................................................................. 32
Behandeling ............................................................................................................................ 33
Follow-up ................................................................................................................................ 34
7
Tumoren van de neus en sinussen ................................................................................. 35
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
Begrenzing van de neus en de sinussen ................................................................................. 35
Anamnese en diagnostiek....................................................................................................... 35
Histologie ................................................................................................................................ 35
TNM classificatie (UICC 2009) ................................................................................................. 36
Behandeling ............................................................................................................................ 40
8
Speekselkliertumoren ................................................................................................... 42
8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
8.6
Inleiding .................................................................................................................................. 42
Diagnostiek ............................................................................................................................. 42
Histologie ................................................................................................................................ 43
Korte omschrijving van enkele tumoren ................................................................................ 43
TNM classificatie (UICC 2009) ................................................................................................. 45
Behandeling ............................................................................................................................ 46
8.6.1
8.6.2
Benigne tumoren .................................................................................................................... 46
Primaire maligne tumoren ...................................................................................................... 47
9
Schildkliertumoren ....................................................................................................... 48
9.1
9.2
9.3
Diagnostiek ............................................................................................................................. 48
TNM classificatie (UICC 2009) ................................................................................................. 49
Behandeling papillair en folliculair carcinoom ....................................................................... 51
9.3.1
9.3.2
9.3.3
9.3.4
9.3.5
9.3.6
Chirurgie ................................................................................................................................. 51
Iodium-131 therapie ............................................................................................................... 52
Thyroxine substitutie – suppressie therapie ........................................................................... 53
Externe radiotherapie ............................................................................................................. 53
Chemotherapie ....................................................................................................................... 53
Follow-up ................................................................................................................................ 54
9.4
Behandeling medullair schildkliercarcinoom.......................................................................... 55
9.4.1
9.4.2
9.4.3
Heelkunde ............................................................................................................................... 55
Radiotherapie ......................................................................................................................... 55
Chemotherapie ....................................................................................................................... 55
9.5
Behandeling anaplastisch schildkliercarcinoom ..................................................................... 55
9.5.1
9.5.2
9.5.3
Heelkunde ............................................................................................................................... 55
Radiotherapie ......................................................................................................................... 55
Chemotherapie ....................................................................................................................... 55
10
Halskliermetastasen onbekende primaire tumor ........................................................... 56
10.1
10.2
10.3
Histologie ................................................................................................................................ 56
Diagnostiek ............................................................................................................................. 56
BEHANDELING......................................................................................................................... 56
10.3.1
Adenocarcinoom ..................................................................................................................... 56
11
Reconstructies in het hoofd-halsgebied ......................................................................... 57
12
Literatuur ..................................................................................................................... 61
1
Hoofd-hals tumoren
1.1
Inleiding
Maligne tumoren in het hoofd-halsgebied vormen, althans in de westerse landen, een klein
percentage van het totaal aantal maligniteiten. De laatste jaren lijkt er een toename te bestaan,
mogelijk ten gevolge van de veroudering en het toenemende gebruik van alcohol en tabak, die als
belangrijkste etiologische factoren worden beschouwd. Sinds enkele jaren is ook het HPV virus
meer en meer verantwoordelijk voor vooral orofarynxcarcinomen. In België werden in 2008 1.935
nieuwe gevallen van hoofd en hals kanker bij mannen gediagnosticeerd en 580 bij vrouwen. Hoofd
en hals kanker is de vierde meest frequente tumor bij mannen (6.0%) en de negende meest
frequente bij vrouwen (2.1%). De gemiddelde leeftijd bij diagnose is 62 jaar bij mannen en 63 jaar
bij vrouwen.
Tumoren in het hoofd-halsgebied nemen een speciale plaats in binnen de oncologie door hun
locatie in een gebied dat voor iedereen zichtbaar is en dat voor vele vrijwel onmisbare
levensfuncties als eten, drinken, ademhalen, praten etc. bijzonder belangrijk is. De diagnostiek en
behandeling van deze relatief zeldzame tumoren dient bij voorkeur te geschieden in daartoe
gespecialiseerde centra, door een multidisciplinair team, dat moet kunnen beschikken over een
hoofd-halschirurg, radiotherapeut, plastisch chirurg, kaakchirurg, anatoompatholoog, medisch
oncoloog en een tandarts-prothesist en een gespecialiseerd logopedisch team. Technische
omkadering met PET-CT , MRI, laserchirurgie, robotchirurgie zijn noodzakelijk.
1.2







alcohol
tabak
virus infectie
gebit (slechte mondhygiëne), irritatie door prothese
voedingsstoffen
blootstelling aan (beroeps)elementen
uv-straling (lip en huid)
Klachten






zwelling in hals
pijn, uitstralend naar oren
bloedingen
heesheid
slikklachten
trismus
Hoofd-hals tumoren
1.3
Etiologische factoren
7
1.4








1.5
Histologie
Plaveiselcelcarcinoom
Tumoren uitgaande van de speekselklieren
Basocellulair carcinoom
Melanoma
Sarcoma
Metastase van elders
Maligne lymfomen
Overige zeldzame tumoren
Diagnostiek
T-classificatie:
 Volledig hoofd- en hals onderzoek met inbegrip van endoscopie
 Inspectie + palpatie tumorproces
 Nauwkeurige beschrijving van tumor en eventuele metastasen (met afmetingen) en het aspect
van de primaire laesie (exofytisch, ulcererend, submuceus groeiend of infiltrerend
 Onderzoek onder narcose (bepaling infiltratie, uitbreiding en screening tweede primaire tumor).
Aanvullende oesophagoscopie bij mondholte, oro- en hypopharynxtumoren.
Optionele onderzoeken afhankelijk van lokalisatie:
 OPG
 CT-scan/MRI
 CT voor initiële oppuntstelling
- CT: CT is gemakkelijker toegankelijk dan MRI: niet alleen beschikt (bijna) elk ziekenhuis over een toestel, maar de
wachttijden zijn voor CT veel korter. Bovendien duurt het CT-onderzoek minder lang, wat voor patiënten met
slikproblemen of ademhalingsproblemen een pluspunt is. Multislice-CT (16, en nu zelfs 64) laat toe om
reconstructies uit te voeren in verschillende vlakken
- MRI: MRI is zeker nuttig wanneer het CT-onderzoek een aantal vragen niet kan beantwoorden (vb. Is er
kraakbeeninvasie bij larynxtumoren? Wat is tumor en wat is retentie van vocht bij tumoren van de paranasale
sinussen?




Inspectie + palpatie van de hals
Echo hals + cytologie (FNAC)
CT/MRI: zie onder T-classificatie
Slechts open biopsie indien alle vorige onderzoeken geen resultaat opleverden of wanneer er
een sterk vermoeden van lymfoom is
 PET-CT
 Het uitvoeren van een sentinel node biopsie kan overwogen worden in studieprotocol
M-classificatie:
 RX-Thorax of CT thorax bij hoog risico patiënten
 Echo-lever (optioneel ) (wordt meestal meegescand bij CT-thorax)
 PET-CT
Hoofd-hals tumoren
N-classificatie
8
als radiotherapie gepland wordt: Overige:
 Consult tandarts met inbegrip van OPG indien radiotherapie is gepland. Molaren in de
onderkaak zijn „at risk‟. Extractie lijkt aangewezen als posterieure mandibula in het
bestralingsgebied is (regio I en II).
Welke beeldvormingsmodaliteit?
Voordelen van MRI > CT:




onderscheidend vermogen in weke delen pathologie
aantonen van perineurale tumoruitbreiding
uitsluiten van beenmerginvasie
diffusie-gewogen beeldvorming als veelbelovend tool voor het onderscheid tussen
posttherapeutisch
tumorvrij
weefsel
en
tumurresidu
na
orgaansparende
chemoradiotherapie
Orgaanspecifiek:
 Neus- en sinusholten: onderscheid tussen tumor en inflammatie
 Nasofarynx: evaluatie van retrofaryngeale / prevertebrale uitbreiding
 Orofarynx: evaluatie van invasie farynxwand (spieren - fascia)
 Mondholte/tong/mondbodem: minder prothese-artefacten (bvb. amalgam)
 Speekselklieren: betere differentiatie (aantonen cystecomponent,
tumoruitbreiding, …)
perineurale
Voordelen van CT > MRI:
aantonen van botcortex aantasting
Orgaanspecifiek:
 Hypofarynx/larynx: minder bewegingsartefacten
! 10-20% zowel MRI als CT nodig voor therapieplanning:
 CT additioneel aan MRI:
o Neus- en sinusholten: aantonen van cortexaantasting van orbita – schedelbasis (maar
MRI voor aantonen van invasie periorbita - dura )
 MRI additioneel aan CT:
o Larynx: beter aantonen van kraakbeeninvasie en van betrokkenheid voorste
commissuur
Voordeel van echografie > CT – MRI:


Schildklier: betere resolutie en opsporing van microcalcificaties
Lymfonodi: karakterisering
Hoofd-hals tumoren

