2014 - Protocolhandboek Borstkliniek AZ Monica

Protocol
Borstkliniek
AZ Monica
Dit is het Protocollenboek versie 2014/1 van de Borstkliniek AZ Monica.
Hieraan werkten alle leden van het team van de borstkliniek mee.
Conform het Koninklijk Besluit betreffende het Multidisciplinair Oncologisch Consult maakt dit
protocol onderdeel uit van het multidisciplinair oncologisch handboek, dat elk ziekenhuis met een
oncologisch zorgenprogramma nodig heeft. Dit impliceert dat alle patiënten met een
borstpathologie in AZ Monica volgens de richtlijnen van dit protocol behandeld worden. Elke
afwijking in de behandeling wordt besproken op het MOC van de Borstkliniek AZ Monica.
Bij opmerkingen of vermeende fouten, gelieve contact op te nemen met de coördinator van de
Borstkliniek AZ Monica : [email protected]
©2014 niets uit deze uitgave mag op enigerlei wijze verspreid of veranderd worden zonder
uitdrukkelijke toestemming van de leden van de werkgroep.
INHOUDSOPGAVE
1
1.1
Diagnose......................................................................................................................... 4
Anamnese ................................................................................................................................. 4
1.2
Klinisch onderzoek .................................................................................................................... 4
1.3
Beeldvorming............................................................................................................................ 4
1.4
Histologie .................................................................................................................................. 5
1.5
Staging ...................................................................................................................................... 6
2
2.1
Behandeling .................................................................................................................... 7
Behandeling van niet-invasieve borstcarcinomen: .................................................................. 7
2.2
Behandeling van DCIS ............................................................................................................... 7
2.3
Chirurgie van invasieve borstcarcinomen ................................................................................ 9
2.4
Chirurgie van het lokaal recidief ............................................................................................. 11
2.5
Behandeling van een inoperabel borstcarcinoom ................................................................. 11
2.6
Zorgpad borstkliniek ............................................................................................................... 12
2.7
Follow-up ................................................................................................................................ 17
2.8
Borstcarcinoom bij mannen ................................................................................................... 17
3
3.1
Anatomopathologisch onderzoek .................................................................................. 18
Algemene maatregel .............................................................................................................. 18
3.2
Anatomopathologsch verslag ................................................................................................. 18
4
4.1
Systematische behandeling ........................................................................................... 23
Primaire behandeling (uitsluitend M0 tumoren) ................................................................... 23
4.2
Selectie voor algemene therapie ............................................................................................ 24
5
5.1
Radiotherapie ............................................................................................................... 29
thoraxwandbestraling ............................................................................................................ 29
5.2
okselbestraling........................................................................................................................ 29
5.3
mammaria interna en mediaan subclavia bestraling ............................................................. 30
5.4
borstbestraling ....................................................................................................................... 30
5.5
boostbestraling ....................................................................................................................... 31
6
6.1
Plastische chirurgie ....................................................................................................... 32
Borstreconstructie na mastectomie ....................................................................................... 32
6.2
Partiële borstreconstructie na tumorectomie........................................................................ 33
6.3
Aanverwante plastische chirurgie ingrepen ........................................................................... 33
Bijlagen ................................................................................................................................... 34
1
Diagnose
Basis is de triple diagnostiek.
Deze omvat :
 kliniek;
 beeldvorming;
 histologie.
1.1












1.2
Anamnese
internistische pathologie;
chirurgie;
medicatie;
allergie;
abusus (alcohol, tabak, medicatie);
GPA;
borstvoeding;
menses, menarche/menopauze;
familiaal risico voor borst, ovarium, en andere carcinomen met vermelding van de leeftijd van de
familieleden bij de diagnose van borstcarcinoom;
navragen of reeds genetisch onderzoek in familie bij hoogrisico patiënten;
voelbare / niet voelbare nodus, mastitiskenmerken, intrekking tepel, vochtverlies tepel;
algemene klachten.
