Ziekenhuisfinanciering

19/02/2014
KU Leuven Permanente Vorming
Vervolmakingscyclus Verzekeringsgeneeskunde
19 oktober 2014
Inleiding in de
ziekenhuisfinanciering
Inhoud
•
•
•
•
•
Korte situering
Budget financiële middelen
MKG-DRGs en verantwoorde dagen
Financiering van geneesmiddelen
Financiering van routine medische zorg
(referentiebedragen)
• Enkele beschouwingen
Prof. Walter Sermeus
Centrum Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap
KU Leuven
Een korte geschiedenis
Situering BFM in ziekenhuisfinanciering
• 23/12/1963: eerste ziekenhuiswet
Betaling van reële kosten (artikel 9)
• MB 2/8/1986:
o Budgetfinanciering
o Registratie van minimale gegevens
• KB 25/4/2002: budget financiële middelen
o Basis voor pathologiefinanciering
o « verantwoorde activiteit »
o
Bronnen ziekenhuisfinanciering
%
Budget Financiële Middelen (incl. Inhaalbedragen)
38,6%
Honoraria
(retrocessie 59,4% - Belfius steekproef )
40,7%
Farmaceutische producten
(Farmaca, implantaten, steriele/niet-steriele producten)
15,4%
Forfaits / RIZIV Conventies
4,7%
Kamersupplementen
0,6%
Overige bedrijfsopbrengsten oa.
-Sociale Maribel, IBF, …
- andere inkomsten (parking, cafetaria,…)
8,8%
-TOTAAL OMZET
108,8%
MAHA Belfius 2012 95 ziekenhuizen
1
19/02/2014
Evoluties
Besteding ziekenhuismiddelen
• Budget Financiële middelen
Besteding
In % bedrijfsopbrengsten
Personeel
46,6%
Producten (farma, implantaten,
energie,…)
22%
Diensten (uitbestedingen, contracten,
artsen,…)
32,1%
Afschrijvingen, provisies
6,5%
Bedrijfsresultaat
0,7%
Resultaat boekjaar
1,5%
o
o
o
Vergoeding voor niet-medische activiteit voor
gehospitaliseerde patiënten
Uitbreiding naar chirurgisch dagziekenhuis, medischtechnische diensten zoals PET, radiotherapie
Gesloten, prospectief budget
• Honoraria
o
o
o
Vergoeding voor de medische activiteit (en beperkt aantal
paramedische activiteiten)
Betaling per prestatie
Groeiend deel forfaitair (per dag / per opname / …)
• Klinische biologie, medische beeldvorming, referentiepathologie
• Geneesmiddelen
o
o
o
(Belfius-MAHA, 95 algemene ziekenhuizen, 2012)
Oorspronkelijk retrospectieve financiering (“doorgeefluik” voor
terugbetaalde producten)
Beperkte forfaitarisering sinds 1997
Uitgebreide forfaitarisering sinds juni 2006
5
Inhoud
Regels en criteria BFM
•
•
•
•
•
• Geregeld door het KB van 25 APRIL 2002 “vaststelling en
Korte situering
Budget financiële middelen
MKG-DRGs en verantwoorde dagen
Financiering van geneesmiddelen
Financiering van routine medische zorg
(referentiebedragen)
• Enkele beschouwingen
•
•
•
•
•
•
vereffening van het budget van financiële middelen van de
ziekenhuizen”
Gesloten budget: jaarlijks vastgelegd
Loopt van 1/7 – 30/6
Onderverdeling van het budget
Via een complex samenspel van regels en criteria per
onderdeel BFM
Van erkende bedden naar verantwoorde bedden
Vereffening via twaalfden (80%), per dag en per opname.