9
Positron emissie tomografie (PET) met F -Fluorodeoxyglucose (FDG)
Moleculaire beeldvorming met FDG-PET heeft een vaste plaats verworven bij de diagnostiek en
opvolging van hoofd-hals tumoren. In de praktijk wordt dit onderzoek standaard aangevuld met
een lage dosis CT-scan (zonder contrast) die wordt gebruikt voor beeldcorrectie en anatomische
correlatie. Optioneel kunnen er detailopnamen worden gemaakt van de hoofd-hals regio, al dan
niet met inbegrip van een diagnostische CT-scan met contrast (van de halsstreek en eventueel
thorax/abdomen), dit in samenwerking met de diensten Radiologie.
In de praktijk kan een PET/CT onderzoek zinvol zijn in de volgende gevallen:
Opmerking: het succes van een FDG-PET-onderzoek hangt af van de intensiteit van opname van
FDG door het tumoraal proces, de zogenaamde FDG-aviditeit. Plaveiselcelcarcinomen vertonen
doorgaans een hoge FDG-aviditeit (necrotische letsels uitgezonderd), doch tumoren van een
andere histologie vertonen soms een lage(re) FDG-aviditeit. Om deze reden kan een uitgangs
PET/CT-onderzoek bij de initiële stadiëring van belang zijn voor de verdere follow-up omdat
hiermee de FDG-aviditeit bij aanvang kan worden beoordeeld. In geval van een lage FDGaviditeit is verdere follow-up met FDG-PET doorgaans minder zinvol.
1.6
Halsniveau’s
Niveau I: submentale (Ia) (begrensd door voorste buiken van de musculi digastrici, kin en hyoïd) en
submandibulaire (Ib) (begrensd door mandibula, hyoïd en de musculus digastricus) driehoek.
Niveau II: lymfklieren rond het craniale 1/3 van de vena jugularis interna en nervus accesorius
gelegen. Begrensd door schedelbasis, het hyoïd (carotis-bifurcatie), achterrand van de musculus
sternohyoïdeus en van de musculus sternocleidomastoïdeus. IIa: onder de N. accessorius, IIb:
boven de N. Accessorius.
Hoofd-hals tumoren
1. Initiële stadiëring: a. Evaluatie van de locoregionale lymfeklierstatus (NB. de gevoeligheid van FDG-PET
voor de detectie van halskliermetastasen daalt in geval van een klinisch negatieve
hals)
b. Bevestigen of uitsluiten van metastasen op afstand
c. Bevestigen of uitsluiten van een secundaire primaire tumor
2. Therapie-evaluatie:
Evaluatie van de therapierespons na een behandeling in curatieve opzet bij patiënten met
locoregionaal gevorderde ziekte met als voorkeurstijdstip 12 weken na het einde van de
behandeling. Bij een negatief PET/CT onderzoek kan meestal een afwachtende houding
worden aangenomen, terwijl een positief PET/CT onderzoek doorgaans histologische
bevestiging zal vragen.
3. Follow-up:
Bevestigen of uitsluiten van een ziekterecidief, locoregionaal of op afstand. Bij een negatief
PET/CT onderzoek kan meestal een afwachtende houding worden aangenomen, terwijl een
positief PET/CT onderzoek doorgaans histologische bevestiging zal vragen.
4. Halskliermetastasen van onbekende oorsprong: PET/CT kan leiden tot het vinden van een
primaire tumor in 30-50% van de gevallen. Bij voorkeur wordt dit onderzoek uitgevoerd
voorafgaand aan een panendoscopie om een vals-positief PET-resultaat veroorzaakt door
biopsienames te vermijden. Bovendien kan er op die manier bij de panendoscopie extra
aandacht worden besteed aan de PET-positieve zones.
10
Niveau III: dit gebied ligt onder regio II. De overige grenzen zijn: de musculus omohyoïdeus (of
onderrand cricoïd) en de posterieure rand van de musculus sternocleidomastoïdeus.
Niveau IV: laag-jugulaire lymfklieren. Grenzen: musculus omohyoïdeus (of onderrand cricoïd), de
musculus sterno-hyoïdeus, de clavicula en de achterrand van de musculus sternocleidomastoïdeus.
Niveau V: klieren in de achterste halsdriehoek. Grenzen: de achterrand van de musculus
sternocleidomastoïdeus, de musculus trapezius en de clavicula. In deze regio liggen dus de
lymfklieren rond het caudale gedeelte van de nervus accessorius, rond de arteria transversa colli en
de supraclaviculaire lymfklieren. Va: boven niveau cricoïd onderrand. IVb: onder niveau cricoïd
onderrand.
Niveau VI: bevat de lymfklieren tussen hyoïd, jugulum en de mediale begrenzing van de
carotisschede.
Hoofd-hals tumoren
Niveau VII: bovenste mediastinum.
11
1.7
TNM-classificatie(UICC-2009)
T-classificatie afhankelijk van de primaire tumor.
N-classificatie (niet voor schildklier of nasopharynx carcinomen) en M-classificatie
Hoofd-hals tumoren
N: regionale klieren
12
Hoofd-hals tumoren
Stadiumindeling
13
2
Multidisciplinaire behandeling
Het is gezien de complexiteit en relatieve zeldzaamheid van voorkomen van hoofd en hals tumoren
absoluut noodzakelijk dat deze multidisciplinair worden aangepakt. Er moeten minstens de drie
basisdisciplines bij betrokken zijn: NKO of MKA chirurg met specifieke oncologische scholing,
radiotherapeut en medisch oncoloog. Best worden deze bijgestaan door anatoom patholoog,
radioloog en specialist in de nucleaire geneeskunde. Paramedische omkadering door logopedist,
oncologische verpleegkundige, prothesist, kinesitherapeut is noodzakelijk.
Specifieke behandeling zie per tumorlokalisatie.
De primaire, in opzet curatieve behandeling bestaat in principe, afhankelijk van de lokalisatie en
grootte van het tumorproces, uit primaire chirurgie, endoscopische chirurgie door middel van CO2
laser of koude instrumenten, transorale robotchirurgie, radiotherapie of een
combinatiebehandeling van deze modaliteiten of chemotherapie met radiotherapie met als doel
een maximale oncologische behandeling + optimaal functiebehoud. Cetuximab als radiosensitizer
(bioradiatie) is aangewezen voor patiënten die cisplatinum niet verdragen. Andere
behandelingsvormen
zoals
fotodynamische
therapie,
intratumorale
chemotherapie
(elektroporatie) nemen vooralsnog geen vooraanstaande plaats in bij de protocollaire behandeling
van hoofd-halstumoren.
Voor de initiële behandeling van de hals wordt principieel dezelfde behandelingsmodaliteit
gekozen als deze voor de primaire tumor.
Bij functioneel of anatomisch inoperabele tumoren: chemoradiatie
Bij stadium III en IV moet inductie chemotherapie overwogen worden met de bedoeling de kans op
metastasen op afstand te verminderen.



2.1.1
Primaire tumor
Afhankelijk van lokalisatie en T-stadium (per tumorsoort apart vermeld).
Onvolledige of marginale resectie (Ook reëxcisie overwegen)
Perineurale of vaso-invasieve groei
Halskliermetastasen
Absolute indicatie:





Meer dan één positieve klier
Kapseldoorbraak
Klier > 3 cm (N2 en N3)
Extranodale tumorlokalisaties (perineurale invasie, invasie in omgevende structuren,…)
Marginale resectie na halsklierevidement
Vele auteurs verkiezen echter om radiotherapie te starten bij pN+ (dus ook N1).
2.1.2



Locoregionaal recidief
Na primaire chirurgie : indien mogelijk reëxcisie gevolgd door radiotherapie
Na primaire radiotherapie : indien mogelijk chirurgie , herbestraling overwegen.
Na combinatiebehandeling : individualiseren, maar indien mogelijk reëxcisie, radiotherapie
en chemotherapie
Multidisciplinaire behandeling
2.1
14
2.1.3



2.2
Metastasen op afstand
Palliatieve chemotherapie te overwegen
Bij solitaire longmetastasen chirurgie met longperfusie
speekselkliertumoren) of radiotherapie te overwegen.
Radiotherapie bij botmetastasen indien dreigende dwarslaesie
(zeker
bij
maligne
Frequentie controles (indicatie / afhankelijk van initiële stadium)
1e jaar: afhankelijk van de tumor om de 1-2 maanden
2e jaar: om de 2-3 maanden
3e jaar: om de 3-6 maanden
4e jaar: om de 5-6 maanden
5e jaar: om de 6 maanden
vanaf het 6e jaar: jaarlijks
Bij controle:
 anamnese gericht op klachten die het gevolg zijn van recidief en/of metastasen en/of
nieuwe tumorgroei, nevenwerkingen en toxiciteit van de behandeling.
 gewicht, performance-status
 inspectie en palpatie van de behandelde gebieden (cave: 2e primaire tumor)
 inspectie en palpatie van de regionale kliergebieden
 echo-punctie ( FNAC) op indicatie
 bij stadia III en IV en hoog risico patiënten lijkt het aangewezen voor jaarlijks CT thorax en
ook 1x per jaar CT thorax bij maligne speekselkliertumoren)
 na chemoradiotherapie voor stadium III en IV tumoren PET-CT en/of NMR na 3
maanden na het beëindigen van de behandeling
Indicaties voor postoperatieve radiochemotherapie


kapseldoorbraak
krappe snijrand
Multidisciplinaire behandeling
2.3
15
3
Tumoren van de larynx
3.1
Begrenzing van de larynx
De craniale begrenzing is de epiglottisrand en caudaal de onderzijde van het cricoïd. Er worden drie
gebieden onderscheiden:
1. supraglottis: de laryngeale zijde en de linguale zijde en de vrije rand van de epiglottis,
aryepiglottische plooi, arythenoïd, valse stembanden, infrahyoïdale deel van de epiglottis
en sinus Morgagni
2. glottis: stembanden, voorste en achterste commissuur
3. subglottis: 0,5 cm vanaf de vrije rand van stemband tot onderste begrenzing van cricoïd
Anamnese









heesheid > 3 weken
slikklachten > 6 weken
gerefereerde oorpijn
stridor
prikkelhoest
foetor ex ore
zwelling in de hals
vermagering
roken-alcohol
Tumoren van de larynx
3.2
16
3.3
Diagnostiek
Volledig NKO onderzoek en halspalpatie, indirecte laryngoscopie, fiberendoscopische
laryngotracheoscopie (+ narrow band imaging (NBI) en stroboscopie (op indicatie)