Klinisch onderzoek
Dit omvat klinisch onderzoek van de borsten, axillaire regio, sub –en supraclaviculaire regio, abdominale
organomegalie.
1.3
Beeldvorming
Mammografie/echo bilateraal blijft de standaard
1.1.1. Mammografie bilateraal:
Bijkomend kan een :

Vergrotingsopnames: micro-calcificaties

Spotcompressie opnames: indien een densiteit op de mammografie te zien is.

Mammografie hernomen worden , bij een vermoeden van een artefact.
Ter beoordeling van een:
 klierrijke borst;
 voelbaar letsel;
 niet voelbaar letsel dat wel mammografisch afwijkingen heeft;
 echo axillae met FNAC wordt aangeraden bij klinisch verdachte klieren t.h.v. de axilla en
preoperatief bij een sentinelklierprocedure.
Diagnose
1.1.2. Echografie borsten :
4
1.1.3. NMR: ( best te plannen dag7-14 van de cyclus)
Een NMR wordt niet routinegewijs aanbevolen bij de preoperatieve evaluatie bij een patiënt . Dit wordt wel
gedaan in de volgende indicaties:
 wanneer er discrepantie is i.v.m. de uitgebreidheid van het borstletsel tussen het klinisch
onderzoek /mammografie/echografie;
 bij een groot borstcarcinoom ter uitsluiting van bilateraliteit en/of satellietletsels;
 bij een invasief lobulair carcinoom;
 distorsie op de mammografie/ dense mammografie;
 ter uitwerking bij BRCA + patiënten;
 bij neo-adjuvante chemo;
 bij mammografie met uitgebreide microcalcificaties ter uitsluiting van invasiviteit;
 bij kapselvorming /lekkage van borstprothesen (NMR met specifiek opnames ter beoordeling van
de prothesen);
 differentiatie tussen littekenweefsel na borstsparende chirurgie met RT en recidief;
 multiple benigne tumoren in de borst;
 bloederig tepelverlies zonder afwijkingen op mammo/echo.
NMR wordt niet routinegewijs gedaan bij beninge pathologie van de borst, wordt niet routinegewijs gedaan
als staging van het borstcarcinoom.
1.4
Histologie
BORSTBIOPSIE:
1. Tru-cut:
 bij nodulaire letsels, asymmetrie;
 intracystische vegetaties;
 echografisch zichtbare letsel/distorsies.
2. Mammotoom:
 verdachte cluster micro-calcificaties;
 intracystische vegetaties;
 elk verdacht letsel dat enkel op mammografie en niet op echo te zien is;
4. Fine needle aspiration (FNAC):
 banale cysten met klinisch klachten
 differentieel diagnose cysten/vast weefsel
Diagnose
3. Open biopsie of tumorectomie:
 wanneer tru cut /mammotoom technisch niet mogelijk zijn;
 wanneer tru cut /mammotoom inconclusief is;
 wanneer tru cut mammotoombiopt ADH/ ALH/ LCIS geeft als diagnose;
 wanneer discordantie tussen diagnose van trucut bioptie/mammotoom en kliniek/ beeldvorming;
 wanneer evolutie van een eerder op APD bevestigd benigne letsel;
 bij een papillair letsel;
 bij een phyllodes tumor;
 bij radial scar;
 bij intracystische vegatatie;
 bij weigering van de patiënte voor een tru cut biopt/mammotoomprocedure.
5
Nadelen FNAC:
 vals negatieve waarde: ongeveer 7%;
 niet betrouwbaar bij letsels <1 cm;
 vals positieve waarde;
 atypische cellen bij 88% van de puncties bij fibroadenoma’s;
 moeilijk onderscheid tussen ADH/DCIS;
 geen onderscheid tussen DCIS/IDC.
BIOPSIE VAN EEN AXILLAIRE KLIER:
Gebeurt bij voorkeur door middel van FNAC.
BESLUITVORMING:




1.5






Wanneer een letsel op klinisch onderzoek en beeldvorming pathogonomisch is voor een BIRADS 2 of
een banale cyste zonder klachten, is een histologische diagnose niet aangewezen.