2
19/02/2014
Onderdelen BFM
Onderdelen BFM (vervolg)
• Deel A: Kapitaalkosten en financiële kosten
• Deel B: Werkingskosten (vervolg)
A1: investeringslasten
o A2: KT-kredietlasten
o A3: Investeringslasten med.techn. Diensten( MNR,
radiotherapie, PET)
• Deel B: Werkingskosten
o B1: gemeenschappelijke diensten (hotel)
o B2: klinische diensten
o B3: werkingskosten zware med-tech. Diensten A3
o B4: specifieke kosten
o B5: werking ziekenhuisapotheek
B6: bijkomende personeelskosten nietverpleegdagpersoneel
o B7: universitaire functie
o B8: sociale factoren
o B9: eindeloopbaanmaatregelen
• Deel C: Overige
o C1: aanloopkosten
o C2: inhaalbedragen
o C3: vermindering kamersupplementen
o C4: geraamd teveel a/ ontvangsten (Sp, BWC en PZ)
Verdeling BFM 2011 over onderdelen
Inhoud
o
Onderdeel
%
Onderdeel
%
Onderdeel
%
A1
7,12
B1
23,55
C1
0,30
A2
0,95
B2
42,35
C2
1,29
A3
0,37
B3
0,86
C3
-0,18
B4
12,74
C4
-0,12
B5
1,58
B6
1,17
B7
2,14
B8
0,32
B9
5,56
o
•
•
•
•
•
Korte situering
Budget financiële middelen
MKG-DRGs en verantwoorde dagen
Financiering van geneesmiddelen
Financiering van routine medische zorg
(referentiebedragen)
• Enkele beschouwingen
Gemiddelde prijs / dag: 380 Euro
(waarvan 30 Euro A1, 100 euro B1, 170 Euro B2)
Bron: Schoonjans K., Leuven, 2012
3
19/02/2014
APR-DRG Algorithm in België
All Patient Refined - Diagnosis Related Groups
ICD-9-CM
Major Diagnostic Category
(MDC)
Gebruik van DRG in het beleid
N
• Maken van homogene groepen
+10000
hoofddiagnose
leeftijd
geslacht
aard ontslag
geboortegewicht
oneindig
procedure
Medisch
DRG
type
diagnose
±
nevendiagn.
DRG
SOI
DRG
ROM
DRG
SOI
DRG
ROM
355
type
ingreep
±
nevendiagn.
>75j
• Welke gegevens
1422
1 = minor
2 = moderate
3 = major
4 = extreme
<75j
Bv. Patiënten die overlijden < 3d worden niet meegenomen in
berekeningen
o
Chirurgisch
DRG
Bv. DRG, SOI, leeftijd, …
o
• Onderscheid tussen inliers en outliers
• Vaststellen van uitzonderingen
20-30
Voorbeeld toepassing van berekening verblijfsduur
Bv. Berekening van verantwoorde verblijfsduur op basis van 6
meest recente semesters
o
Bv. Casemix ziekenhuis 2 meest recente semesters
• Vaststellen van spelregels
+/-1900
GER
o
o
Bv. Inliers: gebruik van nationaal gemiddelde als norm
o
Bv. Outliers: gebruik van reële verblijfsduur
Verantwoorde dagen inliers = nationaal gemiddelde verblijfsduur (smlos)
Nationale distributie verblijfsduur APR-DRG 560 vaginale bevalling severity 3 - MKG 1998
P5=3
Q1=5
Med=6
Q3=7
P95=18
Nationale distributie verblijfsduur APR-DRG 560 vaginale bevalling severity 3 - MKG 1998
1.000
P5=3
Q1=5
Med=6
Q3=7
P95=18
1.000
900
11
2,5
15
900
800
normaal verblijf
KO = exp(lnQ1 - 2*(lnQ3-lnQ1)) = 2,5
GO2 = Q3 + 2* (Q3-Q1) = 7 + 2*(7-5) = 11
11
2,5
800
700
normaal verblijf
KO = exp(lnQ1 - 2*(lnQ3-lnQ1)) = 2,5
15