3.4
radiologie
CT-scan / MRI cfr. hoofdstuk radiologie
echo-geleide punctie (FNAC)
RX-thorax, CT thorax
echo abdomen( facultatief)
PET-CT op indicatie
directe laryngoscopie
ook panendoscopie andere lokalisaties ( secundaire synchrone tumoren)
preferentieel excisionele (“fonochirurgische”) biopsie d.m.v. endoscopische resectie
(d.m.v. CO2 laser of koude instrumenten)
Histologie
Meer dan 90% van de tumoren is een plaveiselcelcarcinoom. Differentiatie dient te gebeuren met
de relatief vaak voorkomende premaligne afwijkingen (lichte / matige / ernstige dysplasie en
hyperplasie).
Bij tumoren van de larynx komen relatief frequent (15-40 %) tweede primaire tumoren voor.
TNM-classificatie (UICC 2009)
Tumoren van de larynx
3.5
17
18
Tumoren van de larynx
Behandeling
3.6.1
Negatieve halsklieren (N0)
Tumoren van de larynx
3.6
19
Positieve halsklieren (N+)
3.6.3
Recidief
Tumoren van de larynx
3.6.2
20
4
Tumoren van de hypopharynx
4.1
Begrenzing van de hypopharynx
De hypopharynx is dat deel van de pharynx, dat craniaal begrensd is door het hyoïd en caudaal
door het cricoïd.. Er worden drie gebieden onderscheiden:
1. sinus piriformis
2. postcricoïd regio
3. hypopharynxachterwand
4.2
Diagnostiek




4.3
Indirectie laryngoscopie, volledig NKO-onderzoek en halspalpatie
radiologie
CT-scan (MRI op indicatie)
echo-geleide punctie (FNAC)
RX-thorax, CT thorax
echo abdomen( facultatief)
PET-CT op indicatie
directe laryngoscopie
preciesere aflijning van de primaire tumor (soms moeilijk klinisch te evalueren)
ook panendoscopie andere lokalisaties ( secundaire synchrone tumoren)
nemen van diepe biopsies
Histologie
Tumoren van de hypopharynx
Meer dan 90% van de tumoren is een plaveiselcelcarcinoom. Bij tumoren van de hypopharynx
komen relatief frequent (tot 40%) secundaire tumoren voor in andere delen van de mondkeelholte, in de longen en in de oesofagus.
21
TNM classificatie (UICC 2009)
Tumoren van de hypopharynx
4.4
22
Behandeling
4.5.1
Hypopharynx met of zonder halsklieren
Tumoren van de hypopharynx
4.5
23
5
Tumoren van de mondholte en de oropharynx
5.1
Begrenzing van de mondholte en de oropharynx
De mondholte wordt aan de ventrale zijde begrensd door de lippen. De dorsale begrenzing wordt
gevormd door een denkbeeldig vlak door het palatum molle, de voorste pharynxbogen en de
tongbasis ter hoogte van de papillae circumvallatae. Tumoren van de huidgedeelten van boven en
onderlip worden beschouwd als huidtumor.
De oropharynx wordt aan de ventrale zijde begrensd door het denkbeeldige vlak door het palatum
molle, de voorste pharynxbogen en de tongbasis ter hoogte van de papillae circumvallatae. Naar
craniaal door de nasopharynx en naar dorsaal door de pharynx achterwand. Het caudale vlak loopt
door de vallecula
Er worden 4 gebieden onderscheiden in de oropharynx
5.2
Diagnostiek






5.3
achterwand
laterale wand (tonsil, tonsilloge, pharynxbogen)
voorwand (tongbasis, vallecula)
bovenwand (palatum molle en uvula)
Volledig hoofd en hals onderzoek, met inbegrip van endoscopie en MKA onderzoek en
endoscopie
Inspectie + palpatie tumorproces
Consult tandarts
OPG, CT hals/thorax, MRI, echo hals met punctie, routine labo
Meestal onderzoek onder narcose (bepaling uitbreiding en screening tweede primaire
tumor).
HPV bepaling op weefsel
Histologie
Meer dan 90% van de tumoren is een plaveiselcelcarcinoom.
Tumoren van de mondholte en de oropharynx
1.
2.
3.
4.
24
TNM classificatie (UICC 2009)
5.5
Behandeling
5.5.1
Mondholte: lipcarcinoom
N0
lipcarcinoom
T1
< 1 cm: bij voorkeur chirurgie (wigexcisie)
1 - 2 cm: brachytherapie
T2
brachytherapie
chirurgische behandeling
geen electieve behandeling van de hals
T3-4
Chirurgische behandeling.
Indien inoperabel: chemoradiatie.
Electieve behandeling van de hals.
Postoperatieve radio(chemo)therapie
Tumoren van de mondholte en de oropharynx
5.4
25
N+
lipcarcinoom
De therapiekeuze is gekoppeld aan de behandelingskeuze van de primaire tumor.
Heelkundige resectie primaire tumor en halsklieren (niveau I–II-III-(IV)), eventueel
gecombineerd met een parotidectomie.
Postoperatieve radiotherapie
Indien radiotherapie van de primaire tumor: locoregionale radiotherapie van de hals
Bij klieren > 3 cm uni- of bilateraal selectief halsklierevidement achteraf (volgens
lokalisatie) . Indien negatieve PET-CT na 3 maanden is afwachtende houding echter
gerechtvaardigd.
5.5.2
Mondholte: mondbodemcarcinoom
N0(2)
mondbodemcarcinoom
T1
Transorale excisie evt met behulp van de robot. Reconstructie dmv een huident.
Radiotherapie of brachytherapie als curatief alternatief, mits de tumor op voldoende
afstand van de mandibula ligt
Excisie van het tumorproces eventueel met robot, afhankelijk van de uitbreiding in
combinatie met marginale of segmentaire mandibularesectie. Optioneel ipsilaterale
selectieve halsklierdissectie (niveaus I t/m III) in continuïteit met het primaire
tumorproces (Commandoprocedure) * of pull-trough procedure.
Bij mediane/paramediane lokalisatie optioneel bilaterale selectieve nekdissectie
(supra-omohyoïdale dissectie, d.w.z. uitruimen niveaus I t/m III). Evt. aanvullende
radiotherapie op indicatie
T3-4
Lateraal gelokaliseerde tumor: Commandoprocedure *
Mediaan/paramediaan gelokaliseerde tumor: commandoprocedure¨* + selectieve
contralaterale halsklierdissectie.
Bij functioneel inoperabele tumoren: (chemo)radiatie.
(3) Bij N0: indien tumordikte ≥ 0.4 cm en primaire chirurgische therapie: nekdissectie
te doen (occulte metastasen > 15%)
N+
mondbodemcarcinoom
En bloc resectie van primaire tumor en halsklieren ( commando)* niveaus I t/m IV.
Postoperatieve radio(chemo)therapie
Bij radiotherapie van primaire tumor ook bestraling halsklieren.
Tumoren van de mondholte en de oropharynx
T2
26
5.5.3
Mondholte: tongcarcinoom
N0(2)
tongcarcinoom
T1
Transorale excisie (evt met CO2 laser) met een marge van minimaal 1 cm normaal
weefsel
evt. brachytherapie als alternatief
T2
Transorale excisie ( evt. met robot) met een marge van minimaal 1 cm normaal
weefsel
Evt halsklierevidement op indicatie + aanvullende radiotherapie op indicatie
T3-4
Chirurgische behandeling indien operabel (d.w.z. en bloc resectie*, anders
chemotherapie en radiotherapie)
Postoperatieve radio(chemo)therapie op indicatie.
(2) Bij N0: indien tumordikte ≥ 0.4 cm en primaire chirurgische therapie: nekdissectie
te doen (occulte metastasen > 15%)
N+
tongcarcinoom
En bloc resectie* van primaire tumor en halsklieren niveaus I t/m IV.
Postoperatieve radio(chemo)therapie
Nota: Bij bovengenoemde chirurgische resectie is vaak reconstructie dmv myocutane lap (pect.
maior, latissimus dorsi,..) of vrije, micro-vasculaire lap (radialis voorarm, DCIA, fibula, rectus
abdominis, …) noodzakelijk om mucosa en/of beenderige defecten te herstellen. ( zie addendum
reconstructies in hoofd-halsgebied)
5.5.4
Mondholte: wangcarcinoom/ trigonum retromolare
N0
Wangcarcinoom
T1-2
Lokale resectie ( evt door CO2 laser) of radiotherapie of brachytherapie
T3-4
Chirurgie met zonodig marginale of segmentaire resectie mandibula/ maxillectomie
Selectief halsklierevidement (I-III)
Postoperatieve radio(chemo)therapie
Chemoradiatie indien inoperabel
N+
wangcarcinoom/ trigonum retromolare
Resectie primaire tumor en halsklieren (niveau I t/m IV)
Postoperatieve radio(chemo)therapie
Chemoradiatie indien inoperabel
Tumoren van de mondholte en de oropharynx
* “En bloc resectie”: bedoeld wordt gecombineerde continue excisie van primaire tumor en
halsklieren ipsilateraal (soms wordt ook een deel van de mandibula gereseceerd).
27
5.5.5
Mondholte: palatum durum carcinoom
N0
palatum durum carcinoom
T1-2
externe radiotherapie
heelkunde
T3-4
Bovenkaaksresectie (partiële of totale) met afsluitende tandheelkundige klos in
dezelfde zitting, indien operabel. Indien niet, chemoradiatie.
Postoperatieve radio(chemo)therapie
Halsklierbehandeling op indicatie
N+
palatum durum carcinoom
Resectie primaire tumor en halsklieren (niveau I t/m III - IV)
Postoperatieve radio(chemo)therapie
Chemoradiatie indien inoperabel
Oropharynx: tonsilcarcinoom
N0
tonsilcarcinoom
T1-2
Locoregionale radiotherapie. Transorale robotchirurgie (TORS) eventueel gevolgd
door radiotherapie.
T3-4
1/ Locoregionale chirurgie (en bloc resectie) (zie mondbodem):