Wanneer kliniek en beeldvorming en histologie goedaardig letsel aantonen: een volledige excisie is
niet aangewezen wanneer geen klinische klachten of geen snelle groei.
Wanneer kliniek en beeldvorming en histologie een maligne letsel aantonen is een volledige
uitwerking aangewezen waarna eventueel bespreking op het MOC , met nadien start behandeling.
Bij twijfel of discordantie tussen de 3 pijlers: volledige excisie is aangewezen.
Staging
Labo met stolling en ca 15.3. Eventueel hormonen te bepalen bij twijfelen pre/postmenopausaal.
RX thorax
echo lever (MRI (CT) lever ter uitwerking )
botscan (+ gerichte RX, ev. MRI (CT) van de hot spots)
CT Thorax (voor mediastinale klieren; zeker vanaf T3, gefixeerde tumor, recidief of voelbare klieren)
Pet-scan :
 is niet routinematig aangewezen;
 kan nuttig zijn bij de evaluatie van metastasen bij een lokaal gevorderd borstcarcinoom en een
hoog risico op micro/macrometastasen.
Diagnose
Echo lever, Total body scan , RX-thorax heeft een lage opbrengst en hoeft niet routinegewijs bij vrouwen
met een stadium 1 borstcarcinoom.
6
2
Behandeling
2.1
Behandeling van niet-invasieve borstcarcinomen:
2.1.1 Vroege precursor en hoogrisico letsels





2.2
Wanneer pleomorfe lobulaire carcinoma in situ of lobulair carcinoma in situ met comedonecrose
wordt aangetroffen in een dikke naald biopsie, is diagnostisch excisie aangewezen.
Indien atypische lobulaire hyperplasie of atypie van het ductaalepitheel voorkomt aan de snijvlakken
van een resectiestuk is een nieuwe excisie niet nodig.
Wanneer lobulaire carcinoma in situ of atypische ductale hyperplasie voorkomt aan de snijvlakken
wordt een nieuwe excisie niet aangeraden.
Wanneer atypische lobulaire hyperplasie/lobulaire carcinoma in situ, atypisch ductaalepitheel of
een atypische intraductale proliferatie die doet denken aan atypische ductale hyperplasie wordt
aangetroffen in een dikke naald biopsie is diagnostische excisie aangeraden.
Een jaarlijkse follow-up mammografie is geïndiceerd na een diagnose van lobulair carcinoma in situ
of atypische ductale hyperplasie.
Behandeling van DCIS
2.2.1 Borstsparende chirurgie
1. Indicaties:
 wanneer het carcinoom  3 cm;
 wanneer het carcinoom uni focaal is;
 wanneer de snijranden vrij zijn;
 wanneer een mooi esthetisch resultaat mogelijk is;
 wanneer de patiënt hiermee akkoord is.
2. Techniek:
 Bij borstsparende chirurgie mogen de snijranden geen transectie van DCIS vertonen bij pathologisch
onderzoek.
 Bij borstsparende chirurgie worden oncoplastische reconstructietechnieken aangeboden wanneer
men vermoedt dat men geen correcte cosmesis zal verkrijgen.
 Brede excisie van het de voelbare nodus/brede excisie rond de harpoen.
 Markeren van het stuk. Bij harpoen stukradiografie. Clips in de tumorectomieholte.
 Hemostase. Spoelen v d holte. Sluiten v d huid intradermaal met monocryl 4-0.
 De tumor moet in toto verwijderd worden en mag peroperatief niet ingesneden worden.
 De incisie gebeurt t.h.v. de borst best t.h.v de tumor waarbij tunnelen wordt vermeden.
 Bij een niet voelbaar letsel moet preoperatief een harpoenlocalisatie gebeuren. Preoperatief moet
van deze lokalisatie een oblique en cranio-caudale mammografie en een echo gemaakt worden. De
radioloog plaatst tevens een stip op de huid. Peroperatief wordt een stukradiografie uitgevoerd.
Vriescoupe is hier niet aangewezen.