GO2 = Q3 + 2* (Q3-Q1) = 7 + 2*(7-5) = 11
GO1 = Q3 + 4* (Q3-Q1) = 7 + 4*(7-5) = 15
500
400
aantal verblijven
aantal verblijven
700
600
600
GO1 = Q3 + 4* (Q3-Q1) = 7 + 4*(7-5) = 15
500
400
300
300
200
(NAL)
reëel
200
100
100
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
verblijfsduur in dagen
12
13
14
15
16
17
18
19
verantwoord (6,72 dagen)
20
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
verblijfsduur in dagen
4
19/02/2014
Verantwoorde dagen kleine outliers = reële verblijfsduur
Verantwoorde dagen inliers = nationaal gemiddelde verblijfsduur (smlos)
Nationale distributie verblijfsduur APR-DRG 560 vaginale bevalling severity 3 - MKG 1998
P5=3
Q1=5
Med=6
Nationale distributie verblijfsduur APR-DRG 560 vaginale bevalling severity 3 - MKG 1998
Q3=7
P95=18
P5=3
1.000
1.000
900
900
11
2,5
800
15
GO2 = Q3 + 2* (Q3-Q1) = 7 + 2*(7-5) = 11
400
aantal verblijven
aantal verblijven
GO1 = Q3 + 4* (Q3-Q1) = 7 + 4*(7-5) = 15
500
(PAL)
reëel
11
2,5
normaal verblijf
GO1 = Q3 + 4* (Q3-Q1) = 7 + 4*(7-5) = 15
500
400
200
verantwoord (6,72 dagen)
reëel
Verantwoord
100
0
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
0
1
2
3
4
5
6
7
8
verblijfsduur in dagen
Q1=5
Med=6
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Nationale distributie verblijfsduur APR-DRG 560 vaginale bevalling severity 3 - MKG 1998
Q3=7
P95=18
P5=3
1.000
Q1=5
Med=6
Q3=7
P95=18
1.000
900
11
2,5
800
KO = exp(lnQ1 - 2*(lnQ3-lnQ1)) = 2,5
900
15
11
2,5
800
normaal verblijf
GO2 = Q3 + 2* (Q3-Q1) = 7 + 2*(7-5) = 11
normaal verblijf
KO = exp(lnQ1 - 2*(lnQ3-lnQ1)) = 2,5
15
GO2 = Q3 + 2* (Q3-Q1) = 7 + 2*(7-5) = 11
700
600
GO1 = Q3 + 4* (Q3-Q1) = 7 + 4*(7-5) = 15
500
400
aantal verblijven
700
aantal verblijven
10
Verantwoorde dagen grote outlier I = reële verblijfsduur
Nationale distributie verblijfsduur APR-DRG 560 vaginale bevalling severity 3 - MKG 1998
P5=3
9
verblijfsduur in dagen
Verantwoorde dagen grote outlier II = smlos + (reëel - GO 2)
200
15
GO2 = Q3 + 2* (Q3-Q1) = 7 + 2*(7-5) = 11
600
300
200
300
P95=18
700
600
100
Q3=7
KO = exp(lnQ1 - 2*(lnQ3-lnQ1)) = 2,5
700
300
Med=6
800
normaal verblijf
KO = exp(lnQ1 - 2*(lnQ3-lnQ1)) = 2,5
Q1=5
600
GO1 = Q3 + 4* (Q3-Q1) = 7 + 4*(7-5) = 15
500
400
300
reëel
verantwoord
200
100
reëel
Verantwoord
100
0
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
verblijfsduur in dagen
12
13
14
15
16
17
18
19
20
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
verblijfsduur in dagen
5
19/02/2014
DRG302
MAJEURE INGREPEN OP GEWRICHTEN & HERAANHECHTEN ONDERSTE LEDEMATEN
BEHALVE BIJ TRAUMA
MAJEURE INGREPEN OP GEWRICHTEN
& HERAANHECHTEN ONDERSTE LEDEMATEN BEHALVE BIJ TRAUMA
Gemiddelde nationale verblijfsduur inliers, patiënten < 75j per
Severity-klasse voor financieringsjaren 2002-2011
Jaar
DRG302
I
II
Gemiddelde nationale verblijfsduur inliers, 2010