Waarbij de behandeling van de hals kan variëren van een selectief halsklierevidement bijvoorbeeld niveaus I t/m IV (anterolateraal) tot
(gemodificeerd) radicaal halsklierevidement;
Reconstructie: zie mondbodem
Postoperatieve radio(chemo)therapie
2/ chemotherapie of chemoradiatie
N+
tonsilcarcinoom
T1-4
Zoals in geval van N0
Indien chirurgische behandeling gekozen wordt halsevidement (variërend van een
selectief halsklierevidement tot een radicale nekdissectie.
Indien radio(chemo)therapie wordt de hals mee bestraald. Bij negatieve PET-CT of
negatieve NMR diffusie gewogen na 3 maanden is afwachtende houding
gerechtvaardigd. Bij positieve PET-CT of positieve NMR diffusie gewogen dient
overgegaan te worden tot halsevidement.
Tumoren van de mondholte en de oropharynx
5.5.6
28
5.5.7
Oropharynx: palatum molle carcinoom
N0
palatum molle carcinoom
T1
Locoregionale radiotherapie in combinatie met brachytherapie (als boost)
Bij Tis/T1CO2 laser chirurgie
T2
Locoregionale radiotherapie
T3-4
Locoregionale chirurgie (commandoprocedure) (zie mondbodem), waarbij de
behandeling van de hals kan variëren van een selectief halsklierevidement
bijvoorbeeld niveaus I t/m IV (anterolateraal) t/m (gemodificeerde) radicaal
halsklierevidement
Vaak reconstructie door vrije lap
Postoperatieve radio(chemo)therapie
Indien (functioneel) inoperabel: radiotherapie en chemotherapie
N+
palatum molle carcinoom
T1-4
Zoals in geval van N0
Indien radio(chemo)therapie wordt de hals mee bestraald. Bij negatieve PET-CT of
negatieve NMR diffusie gewogen na 3 maanden is afwachtende houding
gerechtvaardigd. Bij positieve PET-CT of positieve NMR diffusie gewogen dient
overgegaan te worden tot halsevidement.
5.5.8
Oropharynx: tongbasiscarcinoom
N0
tongbasiscarcinoom
T1-2
Locoregionale radiotherapie, klassieke chirurgie of transorale robot chirurgie (TORS).
T3-4
1/ Locoregionale chirurgie (en bloc resectie) (zie mondbodem):



Waarbij de behandeling van de hals kan variëren van een selectief halsklierevidement bijvoorbeeld niveaus I t/m IV (anterolateraal) tot
(gemodificeerd) radicaal halsklierevidement;
Reconstructie: zie mondbodem
Postoperatieve radio(chemo)therapie
2/ chemotherapie of chemoradiatie
3/ indien functioneel inoperabel: steeds chemotherapie of chemoradiatie
N+
tongbasiscarcinoom
T1-4
Zoals in geval van N0
Indien chirurgische behandeling gekozen wordt halsevidement (variërend van een
selectief halsklierevidement tot een radicale nekdissectie.
Indien radio(chemo)therapie wordt de hals mee bestraald. Bij negatieve PET-CT of
Tumoren van de mondholte en de oropharynx
Indien chirurgische behandeling gekozen wordt halsevidement (variërend van een
selectief halsklierevidement tot een radicale nekdissectie.
29
negatieve NMR diffusie gewogen na 3 maanden is afwachtende houding
gerechtvaardigd. Bij positieve PET-CT of positieve NMR diffusie gewogen dient
overgegaan te worden tot halsevidement.
5.5.9
Oropharynx: pharynxachterwandtumoren
N0
pharynxachterwandtumoren
T1-2
Radiotherapie
Bij Tis/T1: CO2 laser chirurgie, transorale robotchirurgie (TORS), heelkunde klassiek, ..
T3-4
Meestal functioneel inoperabel: chemotherapie en radiotherapie
N+
pharynxachterwandtumoren
T1-4
Zoals in geval van N0
Indien chirurgische behandeling gekozen wordt halsevidement (variërend van een
selectief halsklierevidement tot een radicale nekdissectie.
Tumoren van de mondholte en de oropharynx
Indien radio(chemo)therapie wordt de hals mee bestraald. Bij negatieve PET-CT of
negatieve NMR diffusie gewogen na 3 maanden is afwachtende houding
gerechtvaardigd. Bij positieve PET-CT of positieve NMR diffusie gewogen dient
overgegaan te worden tot halsevidement.
30
6
Tumoren van de nasopharynx
6.1
Begrenzing van de nasopharynx
De nasopharynx wordt gevormd door dat gedeelte van de pharynx dat zich uitbreidt van het niveau
van het palatum molle tot de schedelbasis en dat aan de voorzijde begrensd wordt door de
choanae, aan de onderzijde door het palatum molle, aan de zijkant door de laterale pharynxwand
en aan de achterzijde door de achterste pharynxwand.
Er worden 3 gebieden onderscheiden in de nasopharynx
1. dak en achterwand
2. laterale wand (fossa van Rosenmüller)
3. onderwand (dorsale zijde van palatum molle)
6.2
Anamnese en diagnostiek
Anamnese






Neusverstopping
Afscheiding uit de neus
Epistaxis
Unilaterale slechthorendheid (otitis serosa)
Pijn
Zwelling (vaak zijn zwellingen aan de hals door metastasen eerder waarneembaar dan
zwellingen door de primaire tumor)
Craniale zenuwuitval (met name niveaus V en VI)
Foetor ex ore
Spraakverandering
Trismus
Ras (Chinees, Noord-Afrikaans)
Geboorteplaats en/of streek waar jeugd is doorgebracht (waar EBV virus endemisch is)
Diagnostiek










Nauwkeurige beschrijving van tumor en eventuele metastasen.
Tumoruitbreiding aangeven op schema
Endoscopisch onderzoek door middel van nasopharynx-optieken
Otoscopie
Beoordeling functie hersenzenuwen
Epstein-Barr virusserologie , ook plasma DNA (als marker te volgen )
biopsie onder algehele narcose
CT/MRI-scan
echo hals + punctie (FNAC)
Rx-thorax
Tumoren van de nasopharynx






31
6.3
Histologie
ongedifferentieerd carcinoom van het nasopharyngeale type (WHO 3)


6.4
plaveiselcelcarcinoom (WHO 1 en 2)
maligne lymfomen
TNM classificatie (UICC 2009)
Tumoren van de nasopharynx
Vaststelling op grond van klinisch, röntgenologisch en endoscopisch onderzoek.
32
Behandeling
N0
nasopharynxcarcinoom
T1-2
Locoregionale radiotherapie inclusief hals (niveaus I t/m V beiderzijds)
T3-4
(Inductiechemotherapie) + radio(chemo)therapie
N+
nasopharynxcarcinoom
T1-4
(Inductiechemotherapie) + radio(chemo)therapie
Bij onvoldoende regressie van de kliermetastase(n) 6 - 8 weken na radiotherapie en
complete remissie van primaire tumor, indien mogelijk halsklierevidement.
Bij negatieve PET-CT na 3 maanden is afwachtende houding echter gerechtvaardigd
Recidief nasopharynxcarcinoom
Er is geen standaard behandeling. Evt. chemotherapie, halsklierevidement.
Reïrradiatie te overwegen!
Tumoren van de nasopharynx
6.5
33
6.6
Follow-up
Quantitatieve PCR bepaling EBV titer DNA in serum voor therapie en zes weken na de therapie
eerst te bepalen !! (als na therapie nog meer dan 500 kopies is prognose lager dan 40% als lager is
prognose 90% in termen van 5jaars overleving)
Advies tijdens follow-up: optioneel bij elke controle en zeker bij vermoeden recidief en/of baseline
hoge waarden
Tumoren van de nasopharynx
Plasma DNA – clearance !
34
7
Tumoren van de neus en sinussen
7.1
Begrenzing van de neus en de sinussen
Onder "neus en sinussen" wordt de bekleding van het inwendige van de neus en de sinussen
verstaan. Aan de achterzijde gaat het slijmvlies ter hoogte van de choanae over in dat van de
nasopharynx.
7.2
Anamnese en diagnostiek
Anamnese







Neusverstopping
Rhinorrhea
Unilaterale slechthorendheid (otitis serosa)
Pijn
Foetor
Spraakverandering
Contact met hardhout, leer en zware metalen
Diagnostiek
7.3
Nauwkeurige beschrijving van tumor en eventuele metastasen.
Tumoruitbreiding aangeven op schema, eventueel kleurenfoto
Endoscopisch onderzoek door middel van optieken
Beoordeling orbita en functie hersenzenuwen
Beoordeling palatum
biopsie: tangbiopt van endonasaal letsel zonder anesthesie meestal mogelijk
CT-scan
MRI-scan
Rx-thorax
Histologie





Adenocarcinoom in België meest voorkomend (meubelindustrie)
plaveiselcelcarcinoom
adenoïd cystic carcinoom
melanoom
maligne lymfomen
Tumoren van de neus en sinussen