 De tumor wordt steeds gemarkeerd met twee draden of harpoen en 1 draad .
 De tumor wordt gefixeerd alvorens transport naar het labo.
 De tumorectomieholte wordt gemarkeerd met clips voor de radiotherapie.
Behandeling
Van Nuys prognostic index < 7
7
2.2.2 Ablatio borst
1. Indicaties:
 wanneer gezwel >3 cm;
 wanneer het een multifocaal carcinoom betreft;
 wanneer meerdere snijranden transectie van DCIS vertonen;
 wanneer geen mooi esthetisch resultaat mogelijk is;
 wanneer recidief;
 wanneer reeds bestraling van de borst in de voorgeschiedenis.
Van Nuys prognostic index >7
2. Techniek:
 Bij een ablatio wordt met de patiënte steeds de mogelijkheid van reconstructieve chirurgie
besproken, tenzij bij belangrijke co morbiditeit.
 Ellipsvormige incisie t.h.v. de huid.
Ontwikkelen bovenste en onderste huidflap. Verwijderen v d borst met de fascia v d Musculus
Pectoralis major.
Hemostase. Plaatsen van een redon subcutaan Redon wordt vastgemaakt met een polysorb 2-0.
Sluiten subcutis v het mastectomielitteken met polysorb 3-0. Sluiten v d huid intradermaal met een
biosyn 3-0.
2.2.3 Sentinelklierprocedure
2. Techniek:
 Inspuiten van patent blauw peri-areolair v d borst. Ontsmetten en steriel afdekken borst + oksel.
Incisie t.h.v de huid. Opzoeken met de neoprobe van de sentinelklier met de hoogste radioactiviteit.
Excisie 1 radioactieve en blauwe klier. Opsturen voor vriescoupe. Vriescoupe is negatief. Hemostase.
Redon. Sluiten v d oksel t.h.v. de subcutis met een polysorb 3-0 en t.h.v de huid met een biosyn 4-0.
 Ééndags/tweedagsprotocol kan. Bij het niet aankleuren van de sentinelklieren op de dynamische
opnames van de lymfoscintigrafie kan een tweede inspuiting met radioactief technetium gegeven
worden.
 De sentinelklieren worden peroperatief met een vriescoupe en DEP-preparaat onderzocht.
 Wanneer de sentinelklieren niet aankleuren op vriescoupe/Dep, volgt een volledige
okselklierdissectie.
 Bij micrometastasen / ITC volgt geen okselklierdissectie.
 Wanneer een patiënt 1 of 2 sentinelklieren heeft met een macrometastase en als patiënt een
borstamputatie krijgt moet een volledige okselklierdissectie uitgevoerd worden.
 Wanneer de sentinelklieren op vriescoupe/Dep geen macrometastase aantonen, volgt geen
okselklierdissectie en wordt gewacht op de paraffinecoupes.
2.2.4 Volledige okselklierdissectie
Is niet aangewezen bij DCIS als eerste okseloperatie.
Behandeling
1. Indicaties:
 wanneer een ablatio met of zonder reconstructie gepland is;
 tumor in de borst ≥ 5 cm;
 wanneer klinisch onderzoek / RX groot vermoeden voor invasiviteit aantoont;
 contra-indicatie: DCIS waarbij borstsparende chirurgie gepland is met ‘whole breast’ radiotherapie.
8
2.2.5 Radiotherapie



Na borstsparende chirurgie wordt radiotherapie indien het risico erg laag wordt ingeschat en na
bespreking op het MOC.
Bij ouderlingen > 65 jaar kan radiotherapie eventueel overwogen worden, te bespreken op het
MOC.
Niet aangewezen na een ablatio.
2.2.6 Hormonale therapie
Adjuverende hormonale therapie is aangewezen.
2.3
Chirurgie van invasieve borstcarcinomen
2.3.1 Borstsparende chirurgie
1. Indicaties:
 wanneer carcinoom  3 cm;
 wanneer het carcinoom uni focaal is;
 wanneer de snijranden vrij zijn;
 wanneer een mooi esthetisch resultaat mogelijk is;
 wanneer de patiënt hiermee akkoord is.