Per Severity-klasse voor leeftijd <75j, >75j, Gfin
III
2002 (97/2-00/1)
14,5
16,6
25
2004 (99/2-02/1)
13,1
15,2
22,1
2007 (02/2-05/1)
10,4
12
17,5
2010 (05/1-07/2)
8,8
10,4
15,6
2011 (06/1-08/2)
8,4
9,9
15,3
Berekening van verantwoorde dagen voor
een algemeen ziekenhuis
Groep
I
II
III
<75j
8,8
10,4
15,6
>75j
10,8
12,3
15,6
Gfin
27,7
31,8
45,6
Verantwoorde bedden
• Som van verantwoorde verblijfsduren
• Toepassen van normatieve bezettingsgraden –
365 dagen:
o
o
meestal 80%,
behalve voor G (90%) en E,M (70%)
• Berekening van verantwoorde bedden
6
19/02/2014
Berekening verantwoorde bedden voor
een ziekenhuis
Gebruik van DRGs in ziekenhuisfinanciering
• Berekening verantwoorde verblijfsduur verblijvende
patiënten
• Financiering dagziekenhuis (lijst A en lijst B – oneigenlijke
verblijven)
• Berekening supplementaire punten (40%) voor intensieve
zorgen (NPercIZ)
• Forfait geneesmiddelen (75% - inliers – excl.
uitzonderingslijst)
• Fofaitair honorarium klinische biologie per verpleegdag
• Forfaitair honorarium medisch beeldvorming per opname
• Referentiebedragen (33 DRGs)
Inhoud
Koppeling MKG-MFG
•
•
•
•
•
Korte situering
Budget financiële middelen
MKG-DRGs en verantwoorde dagen
Financiering van geneesmiddelen
Financiering van routine medische zorg
(referentiebedragen)
• Enkele beschouwingen
https://tct.fgov.be/webetct/etct-web/
7
19/02/2014
https://tct.fgov.be/webetct/etct-web/
https://tct.fgov.be/webetct/etct-web/
Forfaitarisering geneesmiddelen in het ziekenhuis
Basisprincipes (op advies Multipartite)
• Enveloppe per ziekenhuis, op basis van APR-DRG case-mix
=> forfait per opname (+ 25 % van vergoedingsbasis reëel verbruik)
• Algemene ziekenhuizen
Niet chronische (Sp en G) en psychiatrische ZH
• (Voorlopig) alleen klassieke hospitalisaties
https://tct.fgov.be/webetct/etct-web/
8
19/02/2014
Forfaitarisering geneesmiddelen in het ziekenhuis
Forfaitarisering geneesmiddelen in het ziekenhuis
Forfait omvat alle terugbetaalbare specialiteiten behalve
1. bepaalde klassen van geneesmiddelen
o Weesgeneesmiddelen
o Klasse I GM
o Hoofdstuk IVbis GM
o Cytostatica, groeifactoren en –hormonen, stollingsfactoren,
immunoglobulines, anti-retrovirale middelen
2. Individuele geneesmiddelen
o Op advies van werkgroep onder koepel CTG
o Op basis van criteria : duur, ter behandeling van zeldzame
aandoening, die als co-morbiditeit voorkomt
Q1=5
Med=6
1)
Berekening nationale gemiddelden
- uitsluiting rest APR-DRG (950-956)
- hergroepering sommige APR-DRG
(beperkt aantal verblijven)
- uitsluiting outliers (ligduur)
- vaststelling percentage (75 %)
=> vaststelling nationale gemiddelden (per SOI)
Forfaitarisering geneesmiddelen in het ziekenhuis
National distribution in Length-of-stay APR-DRG xxx severity x - MKG year
P5=3
Berekening DRG-forfait
Q3=7
P95=18