35
7.4
TNM classificatie (UICC 2009)
Tumoren van de neus en sinussen
Neusholte en sinus ethmoidalis
36
37
Tumoren van de neus en sinussen
Tumoren van de neus en sinussen
Sinus maxillaris
38
39
Tumoren van de neus en sinussen
7.5
N0
Behandeling
neusbijholtetumoren
Combinatie radiotherapie en chirurgie: volgorde individueel te overleggen (meestal
eerst chirurgie)
Verschillende type operaties al naar gelang de uitbereiding:
1. Tumoren uitgaande van de sinus maxillaris: maxillectomie. Deze wordt
gevolgd door een klos of prothese.
2. Tumoren met uitbreiding in de ethmoïden:Indien mogelijk is endoscopische
mediale maxilectomie aangewezen. Anders benadering via laterale
rhinotomie, Denker procedure of facial degloving de tumor verwijderd, tenzij
duidelijk aantasting van de schedelbasis met intracraniële uitbreiding bestaat.
3. Cranio-faciale resectie met medeneming van de orbita is soms geïndiceerd bij
uitbreiding in schedelbasis of orbita.
Bij adenocarcinomen wanneer de operatie niet curatief is of bij recidief wordt de
operatieholte middels 5-FU oplossing en tetracyclinegazen, volgens Sato,
nabehandeld:
-
Postoperatief gedurende 4 weken: 2 maal per week necrotomie + applicatie
van 5-FU oplossing en tetracyclinegazen.
Na 2-3 maanden: inspectie operatieholte onder narcose.
N0
vestibulum nasi tumoren
T1
Brachytherapie of externe radiotherapie of heelkunde
T2-4
Externe radiotherapie
Geen electieve behandeling van de hals. Wel nauwgezette stagering en follow-up.
Chirurgie voor recidieven
N+
neusbijholtetumoren
Halsklierevidement niveaus I t/m IV aan aangedane zijde.
Bij inoperabele halsklieren: chemoradiatie.
Postoperatieve radiotherapie van de hals: zie 1.4.1. Ook premaxilaire en
retrostyloidale LN bestralen ?
N+
vestibulum nasi tumoren
Halsklierevidement niveaus I t/m IV plus op indicatie parotidectomie.
Tumoren van de neus en sinussen
-
40
Lokaal recidief neusbijholtetumoren
Bij adenocarcinoom: herhalen debulking met 5-FU of Radiotherapie
Radiotherapie na chirurgie.
Chirurgie na radiotherapie.
Chirurgie (meestal palliatieve debulking) na radiotherapie. Eventueel cytostatische
therapie lokaal (5FU) of systemisch bij voorkeur in onderzoeksverband.
Cranio-faciale resectie.
Lokaal recidief vestibulum nasi tumoren
Tumoren van de neus en sinussen
Chirurgie na radiotherapie, indien mogelijk. Eventueel met partiële maxillectomie
41
8
Speekselkliertumoren
8.1
Inleiding
Speekselklier tumoren komen voor in de glandula parotis, submandibularis, sublingualis en de
kleine mucosale speekselklieren in mondholte en pharynx. Speekselklierweefsel is het weefsel met
het grootste aantal histologische tumordiagnosen. Derhalve wordt in deze richtlijn niet specifiek op
iedere diagnose ingegaan.
8.2
Diagnostiek
Klinisch verloop
Benigne tumoren hebben vrijwel altijd een langzaam progressief verloop van een zwelling zonder
bijkomend klachten. Zelden is sprake van een snelle progressie (Whartin). Bij een ligging in de
diepe kwab is de tumor vaak minder mobiel en/of is een parapharyngeale zwelling zichtbaar.
Maligne tumoren kunnen eveneens langzaam progressief zijn en klinisch niet te onderscheiden van
een benigne proces. Snelle groei (NHL), fixatie van de tumor, pijn, parese/paralyse van de nervus
facialis, ulceratie en/of verdachte klieren in de hals zijn suggestief voor een maligniteit.
Cytologisch onderzoek
Het cytologisch onderzoek dient ter uitsluiting van laesies die niet chirurgisch behandeld hoeven te
worden zoals een reactieve klier, infectie, lymfoom of metastase. Tevens is het onderscheid
benigne – maligne speekselklier tumor van groot belang. De accuraatheid van cytologisch
onderzoek voor dit onderscheid ligt rond de 80-90%. Bij een kleine of cysteuze laesie kan
echogeleid (FNAC) een meer betrouwbare aspiratie worden verricht. In een groot aantal gevallen
kan cytologisch het precieze tumor type worden herkend.
Beeldvorming
De indicaties voor MRI en CT zijn:
Maligne tumor: onderzoek naar lymfklier metastasen
Cytologisch bevestigde maligne tumor
Vermoeden van diepe lob tumor (minder mobiel, parapharyngeale zwelling)
Recidief of residu na eerdere excisie
Histologisch onderzoek
Wanneer er cytologisch sprake is van een maligne tumor (en geen metastase) is een chirurgische
resectie vrijwel altijd nodig. Bij een lymfoom om de exacte classificatie mogelijk te maken, bij
andere primaire tumoren als onderdeel van de behandeling. Omdat er bij benigne tumoren
meestal onvoldoende zekerheid bestaat omtrent de diagnose, deze tumoren langzaam progressief
zijn en bovendien kunnen ontaarden is ook hier een chirurgische resectie meestal aangewezen. Een
true-cut biopt levert frequent te weinig materiaal om een lymfoom te classificeren en heeft risico
op entmetastasen bij een carcinoom en pleiomorf adenoma. Een open biopt heeft een groter risico
op het kwetsen van de N.facialis en tumor spilling en is derhalve gecontraïndiceerd (uitzondering:
ulcererende tumoren). Zowel voor het verkrijgen van histologisch materiaal als voor therapie is een
(partiële) oppervlakkige of totale parotidectomie geïndiceerd. Belangrijke bij voorkeur niet
gefixeerde biopsie.
Speekselkliertumoren