T1 N0,N1
T2 N0,N1-2
Bij borstsparende chirurgie wordt een minimale radiale excisie marge aanbevolen waarbij er geen
transsectie is van de snijranden bij pathologisch onderzoek
2. Techniek:
 Brede excisie van het de voelbare nodus/brede excisie rond de harpoen.
 Markeren van het stuk. Bij harpoen stukradiografie. Clips in de tumorectomieholte.
 Hemostase. Spoelen v d holte. Sluiten v d huid intradermaal met monocryl 4-0.
 De tumor moet in toto verwijderd worden en mag peroperatief niet ingesneden worden.
 Incisie van borst en oksel gebeurt via twee aparte incisies.
 De incisie gebeurt t.h.v. de borst best t.h.v de tumor waarbij tunnelen wordt vermeden.
 Bij een niet voelbaar letsel moet preoperatief een harpoen lokalisatie gebeuren. Preoperatief moet
van deze lokalisatie een oblique en cranio-caudale mammografie en een echo gemaakt worden. De
radioloog plaatst tevens een stip op de huid. Peroperatief wordt een stukradiografie uitgevoerd.
Vriescoupe is hier niet aangewezen.
 De tumor wordt steeds gemarkeerd met twee draden of harpoen en 1 draad.
 De tumor wordt gefixeerd alvorens transport naar het labo.
 De tumorectomieholte wordt gemarkeerd met clips voor de radiotherapie.
2.3.2 Mastectomie (met volledige okselklierdissectie)
1. Indicaties:
 wanneer gezwel >3 cm;
 wanneer het een multifocaal carcinoom betreft;
Behandeling
Bij borstsparende chirurgie worden oncoplastische reconstructietechnieken aangeboden wanneer men
vermoedt dat men geen correcte cosmesis zal verkrijgen.
9




wanneer meerdere snijranden ingenomen zijn;
wanneer geen mooi esthetisch resultaat mogelijk is;
wanneer recidief;
wanneer reeds bestraling van de borst in de voorgeschiedenis.
2. Contra-indicaties:
 T4, N2, N3, inflammatoire tumor;
 gemetastaseerd borstcarcinoom;
 uitzondering is de mastectomie de propriëté.
3. Techniek:
 De okselklieren moeten en bloc verwijderd worden.
 De top van de oksel wordt gemarkeerd met een lange draad.
 Ellipsvormige incisie t.h.v. de huid.
 Ontwikkelen bovenste en onderste huid flap. Verwijderen v d borst met de fascia v d Musculus
Pectoralis major.
 Opzoeken van de rand van de Musculus Pectoralis Major, Musculus pectoralis minor, Musculus
Lattissimus Dorsi en vena axillaris.
 Vrijwaren v d Nervus thoracicus longus en de Nervus thoracodorsalis. Verwijderen van al het
okselvet en bloc, in één stuk met de borst en de klieren van Rotter. Okseltop wordt gemarkeerd met
een lange draad.
 Hemostase. Plaatsen van een redon subcutaan (=mediaal) en van een redon t.h.v de oksel
(=lateraal).
 Redons worden vastgemaakt met een polysorb 2-0. Sluiten subcutis v het mastectomielitteken met
polysorb 3-0. Sluiten v d huid intra-dermaal met een biosyn 3-0.
 Een okselklierdissectie bevat gemiddeld 10 okselklieren.
 Dissectie gebeurt tot caudaal van de vena axillaris. Hierbij wordt een uitzondering gemaakt wanneer
zich een verdacht okselklierpakket bevindt craniaal van de vena axillaris. Dit wordt omzichtig
verwijderd.
2.3.3 Sentinelklierprocedure
2. Contra-indicaties:
 T3 , T4 ;
 mastitis carcinomatosa ;
 zwangere vrouwen.