1.000
900
11
2,5
15
Berekening ziekenhuisforfait
800
INLIER STAY
KO = exp(lnQ1 - 2*(lnQ3-lnQ1)) = 2,5
GO2 = Q3 + 2* (Q3-Q1) = 7 + 2*(7-5) = 11
2) Berekening ziekenhuisenveloppe
- inliers : nationaal gemiddelde x aantal verblijven
- outliers : werkelijke kost
- rest APR-DRG : werkelijke kost
700
600
GO1 = Q3 + 4* (Q3-Q1) = 7 + 4*(7-5) = 15
Number
500
400
3) Inpassing ZHenveloppe in nationaal budget (%)
300
200
INLIER
100
=> Uitbetaling van de enveloppe per opname
OUTLIER
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Length of Stay
9
19/02/2014
Mededeling CD-rom
(excel)
aan het ziekenhuis
gegevens per verblijf in het ziekenhuis
Inhoud
(AZV-MKG gegevens 2003 : gekoppelde en niet gekoppelde gegevens)
Gekoppel
d
verblijf
Aantal
dagen
Totaal
bedrag
pharmaceutische
producten
Bedrag
geforfaitariseerde
pharmaceutische
producten
Y
MKG
nummerverblijf
APR
DRG
Graa
d
van
ernst
Limiet
outlier
Outlier
•
•
•
•
•
Korte situering
Budget financiële middelen
MKG-DRGs en verantwoorde dagen
Financiering van geneesmiddelen
Financiering van routine medische zorg
(referentiebedragen)
• Enkele beschouwingen
Nationaal
gemiddelde
31
7.099,72
6.975,97
0303125000
004
3
117
2.999,08
Y
9
1.195,17
1.041,88
0374227000
004
3
117
2.999,08
Y
23
3.148,52
3.046,75
0376186000
004
3
117
2.999,08
Y
62
7.366,87
7.178,26
0374891000
004
3
117
2.999,08
Y
10
2.909,31
2.858,71
0375216000
004
3
117
2.999,08
Y
29
4.403,44
4.326,48
0374873000
004
3
117
2.999,08
Y
34
4.586,21
4.550,00
0301558000
004
4
174
5.993,38
Y
43
4.256,28
4.185,18
0372637000
004
4
174
5.993,38
Y
23
3.727,54
3.673,28
0370674000
004
4
174
Y
44
439,94
378,42
0365761000
023
1
15
Y
8
140,74
132,34
0367638000
023
1
15
106,14
Y
4
134,25
134,25
0303162000
023
1
15
106,14
5.993,38
Y
106,14
Forfaitarisering : referentiebedragen
• Geldt voor limitatieve lijst APR-DRG
• Homogene patiëntenpopulatie :
enkel SOI 1 en 2
exclusie outlier verblijven Q3 + 2 x (Q3-Q1)
• Referentiebedrag = landelijk gemiddelde consumptie per opname +
10 %
• per APR-DRG en per prestatiegroep
o
Klinische biologie
o
Medische beeldvorming
o
Inwendige geneeskunde en fysiotherapie (behalve 5 DRG)
Forfaitarisering : niet chirurgische APR-DRG
• APR-DRG 45 - CVA met herseninfarct
• APR-DRG 46 - Niet gespecifieerd CVA en precerebrale occlusie zonder
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
herseninfarct
APR-DRG 47 - Transient ischemia
APR-DRG 134 – Longembolie
APR-DRG 136 - Nieuwvormingen van het ademhalingsstelsel
APR-DRG 139 - Gewone pneumonie
APR-DRG 190 - Circulatoire aandoeningen met acuut myocardinfarct
APR-DRG 202 - Angina pectoris
APR-DRG 204 - Syncope en collaps
APR-DRG 244 - Diverticulitis en diverticulosis,
APR-DRG 464 - Urinaire stenen en ultrasone lithotripsie
APR-DRG 465 - Urinaire stenen zonder ultrasone lithotripsie.