42
8.3
Histologie
Een algemene regel is dat hoe kleiner de speekselklier waar de tumor van uitgaat, hoe groter de
kans op maligniteit. Parotistumoren zijn in 80% benigne, glandula submandibularis tumoren in 50%
terwijl 80% van de overige speekselkliertumoren maligne zijn.
1. Adenomas
a. Pleiomorf adenoma (gemengd gezwel)
b. Myoepithelioom
c. Basaalcel adenoom
d. Whartin (adenolymfoom)
e. Oncocytoom
f. Zeldzaam: Canaliculair adenoom, Sebaceous adenoom, Ductaal papilloom, Inverted
ductaal papilloom, Intraductaal papilloom, Sialadenoma papilliferum,
Cystadenoma, Papillair cystadenoma, Mucinous cystadenoma
2. Carcinomas
a. Acinic cel carcinoom
b. Mucoepidermoid carcinoom
c. Adenoid cystic carcinoom
d. Polymorf low-grade adenocarcinoom (Terminale duct adenocarcinoom)
e. Carcinoom-ex-pleiomorf adenoom
f. Epitheliaal-myoepitheliaal carcinoom
g. Basaalcel adenocarcinoom
h. Zeldzaam: Sebaceous carcinoom, Papillair cystadenocarcinoom, Mucineus
adenocarcinoom, Oncocytisch adenocarcinoom, Salivary duct adenocarcinoom,
Adenocarcinoom, Maligne myoepithelioom, Plaveiselcel carcinoom, Kleincellig
carcinoom, Ongedifferentieerd carcinoom
i. Overige carcinomen
3. Lymfomen
4. Niet-epitheliale tumoren: sarcomen, fibromen e.d.
5. Metastasen
6. Niet-neoplastische zwellingen
a. Cystische lymphoide hyperplasie (AIDS), cysten, necrotiserende sialometaplasie,
onocytosis, sialoadenosis, chronische scleroserende sialoadenitis
8.4
Korte omschrijving van enkele tumoren
Pleiomorf adenoom:
Meest voorkomende benigne tumor van de parotis (70-80%), meestal in de oppervlakkige kwab.
(parotis : submandibularis : sublingualis = 100 : 10 : 1). Heeft een langzaam progressief verloop en
kan (10%) maligne ontaarden. Komt op alle leeftijden voor, met een piek tussen de 40-60 jaar.
Multipele lokalisaties komen vrijwel uitsluitend bij een recidief voor. Na adequate chirurgische
resectie treden locale recidieven treden bij 1-4% op, vaak pas na 10 tot 20 jaar.Vrij groot gevaar
voor entmetastasen bij tumor spilling.
Metastasen zijn beschreven, doch zeer zeldzaam. Maligne ontaarding (carcinoom ex pleiomorf
adenoom) komt vaker voor als de tumor langer bestaat (10% bij > 15 jaar).
Speekselkliertumoren
Classificatie:
43
Warthin tumor:
Tweede meest voorkomende benigne tumor van de parotis (5-10%). Zeldzaam in de andere
lokalisaties. Komt vooral bij mannen voor. Heeft een langzaam progressief verloop doch kan, door
infectie, plots in grootte toenemen. In 10-15% zijn multipele lokalisaties aanwezig (in ipsi/contra
laterale parotis). Maligne ontaarding komt vrijwel niet voor. Locale recidieven zijn zeldzaam na
adequate excisie.
Mucoepidermoïd carcinoom:
Meest voorkomende maligne tumor. Er zijn meerdere graderingssystemen om binnen deze
tumoren hooggradige en laaggradige tumoren te onderscheiden. Gradering van Mucoepidermoïd
carcinomen zegt alleen iets over de tumoren uitgaande van de parotis. Mucoepidermoid
carcinomen van de kleine speekselklieren moeten altijd als hooggradig beschouwd worden.
Overheersen van mucineuze cellen of >10% cysten wijzen in de parotis op lage tumor graad (lage
graad: 6-12% recidief en geen metastasen versus hoge graad: recidief 50%, metastasen 70-80%).
De stagering en radicaliteit van de operatie is ook bepalend voor lokale recidivering en prognose.
Acinic cel carcinoom:
Komt vooral voor in de parotis, soms bilateraal. Deze tumoren kunnen metastaseren (16-19%)
soms pas na vele jaren. Maar er is vooral een kans op lokaal recidief. Dit laatste soms met een
interval van 30 jaar. Er worden meerdere celtypen en groeipatronen onderscheiden die geen
prognostisch belang hebben. Het stadium is van prognostisch belang.
Adenoïd cystic carcinoom:
Er zijn drie typen van groeiwijzen (glandulair, tubulair en solide) met neiging tot infiltratieve,
perineurale groei en een slechte begrenzing. Met name de adenoïd cystic carcinomen met een
solide groeiwijze hebben een ongunstiger klinisch beloop. Het beloop is meestal langzaam
progressief en hoewel locoregionale controle vaak mogelijk is, metastaseren 30-50% van deze
tumoren op de lange duur, zelfs na vele jaren, naar longen en bot. Het tumor stadium en de
radicaliteit van de operatie zijn bepalend voor de prognose.
Maligne lymfoom:
Speekselkliertumoren
Dit kunnen zowel lokalisaties van de ziekte van Hodgkin (15%) als van een non-Hodgkin lymfoom
(85%) betreffen. Patiënten met de ziekte van Sjögren hebben een hogere kans op een NHL van de
parotis (40x).
44
TNM classificatie (UICC 2009)
Speekselkliertumoren
8.5
45
Behandeling
8.6.1
Benigne tumoren
Indien klinisch onderzoek en cytologie op een benigne tumor wijzen, is de aangewezen
behandeling ruime extratumorale resectie met dissectie en sparen van de n.facialis. Het doel is –
indien mogelijk- de tumor volledig te verwijderen bedekt door een laagje normaal weefsel. Hierbij
wordt de n.facialis (of enkele takken) antegraad opgezocht vanaf de hoofdstam, vrijgeprepareerd
en gespaard. De n.auricularis magnus kan soms deels worden gespaard, doch het nut hiervan is
omstreden. …). Tumor van de diepe lob van de parotis kan transcervicaal of via transorale robot
chirurgie worden verwijderd.
Speekselkliertumoren
8.6
46
Een benigne tumor van de overige lokalisaties wordt eveneens chirurgisch behandeld (resectie
glandula submandibularis
Na macroscopisch en microscopisch volledige resectie is er geen plaats voor radiotherapie. Bij een
onvolledige resectie of contaminatie van het operatieveld bij een pleiomorf adenoom is re-excisie
meestal geïndiceerd.( uitzonderlijk radiotherapie).
8.6.2 Primaire maligne tumoren
Indien klinisch onderzoek en/of cytologie wijzen op maligne tumor is de verdere behandeling
afhankelijk van de TNM-classificatie. Indien operabel is een chirurgische resectie altijd geïndiceerd (
oppervlakkige parotidectomie of totale parotidectomie). De behandeling van tumoren van de
accessoire speekselklieren moet van geval tot geval bekeken worden. Deze worden geclassificeerd
volgens de criteria van plaveiselcel carcinomen van sublokalisaties (UICC 2002).
Bij ongestoorde functie van N VII altijd proberen zenuw te sparen. Indien de zenuw verantwoord
uitgeprepareerd kan worden is microscopische irradicaliteit acceptabel.
Bij preoperatieve parese of paralyse zullen de betrokken zenuwtakken meestal moeten worden
opgeofferd
Bij opofferen van de N VII, dient zo mogelijk primaire reconstructie plaats te vinden. Hiervoor kan
frequent de n.auricularis magnus / suralis worden gebruikt
Secundaire statische reconstructies (blepharoplastie, sling procedure, goud implantatie) kunnen
nuttig zijn voor esthetische revalidatie.
Bij een resectie van de huid, kan dit gereconstrueerd worden met een split-skin graft, een fullthickness skin graft, een lokale rotatie flap of een vrije gevasculariseerde lap, afhankelijk van de
grootte en lokalisatie van het defect.
Radiotherapie
Na chirurgische behandeling van maligne tumoren is postoperatieve radiotherapie nodig.
Kleine laaggradige carcinomen zoals acinic cel carcinoom, low-grade Mucoepidermoïd carcinomen
en epitheliaal myoepitheliaal carcinomen hoeven meestal niet bestraald te worden (enkel bij
recidief).
Bij maligne tumoren die inoperabel zijn en/of onvolledige resectie hebben, kan een verwijzing voor
protonentherapie aangewezen zijn.
Chemotherapie
Evt. chemotherapie (liefst in studieverband) te overwegen.
Speekselkliertumoren
Halsklieren
Preoperatief wordt de hals door palpatie, ( FNAC ) en CT geëvalueerd.
Indien dit onderzoek positief is wordt een halsklierevidement (I t/m III) verricht met postoperatieve
radiotherapie.
47
9
Schildkliertumoren
9.1
Diagnostiek
(NB geen jodiumhoudende contrastvloeistoffen gebruiken!)