Behandeling
1. Indicties:
 tumoren T1, T2,N0 MO;
 na neo-adjuvante pre-operatieve therapie waarbij een downstaging bekomen werd tot T1, T2 N0
M0
 multicentrische tumoren;
 na tumorectomie;
 DCIS op indicatie.
10
3. Techniek:
 Inspuiten van patent blauw peri-areolair van de borst. Ontsmetten en steriel afdekken borst +
oksel. Incisie t.h.v de huid. Opzoeken met de neoprobe van de sentinelklier met de hoogste
radioactiviteit. Excisie 1 radioactieve en blauwe klier. Opsturen voor vriescoupe. Vriescoupe is
negatief. Hemostase. Redon. Sluiten v d oksel t.h.v de subcutis met een polysorb 3-0 en t.h.v de huid
met een biosyn 4-0.
 Ééndags/tweedagsprotocol kan. Bij het niet aankleuren van de sentinelklieren op de dynamische
opnames van de lymfoscintigrafie kan een tweede inspuiting met radioactief technetium gegeven
worden.
 De sentinelklieren worden peroperatoir met een viescoupe en DEP-preparaat onderzocht. Wanneer
de sentinelklieren niet te vinden zijn, volgt een volledige okselklierdissectie.
 Bij micrometastasen / ITC volgt geen okselklierdissectie.
 Wanneer de sentinelklieren op vriescoupe/Dep een macrometastase aantonen, volgt geen volledige
okselklierdissectie en wordt gewacht op de paraffinecoupes.
 Wanneer een patiënt 1 of 2 sentinelklieren heeft met een macrometastase op de definitieve
kleuring, waarbij zij borstsparende chirurgie met radiotherapie krijgt, kan een okselklierdissectie in
sommige gevallen achterwege gelaten worden. Dit wordt besproken op het MOC. Wanneer zij een
borstamputatie krijgt moet een volledige okselkliedissectie uitgevoerd worden.
 Bij meerdere klinisch verdachte klieren , kan bij een negatieve vriescoupe toch besloten worden om
een volledige okselklierdissectie te doen.






2.5





Chirurgie van het lokaal recidief
wordt steeds voorafgegaan door een bespreking op het MOC;
recidief na borstsparende chirurgie: mastectomie; met eventueel gelijktijdige reconstructie, te
bespreken op het MOC;
recidief na mastectomie: uitgebreide resectie met vrije snijranden van de resectie. Het defect kan
eventueel gesloten worden d.m.v. oncoplatische technieken;
recidief oksel na sentinelklierprocedure : volledige okselklierdissectie;
recidief oksel na volledige okselklierdissectie: brede excisie van de tumormassa;
neoadjuvante behandeling wordt besproken op het MOC.
Behandeling van een inoperabel borstcarcinoom
T4 tumoren;
tru cut biopt/mammotoombiopt of open biopsie indien punctie inconclusief, dit ter bepaling type
carcinoom + receptoren, Neu-oncogen, Ki 67%;
staging aangewezen;
steeds te bespreken op het MOC;
bij locally advanced tumoren: kan een downstaging met hormono/chemotherapie .
Behandeling
2.4
11
Zorgpad borstkliniek
Figuur 1: Zorgpad Borstkliniek
Behandeling
2.6
12
Behandeling
Figuur 2: Zorgpad Borstkliniek
13
Figuur 3: Zorgpad totale okselklieruitruiming
Zorgpad Totale okselklieruitruiming/borstoperatie
bij borstkanker
Multidisciplinaire interventies
Controles/instructies
Controleren aanwezigheid
RX/medisch dossier
Lezen instructies in medisch dossier
Nagaan aanwezigheid uitslagen préop onderzoeken
Vragenlijst anesthesie aanwezig en
ingevuld
Informed consent aanwezig en
getekend door patiënt
Interventies
Par.
Dag 0 pré -OK
Afdelingsverpleegkundige
Par.
Dag 1
Afdelingsverpleegkundige
Controles/instructies
Controles/instructies
Par.
Dag 3
Afdelingsverpleegkundige
Controles/instructies
Par.
Dag 4
Afdelingsverpleegkundige
Controles/instructies
Par.