10
19/02/2014
Referentiebedragen : chirurgische APR-DRG
Referentiebedragen : chirurgische APR-DRG
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
024 ingrepen op extracraniële bloedvaten
072 extra oculaire ingrepen behalve op de orbita
073 ingrepen op de lens met of zonder vitrectomie
097 adenoidectomie en amygdalectomie
171 andere redenen voor het plaatsen van permanente pacemaker
179 onderbinden en strippen van venen
225 appendectomie
228 ingrepen voor hernia inguinalis en cruris
263 laparoscopische cholecystectomie
Referentiebedragen
•
Bij het begin van het jaar wordt een “voorbereidend”
referentiebedrag per APR-DRG en prestatiegroep bekend gemaakt
•
Recupereerbaar bedrag indien voor het geheel van alle DRG reële
uitgaven (som van positieve en negatieve verschillen per
prestatiegroep en per APR-DRG) hoger is dan referentiebedrag
•
•
Gerecupereerd bedrag is de som van positieve verschillen
•
Uitbreiding naar dagchirurgie ?
Verstrekkingen uitgevoerd binnen carensperiode (30 dagen voor
opname) voor chirurgische DRG kunnen opgenomen worden in
referentiebedrag
302a - code 289085 arthroplastiek van heup met totale prothese
302b – code 290286 femorotibiale arthroplastiek met gelede prothese
313 – code 300344 therapeutische arthroscopieën
318 verwijderen van inwendige fixatoren
445 mineure ingrepen op de blaas
482 transurethrale prostatectomie
513a – codes 431281/431325 totale hysterectomie
516 laparoscopie en onderbreken tubae
517 dilatatie en curettage, conisatie
540 keizersnede
560 vaginale bevalling
Inhoud
•
•
•
•
•
Korte situering
Budget financiële middelen
MKG-DRGs en verantwoorde dagen
Financiering van geneesmiddelen
Financiering van routine medische zorg
(referentiebedragen)
• Enkele beschouwingen
11
19/02/2014
Te verwachten evoluties
o
o
All-inclusive financiering via een pathologie-financiering
Aandacht voor kwaliteit
Eenheid van activiteit =
impliciete incentive
• Fee-for-service
o
Meer prestaties, korte contacten
o
Risico op gebrekkige coördinatie, continuiteit
• Per case financiering (bv. DRGs)
o
Meer opnames, kortere verblijfsduur
o
Beperkte risico-selectie (in functie van SOI, outliers)
• Per episode (bv DBC)
o
Meer patiënten, meer focus op organisatie & continuiteit
• Capitation
o
Groter (liefst gezond) cliënteel
o
Minder activiteiten, meer preventie
o
Snellere doorverwijzing bij specifieke zorg, grote risico-selectie (nood
aan stop-loss regelingen)
46
Gosden et.al. Q J Med 1999; 92:47–55
Impact van financiering op gedrag van
verstrekkers
Bron: WHO Health for all, 2000 in Leister et.al., Health Policy 2005
Risico-deling volgens eenheid van activiteit
(Bron: Averill et.al., J. Ambulatory Care Management, Jan-March 2010, 2-23)
12
19/02/2014
Impliciete financieringswijzen die rekening
houden met kwaliteit
• Geen / beperkte financiering voor complicaties of
•
•
•
•
heropnames
Geen/beperkte financiering voor overlijdens / “neverevents”
“Best practice” financiering
Afstemming (alignment) van diverse
financieringsmechanismen
Verbreding van “case” naar “episode” financiering
Pay For Quality (P4Q)
• Definitie:
„The systematic and deliberate use of payment
incentives that recognize and reward high levels of
quality and quality improvement‟ (IOM, 2007)
• Transitie van kost en productiviteit naar effectiviteit en
patiëntveiligheid
• Fasen van implementatie:
o Pay for reporting
o Pay for participation
o Pay for processes
o Pay for outcomes
• Uitgebreide implementatie in USA en UK
o
49
(Averill et.al., J. Ambulatory Care Management, Jan-March 2010, 2-23)
Samenvatting
• Erg complexe regelgeving
• Erg fragmentarisch: veel regeltjes, veel correcties,
uitzonderingen
• Erg financieel gericht, nog weinig gericht op
kwaliteit & outcome
• Toenemend belang van forfaitarisering op basis
Vragen ?
van koppeling met pathologie
• Nood aan intense communicatie tussen beheer en
clinici
13

Download Report