bloedonderzoek (hematologie, stolling, lever- en nierfunctie, TSH, T4, Tg, calcitonine)
schildklierscan
FNAC (3)
echo schildklier
CT/MRI
RX thorax
Bij FNAC hier een uitstrijkje en recipient vullen met punctievocht (zodat hierop
immuunhistochemie voor thyroglobulines kan uitgevoerd worden)
(3)
3 risicogroepen
zeer laag risico
unifocaal Ca<1cm T1N0M0
geen kapseldoorbraak
gunstige histologie
laag risico
T1>1cmN0M0 of T2N0M0
multifocale T1N0M0
ongunstige histologie
hoog risico
alle T3 en T4
alle T1N1 of M1
Schildkliertumoren
Naar aanleiding van de diagnosestelling kunnen prognostische factoren bepaald worden.
48
TNM classificatie (UICC 2009)
Schildkliertumoren
9.2
49
50
Schildkliertumoren
9.3
Behandeling papillair en folliculair carcinoom
9.3.1
Chirurgie
TUMOR
 Keuze van operatie:
Hemithyroidectomie
lobectomie, isthmusresectie en resectie van pyramidale lob
Bijna-totale thyroidectomie
totale
thyroidectomie
en
isthmusresectie,
schildklierweefsel contralateraal maximaal 2g
Totale thyroidectomie
resectie van beide schildklierlobben en isthmus
resterend
(Bijna)totale thyroidectomie is superieur aan lobectomie voor de behandeling van gekende
schildkliercarcinomen wegens hoge incidentie (20-80%) voor multicentrische aantasting van de
beide schildklierlobben.
 behandeling:
1. Totale thyroidectomie
2. Hemithyroidectomie alleen in geval van kleine tumoren (< 1 cm) en very low risk
a. Vrouwen < 45 jaar
b. Unifocaal
c. Geen kapselinvasie
d. Geen halsklieren
e. Papillair type
Opmerking:
Indien na een hemithyroidectomie wegens veronderstelde benigne tumor toch de diagnose van
schildkliercarcinoom wordt vastgesteld (toevallige vondst), dan volstaat deze ingreep uitsluitend
indien voldaan wordt aan de factoren genoemd onder 2. In alle andere gevallen dient zo snel
mogelijk een heringreep in de vorm van een (bijna-)totale thyroidectomie plaats te vinden.
LYMFEKLIEREN
geen profylactische heelkunde
selectief halsklierevidement bij aangetaste klieren
Schildkliertumoren
-
51
9.3.2
Iodium-131 therapie
Doelstelling:
-
destructie van resterend normaal schildklierweefsel
destructie van occulte microscopische metastasen
in follow-up: betere interpretatie van jodium total body schildklierscan (I-TBS) en
thyroglobuline (Tg)
Indicaties:
1.
na totale thyroidectomie bij hoog-risico patiënten:
a.
patiënten met complete excisie doch hoog risico voor relaps t.g.v.
 histologisch subtype :
tall cell
columnar cel diffuus scleroserende papillaire variant
uitgebreide invasieve of slecht gedifferentiëerde folliculaire subtypes
Hurthle cell carcinoom
 uitbreiding van de tumor
uitbreiding van de tumor
grote T massa
kapseldoorbraak
aangetaste LN
incomplete heelkunde
stijging bloed Tg concentratie zonder klinische of radiologische aanwijzingen voor ziekte
tijdens follow-up
stijging bloed Tg concentratie meer dan 3 mnd na heelkunde zonder TSH-stijging
metastatische ziekte
2.
3.
4.
5.
1 week na opname: posttherapeutische I-TBS ter evaluatie I-131 uptake
Bijwerkingen:
-
nausea, maagpijn
sialenodinitis
(pijnlijke) zwelling van de speekselklieren
Profylaxe: veel citroensap drinken
Schildkliertumoren
Schema:
52
Voorbereiding:
-
Iodium-arm dieet (geen zeevruchten, eieren), geen Iodiumhoudend zout
geen Iodiumhoudende contrastvloeistoffen gedurende 6 weken voor I-131 toediening
bepaalde medicatie zoals Amiodaron stoppen
Contra-indicatie:
-
9.3.3
zwangerschap
Thyroxine substitutie – suppressie therapie
Doelstelling:
-
9.3.4
TSH 0.01 ng/ml
dagelijkse T4 substitutie therapie
onderdrukking hypothalame – hypophysaire as met gunstig effect op
o tumor groeisnelheid
o recurrence rate
o tumor progressie
o mortaliteit tgv schildkliercarcinoom
Externe radiotherapie
Individueel te bekijken
Indicaties voor radiotherapie in curatieve opzet:
-
-
geringe I-131 uptake
lokaal irresectabele tumor, vnl. bij afwezigheid van I-131 uptake
bulky tumor (bijv. mediastinale ziekte) niet controleerbaar met I-131 alleen
residuele bulky tumor in centrale nek, tracheale en/of oesofageale streek of cervicale LK
regio na heelkunde van de schildklier en lymfadenectomie, niet controleerbaar door I-131
alleen
lokaal recidief na heelkunde
-
9.3.5
-
skeletmetastasen
I-131 uptake klein of onbestaande
kans op pathologische fractuur ongeacht I-131 uptake
opheffing compressieve symptomen in vitale streek tgv weke delen massa
vena cava superior syndroom
hersenmetastasen
Chemotherapie
er is geen standaard chemotherapie voor het schildkliercarcinoom
indien toch chemotherapie wordt gegeven dient dit enkel in studieverband plaats te vinden
geobserveerde respons is meestal van korte duur
Schildkliertumoren
Indicaties voor radiotherapie in palliatieve opzet:
53
9.3.6
Follow-up
Doelstelling
- adequate T4 therapie (TSH<0.1)
- detectie persisterende / recurrente ziekte
- verschil in follow-up lage en hoog-risico patiënten
*Recombinant humaan TSH (rhTSH, Thyrogen)
Voor de I-131 therapie, de I-TBS en de Tg bepaling is een hoge TSH stimulatie van het resterend
schildklierweefsel nodig. Dit kan worden bereikt door 4-6 w van tevoren de T4 suppletie te
stoppen. Dit veroorzaakt een hinderlijke hypothyreoidie. Met de komst van rhTSH (0.9 mg i.m. q
24u 2x) is dit grotendeels verleden tijd: de T4 suppletie kan worden doorgegeven, terwijl toch een
TSH stimulatie van het resterend schildklierweefsel plaatsvindt door rhTSH.
Schildkliertumoren
Opvolging
- klinisch onderzoek
- bloedname: TG en TSH met en zonder T4 substitutie
- geen onderzoek met jodiumhoudende contrastvloeistoffen
- onderzoeken:
- MRI hals (optioneel bij pathologische halsklieren of lokaal recidief)
- Rx thorax F/P
- I-131 total body scan
54
9.4
Behandeling medullair schildkliercarcinoom
9.4.1
Heelkunde
Totale thyroidectomie
Bij aangetaste lymfeklieren: bilateraal selectief halsklierevidement
9.4.2 Radiotherapie
Geen plaats voor I-131
EBRT: palliatie voor locale recurrente tumoren
MIBG: te bespreken bij positieve octriotidescan (100 mCi MIBG)
9.4.3
Chemotherapie
Occasionele respons beschreven
Opmerking:
-
Bij behandeling van medullaire schildkliercarcinomen dient men te denken aan een
genetische aandoening in het kader van het MEN syndroom.
Voor bijschildkliertumoren en het MEN syndroom: zie het protocol endocrinologische
tumoren.
9.5
Behandeling anaplastisch schildkliercarcinoom
9.5.1
Heelkunde
Indien mogelijk totale thyroidectomie voor symptoomreductie
Tracheostomie vaak noodzakelijk
9.5.2 Radiotherapie
Geen plaats voor I-131
Externe bestraling: IMRT evt. geäccellereerd schema
9.5.3
Chemotherapie
Concomitante chemoradiotherapie (met gemcitabine) alleen in studieverband
Chemotherapie voor het anaplastisch schildkliercarcinoom dient bij voorkeur binnen studieverband
plaats te vinden.
Schildkliertumoren
Doxorubicine : tot 30 % partiele remissie
Combinatie met cisplatinum superieur
55
10
Halskliermetastasen onbekende primaire tumor
Men spreekt van halskliermetastase(n) van een onbekende primaire tumor, indien na uitgebreide
diagnostiek, inclusief PET-CT, panendoscopie, gerichte biopten van de ring van Waldeyer,
bloedname incl. CEA en calcitonine (medullair schildkliercarcinoma), geen aanwijzingen gevonden
worden voor een primair tumorproces.
10.1
-
10.2
Histologie
Plaveiselcelcarcinoom (meestal)
Adenocarcinoom
Diagnostiek
-
10.3
Cytologische punctie onder echografie ( FNAC)
CT thorax
MRI of CT
PET-CT
Echo abdomen op indicatie
Virus serologie
Panendoscopie onder narcose van het hoofd-halsgebied met gerichte biopten van de ring
van Waldeyer en hypopharynx en eventueel tonsillectomie.
Bij supraclaviculaire klieren steeds denken aan viscerale oorsprong (maag, long, mamma, ..)
Excisionele biopsie enkel te verrichten indien vorige onderzoeken geen primaire tumor
hebben opgeleverd. Houdt steeds rekening met de definitieve behandeling
(halsklierevidement) in het kiezen van de incisie. Idealiter is vriesbiopt gevolgd door
halsklierevidement.
BEHANDELING
Indien in oppuntstelling toch primaire tumor wordt gevonden: behandeling zoals in desbetreffende
tumor.
In alle andere gevallen:
1. (inductie chemotherapie) + chemoradiatie.
2. Bij negatieve PET-CT of negatieve NMR diffusie gewogen na 3 maanden is afwachtende
houding gerechtvaardigd. Bij positieve PET-CT of positieve NMR diffusie gewogen dient
overgegaan te worden tot halsevidement.
10.3.1 Adenocarcinoom
Bij het adenocarcinoom is, met uitzondering van de primaire speekselklier- en schildkliertumoren,
de primaire tumor vaak buiten het hoofd-halsgebied gelokaliseerd. Onderzoek naar de primaire
tumor dient zich in dit geval te beperken tot die lokalisaties, waarbij zinvolle (eventueel palliatieve)
therapie mogelijk is (bijvoorbeeld mamma, schildklier, prostaat).
Indien geen primaire tumor bekend is, wordt wat de halskliermetastase betreft geïndividualiseerd,
uitgaande van de richtlijnen van het plaveiselcelcarcinoom van onbekende primaire origine.
Halskliermetastasen onbekende primaire tumor
Uitgebreid klinisch onderzoek met inbegrip van hoofd-hals onderzoek met inbegrip van endoscopie
56
11
Reconstructies in het hoofd-halsgebied
Reconstructie in hoofd-halsgebied:
De laatste twee decennia is de overleving van de onfrequent voorkomende groep van maligne
hoofd hals tumoren niet toegenomen, behoudens de resultaten tgv de preventieve en
vroegdiagnostische inspanningen die men geleverd heeft. Daarom is men zich naast de overleving
zich meer gaan toeleggen op een verbetering op de QOL en is het belang van de reconstructieve
fase in toegenomen.
De (oncologische) hoofd hals chirurgie kan ingedeeld worden in een ablatieve en reconstructieve
fase. Reconstructieve heelkunde in hoofdhalsgebied omvat een drieluik: analyse van het ontstane
defect, patiëntanalyse en analyse van het donorweefsel/reconstructieve techniek.
De ectodermale hoofd-halsregio kan men indelen esthetische units(aangezichtshuid) en/of
funtionele units(orale-orfaryngeale slijmvliezen): lip wang, kaakwal, voorste mondbodem,
achterste mondbodem, tong ventraal, tong dorsaal,tongpunt, tongbasis, amandelpijlers, palatum
durum, palatum molle,...... De reconstructie tracht esthetisch en functioneel een adequate
oplossing te bieden. Functieherstel berust eerder op behoud van de restfunctie na resectie. Indien
een deel van de unit nog voldoende kwalitatief en kwantitatief aanwezig is hoeft complexe
flapchirurgie(axiaal of microchirurgische geanastomoseerde flapchirurgie) niet aangewend te
worden. De reconstructieve techniek( primair sluiten, secundair laten genezen, non
gevasculariseerd transplantaat, lokale random pattern flapchirurgie) mag de reserende functie van
de getroffen en aanpalende units niet compromiteren. Een volledig verloren gegane unit vraagt