Dag 5
Afdelingsverpleegkundige
Controles/instructies
Borstdrain
Borstdrain
Borstdrain
Okseldrain
Patiënt heeft identificatiebandje aan
Tumorectomie: redon NIET aan vacuüm + debiet
Indien debiet< 50cc/24u redon uit
Indien debiet< 50cc/24u redon uit
Indien debiet< 50cc/24u redon uit
Indien debiet< 50cc/24u redon uit
Volledigheid medisch/verpleegkundig dossier
Mastectomie: mediale redon WEL aan vacuüm +
debiet
Einddebiet noteren
Einddebiet noteren
Einddebiet noteren
Aanwezigheid voldoende etiketten
Okseldrain WEL aan vacuüm+ debiet
Okseldrain
Okseldrain
Okseldrain
Controle borstverband: indien niet doorbloed,
niet verversen
Interventies
Radiografiëen aanwezig bij dossier
Interventies
TED kousen aan op indicatie
Nuchter houden voor ingreep/
onderzoek vanaf 24u
Scheren van borst en oksel
Okseldrain: controle en noteren debiet
( voor ochtendzorg)
Borstwonde: verversing verband indien
doorbloed
Indien patiënt eet en drinkt, 's middags infuus
uit
Pré operatieve parameters zijn genomen
Aanbrengen TAG bij vertrek OK
Medisch/verpleegkundig dossier aanwezig bij
vertrek OK
Medicatie
Etiketten zijn aanwezig bij vertrek Ok
Per Os:
Radiografiëen zij aanwezig bij vertrek OK
Sociale dienst contacteren(op indicatie
besluit brief)
Indien Harpoenprocedure: aanvraag
meegeven
Dafalgan 1g/ 6uur op vraag
Comprimé xanax 0,5mg (volgens standing order
Borstverpleegkundige
anesthesist.)
Thuismedicatie volgens instructies
anaesthesist
Formulier thuismedicatie meegeven met patiënt
Voorschrift Kiné meegeven
Na verwijdering: ontsmetten met
hacdil+depper
Na verwijdering: ontsmetten met
hacdil+depper op wonde+ steriele opsite
Na verwijdering: ontsmetten met
hacdil+depper op wonde+ steriele opsite
Borstdrain: Ontsmetten redon met Hacdil
Okseldrain: Ontsmetten redon met Hacdil
Okseldrain: Ontsmetten redon met Hacdil
Okseldrain: Ontsmetten redon met Hacdil
Na verwijdering: ontsmetten met hacdil+depper
op wonde+ steriele opstie
Wonde: ontsmetten met hacdil+depper op
wonde+mepore+ciccaplaie
Wonde: ontsmetten met hacdil+depper op
wonde+mepore+ciccaplaie
Wonde: ontsmetten met hacdil+depper op
wonde+mepore+ciccaplaie
Okseldrain: Ontsmetten redon met Hacdil
Borstwonde: ontsmetten met
Hacdil+steristrips
Borstwonde: nakijken, steristrips ter plaatse
laten
Borstwonde: nakijken, steristrips ter plaatse
laten
Wonde: ontsmetten met hacdil+depper op
wonde+mepore+ciccaplaie
Par.
