Poppelseweg 7 C 5051 PL GOIRLE tel: 013-5313535 fax: 013-5313531 [email protected] www.totalcaregroep.nl AANVRAAGFORMULIER CPAP APPARATUUR Verzekerde: Naam:…………………………………….. Voorletters:…………………………… M / V Adres: ……………………………………………………………………………………………………………………... Postcode: ………………………………………Plaats: ………………………………………………………………… Geboorte datum: ………………………………BSN…………………………………………………………………… Tel nummer privé: …………………………….Tel nummer mobiel: .….……………………………………………. Email adres: ……………………………………………………………………………………………………….......... Zorgverzekeraar: …………………………………………… Polisnummer…………………………………….......... Voorschrijver: Naam instelling: ………………………………………..Naam specialist: ……………………………………………. Telnr: …………………………………………………….Emailadres:………………………………………………….. Objectieve gegevens uit onderzoek: Onderzoeksdatum: …./.…/………… Datum vaststelling diagnose OSAS: …./.…/……… Minimale saturatie: ………………………………….. % Apneu/Hypopneu (AHI): ……………………. p/u Lengte: ………cm Gewicht: ……… kg BMI: ……..…. Desaturatie index (DI): ……………………… p/u Respiratory Arousal index (RAI): …………………….. Aanvraag: Apparatuur: CPAP / AUTO CPAP / Bi-PAP Serienummer:…………………………………………… Bevochtiger: JA / NEE Serienummer: ………………………………………….. Smartlink: JA / NEE Serienummer: ………………………………………….. Merk / Type masker:………………………………………………………… Maat: …………………………… Drukinstelling: ……………cm H2O Ramp tijd: ……………………… Ramp druk: …………… cm H2O Na proefplaatsing vaststellen op vaste druk: Ja / Nee Opmerkingen: ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………….. Datum:………………………………………HANDTEKENING SPECIALIST:…………………………………….. Invullen voor proefplaatsing: Invullen na proefplaatsing: Klachten vóór gebruik CPAP: Klachten na gebruik CPAP: AHI: ……………………………. AHI:…………………………... 0 Stokkende ademhaling 0 Stokkende ademhaling 0 Herhaald wakker schrikken 0 Herhaald wakker schrikken 0 Niet verfrissende slaap 0 Niet verfrissende slaap 0 Vermoeidheid overdag 0 Vermoeidheid overdag 0 Concentratieverlies 0 Concentratieverlies 0 Overmatige slaperigheid niet anders verklaard 0 Overmatige slaperigheid niet anders verklaard Genomen conservatieve maatregelen: ………….……………………………………………………………… Datum succesvolle afgesloten proefplaatsing cpap apparatuur: ………………………………………. Handtekening specialist voor geslaagde proefplaatsing:…………………………………………………