herstel dmv axiaal gesteelde of vrije flap chirurgie.
Patiëntenanalyse
ASA patient
Prognose patient
Reconstructies in het hoofd-halsgebied
Defectanalyse/functionele-esthetische unit concept :
Grootte defect
Localisatie van het defect, communicatie met hals,neusbijholte,...
Samenstelling van de weefselcomponenten van het defect
Doorgemaakte heelkunde, radio- en/of chemotherapie, aanwezigheid van bloedvaten in de hals,
littekenformatie
57
Analyse van het donorweefsel/reconstructieve techniek:
Voorraad aan te oogsten weefsel
Samenstelling van het donorweefsel
Indien gevasculariseerd, configuratie van de steel
Donor site mordititeit
Bij weefselverlies zal men streven om het verloren gegane weefsel te vervangen door analoog
weefsel met een functioneel en esthetsich herstel. Imediaat reconstrueren is aangewezen (uitz:
maxillectomie/klosprothese) vermits radiotherapie en littekenformatie reconstructieve chirurgie in
tweede instantie bemoeilijken. Als regel grijpt men naar de meest eenvoudige behandeloptie in de
reconstructieve ladder:
1.primair sluiten
2.secundair laten genezen
3.non gevasculariseerd huid/mucosatransplantaat
4.gevasculariseerd:
41.lokale flapplastie(random pattern)
42.axiaal gesteelde flap
43.vrije flapreconstructie
Secundaire genezing:
wordt niet frequent toegepast vermits wondcontractie de functionaliteit kan hypothekeren.
Mucosale palatum durum defecten en kleine geexcideerde faciale huidtumoren -die niet te dicht
bij non distortable structuren zoals neusvleugel, lip, ooglid gepositioneerd zijn- lenen zich hiertoe.
Niet haalbaar in geval van voorafgaande radiotherapie
Niet gevasculariseerd transplantaat:
wordt toegepast voor oppervlakkige defecten. Iindien primair sluiten/secundair laten opgranuleren
niet haalbaar zijn.
Kan bestaan uit split of full thickness huid(donorsite bovenbeen, buikwand), wangslijmvlies of
palatale (durum)mucosa, bot, kraakbeen(oorschelp al dan niet met huid, rib osteocartigalineus),
vet, zenuw.... Heeft per definitie geen autonome bloedvoorziening en zal succesvol toegepast
worden indien aan volgende voorwaarden voldaan is: immobilisatie(tampon, osteosynthesis), goed
gevasculariseerde ondergrond en beperkte afmetingen van het defect(oppervlakte en diepte).
Onmiddellijke nabijheid van vitale structuren, beenderige ondergrond (zeker indien corticaal bot),
voorafgaande radiotherapie, communicerend defect tussen primaire tumorsite en hals,
reconstructie aanpalend aan neusbijholte vormen voor deze techniek geen ideale uitgangssituatie.
Voorbeeld dewelke dit geheel vervat is bv. de mandibulaire segmentresectie: kan met een vrije
botgreffe behandeld worden indien goede immobilisatie d.m.v. osteosynthesis, er geen
communicatie is met de mondholte, er een goede omringende vascularisatie aanwezig is
(kaakhoek: masseter en pterygoideus medialis spier) en het defect een beperkte dimensie heeft(<
5cm).
Reconstructies in het hoofd-halsgebied
Primair sluiten:
kan voor kleine defecten tot zelfs 1/4 van tong(goede restfunctie) of 1/3 van onderlip en bepaalde
defecten in de aangezichtshuid(klein(>1cm), evenwijding met RSTL, uit de buurt van non
distortable structures zoals ooglid, neusvleugel, lip) een mooi esthetisch resultaten functioneel
resultaat opleveren.
58
De lokale transpositieflap (random pattern):
Zijn weinig toepasbaar op het slijmvlies van de bovenste aerodigestieve tractus. De afmetingen van
de verschillende functionele units zijn klein en er zijn quasi geen zgn. Lender zones voorhanden: dit
zijn gebieden waar men (quasi)straffeloos weefsel kan mobiliseren en verplaatsen zonder op de
donorsite de functionaliteit te compromitteren (uitz.: mucosa van het palatum durum).
Ze worden des te meer toegepast bij reconstructie van huiddefecten van het aangezicht. Patiënt-,
defect- en aangewende lokale flapanalyse komen hier opnieuw aan bod. Hier is het concept van
esthetische units dominant op de functionele- behoudens nVII naar de diepte toe en de non
lender= nondistortable structuren in het gelaat zoals oogleden, neusvleugel,lip ed.. Ook is het
gebruik van huid in de buurt van het defect de beste garantie voor een optimaal mimerend effect.
Het aangezicht heeft ,itt slijmvliesdefecten, wel regionen waar men huid kan ´lenen´om een defect
te sluiten. Plaatsen van expander vormt soms een oplossing in geval van tekort aan
laatstgenoemde. Excisie van een volledige huidunit is soms aangewezen voor een optimaal
cosmetisch resultaat.
Andere axiaal gesteelde flappen zijn: De deltopectorale, latissimus dorsi, trapezius, platysma,
palatale, buccinator, Bichat, nasolabiale, Abbe en temporalis(spier of fascia)flap.
Er zijn beperkingen aan dit type flapreconstructie. De vaatsteel is de beperking wat betreft de
reikwijdte van de reconstructie: niet geschikt voor voor anterieure mondholte, palatum ...
Deze type van reconstructie levert geen botcompartiment(rib?).
Gevasculariseerde vrije flap:
Heeft de reconstructieve heelkunde in hoofd halsregio igv grote defecten en ongunstige condities
van de receptor site veel meer mogelijkheden aangeboden. Maakt de hierboven beschreven
technieken niet overbodig. Donor site morbiditeit dient steeds in rekenschap genomen te worden.
Voor herstel van epitheliale belijning gebruikt men het nieuwe werkpaard: de voorarmflap. Is zeer
frequent gebruikt omdat het een veilige flap is: eenvoudig te oogsten, een lange steel met mooi
kaliber (cfr de fibulaflap igv nood aan bot). Bovendien is het een dunne, plooibare en zeer
makkelijk te modelleren flap. Donor site morbiditeit is wel aanwezig. De viscerale
flappen(darmsegment, omentum) hebben dit nog meer.
Alternatieven vormen de brachialis flap en (antero)lateral thigh flap. Beiden zijn op de te oogsten
plaats primair te sluiten. Zowel de bovenarm als –been flap kunnen ifv de constitutie van de patient
dikker en minder plooibaar zijn (kan aangewezen zijn igv tongdefect). Bovendien heeft de
bovenarmflap een korte en dunne steel. Beiden zijn technisch meer uitdagend om te preleveren
dan de voorarmflap. De ALT flap is een perforator flap.
Voor grotere defecten kan men beroepen op de flappen afkomstig van het subscapularis systeem:
de latissimus dorsi, serratus anterior, scapulaire(indien groot, complec defect en beperkte
botmassa nodig) en parascapulaire flappen. De flappen zijn hoofdzakelijk uit spiermasa opgebouwd
Reconstructies in het hoofd-halsgebied
Axiaal gesteelde flap:
Zitten slechts vast met hun vaatsteel aan de donorsite. De pectoralis major myocutane flap is het
meest gekende voorbeeld en (oude) werkpaard. De indicaties voor deze flap zijn nog steeds legio:
reconstructie van de orofarynx en posterieure mondholte, de hals vrijwaren van
speekselcontaminatie en sluiten van daaruit voorvloeiende fistels, afwezigheid van vaten voor
microvasculaire anastomosis, beschermen van de belangrijke halstructuren(grote hals vaten, steel
van de vrije flap), reconstructie van cervicale huidflapnecrose/dehiscenties of contracturen en last
but not least: vrije gevasculariseerd flapfalen.
59
en kunnen de grotere defecten vullen met een rijke gevasculariseerde massa. De spieren gaan
denervatieatrofie vertonen. Daarom is in geval van contourherstel initiele overcorrectie
aangewezen. Igv uitgebreide scalpreconrstuctie kan men de latissimus dorsi flap best zonder
huideiland aanwenden en een huidgreffe hier bovenop aanbrengen. De rectus abdominis flap
(primitieve voorloper van de TRAM flap) wordt aangewend in geval van uitgebreide tongdefecten
of indien een meningeale bres in bestraald gebied gesloten dien te worden. In beide situaties is de
voorste rectusschede behulpzaam.
Indien er noodzaak is aan bot in de reconstructie-meer en meer in de context van
osteoradionecrose- kan men beroepen op de fibulaflap, DCIA(deep Circumflex Iliac Artery) flap,
Scapula of Radial fore arm composite flap. Laatstgenoemde wordt wieing aangewend in deze
omstandigheden owv beperkte stock aan bot en risc op fractuur thv donorsite. De DCIA flap wordt
gebruikt voor herstel van maxilaire midfaciale en onderkaaksdefecten, indien deze een verticale
component vereisen: een betande onderkaak of een maxilectomiedefect met craniale extensie
richting orbita. In laatste geval vormt de scapulaflap een alternatief, zeker indien er naast bot ook
huid in de resectie is betroken. Donorsite morbiditeit van de DCIA flap kan gereduceerd worden
door een monocorticale flap thv de tabula interna van de crista iliaca te oogsten.
De vrije fibulalap levert een longitudinale stock aan bot, met huid en spiercuff zo nodig. Is ideaal
voor de meer uitgestrekte botdefecten. Mist wel hoogte ivgl met DCIAflap ter reconstructie van
een dentate kaak. Double barrel techniek vormt het alternatief. Preop. evaluatie van de
doorgankelijkheid van de vaten van het onderste lidmaat is vereist.
Calhoun KH, Seikaly H, Quinn FB.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998 Jan;124(1):60-6.
Teaching paradigm for decision making in facial skin defect reconstructions.
Shan R Baker.
Local flaps in Facial Reconstruction
Second Edition
Mosby Elsevier
NWHHT
Richtlijn Mondholte- en Orofarynxcarcinoma 2004
Lorré en Medina
An Atlas of Head and Neck Surgery
Fourth Edition
Elsevier Saunders
Reconstructies in het hoofd-halsgebied
Extra literatuur:
60
12
Literatuur
Batsakis JG. Tumors of the head and neck. Clinical and pathological considerations. 3rd ed.
Baltimore: Williams & Wilkins; 1996.
Close L.G,Larson DL, Shah JP.Essentials of Head and Neck Oncology. Thieme New York- Stuttgart
1998.
Haelterman M., Leynen F, Vander Steichel D, Van Eycken E. Nationaal Kankerregister 1998
Jones AS, Phillips DE, Hilgers FJM, editors. Diseases of the head & neck, nose & throat. London:
Arnold; 1998.
Maran AGD, Gaze M, Wilson, JA. Stell & Maran‟s head and neck surgery. 3rd ed. Oxford:
Butterworth-Heinemann; 1993.
Million RR, Cassisi NJ, editors. Management of head and neck cancer. A multidisciplinary approach.
2nd ed. Philadelphia: Lippincott; 1994.
Myers EN, Suen JY, editors. Cancer of the head and neck. 3rd edition. Philadelphia: WB Saunders
Comp; 1996.
Nederlandse Werkgroep Hoofd-halstumoren. Richtlijn larynxcarcinoom 1999
Seifert G, Sobin LH. Histological typing of salivary gland tumours. International histological
classification of tumours who. 2nd ed. Berlin: Springer; 1991.
Sobin LH, Wittekind Ch, editors. UICC International Union Against Cancer. TNM classification of
malignant tumours. 7th ed. New York: Wiley-Liss; 2009
Literatuur
Urken ML, Cheney ML, Sullivan MJ, Biller HF. Atlas of regional and free flaps for head and neck
reconstruction. New York: Raven Press; 1995.
61

Download Report