Medicatie
Idem dag 1
Psycholoog
Medicatie
Idem dag 1
Kiné
Kiné
Lymfedrainage
Lymfedrainage
Lymfedrainage
Voorzichtige mobilisaties
Voorzichtige mobilisaties
Voorzichtige mobilisaties
Sociale dienst
Consult volgens noden patIënt
Naboram
Consult patiënt volgens orders borstchirurg
Bezoek patiënt
Interventies
Borstwonde: Nieuwe steristrips+afdekken met
steriele opsite
Medicatie
Idem dag 1
Stop Pantomed
Kiné
Lymfedrainage
Voorzichtige mobilisaties
Borstverpleegkundige
Consult patiënt volgens orders borstchirurg
Sociale dienst
Consult patiënt volgens orders borstchirurg
Borstchirurg
Controles/instructies
Borstdrain
WEL aan vacuüm+ debiet
Interventies
Borstdrain: Ontsmetten redon met Hacdil
Kiné
IM: Diclofenac 1A/6 uur op aanvraag (max. 4 per
dag)
SC: Fraxiparine 0,4 ml
Per OS:
Afdelingsverpleegkundige
WEL aan vacuüm+ debiet
Interventies
Borstdrain: Ontsmetten redon met Hacdil
Pantomed 40mg
Medicatie
Dag 0 post -OK
WEL aan vacuüm+ debiet
Medicatie
Thuismedicatie volgens instructies arts
Afspraak ambulante consultatie binnen 5
werkdagen
Ontslagbrief huisarts+radiografieën meegeven
met patiênt
Interventies
Borstdrain: Ontsmetten redon met Hacdil
Idem dag 1
Consult volgens noden patIënt
Borstchirurg
Consult patiënt
Tumorectomie: redon NIET aan vacuüm +
debiet volgen
Mastectomie: mediale redon WEL aan vacuüm
+ debiet volgen
Par.
Controles/instructies
Borstdrain
TED kousen aanpassen op indicatie
Mailen Naboram: aanmelding patiënt
Dag 2
Afdelingsverpleegkundige
Patiënt is nuchter
Borstdrain: controle en noteren debiet
( voor ochtendzorg)
Diabetespatiënt:
glucosedagprofiel(GDP)
Resultaat GDP doorbellen naar
anesthesist
Par.
Consult patiënt
Okseldrain WEL aan vacuüm+ debiet volgen
Nabloeding controleren
Pijn (VAS- score)
Bloedruk/pols/Temp/
Zuurstofsaturatie (op indicatie arts)
Interventies
Borstwonde: Kleefverband/ velcro blijft ter
plaatse
Diabetespatiënt: glucosedagprofiel(GDP)
Na 4 uur post ok voeding zoals gewenst door
patiënt
Aanvraag kiné voor start dag 2
Medicatie
IV: Paracetamol 1A/ 6uur
IM: Diclofenac 1A/ 6uur
Per OS:
Pantomed 40 mg
Thuismedicatie volgens instructies arts
Borstchirurg
Bezoek aan patiënt voor informatie
Behandeling
Dag -1
Afdelingsverpleegkundige
14
Figuur 4: Zorgpad Sentinelklierprocedure
Zorgpad Sentinelklierprocedure/borstoperatie bij borstkanker
Multidisciplinaire interventies
Par.
Dag 0 pré -OK
Afdelingsverpleegkundige
Par.
Dag 1
Afdelingsverpleegkundige
Controles/instructies
Par.
Dag 2
Afdelingsverpleegkundige
Controles/instructies
Controleren aanwezigheid RX/medisch dossier
Patiënt is nuchter
Borstdrain
Borstdrain
Lezen instructies in medisch dossier
Nagaan aanwezigheid uitslagen pré-op onderzoeken
Vragenlijst anesthesie aanwezig en ingevuld
Informed consent aanwezig en getekend door patiënt
Patiënt heeft identificatiebandje aan
Volledigheid medisch/verpleegkundig dossier
aanwezigheid voldoende etiketten
Radiografiëen
Tumorectomie: redon NIET aan vacuüm + debiet
Mastectomie: mediale redon WEL aan vacuüm + debiet
Okseldrain WEL aan vacuüm+ debiet
Controle borstverband: indien niet doorbloed, niet verversen
Indien debiet< 50cc/24u redon uit
Einddebiet noteren
Okseldrain
Indien debiet< 50cc/24u redon uit
Interventies
TED kousen aanpassen op indicatie
Sentinelklierprocedure: aanvraag + dossier meegeven
Nuchter houden voor ingreep/ onderzoek vanaf 24 uur
Diabetespatiënt: glucosedagprofiel(GDP)
Resultaat GDP doorbellen naar anesthesist
Interventies
TED kousen aan op indicatie
Scheren van borst en oksel
Pré operatieve parameters zijn genomen
Aanbrengen TAG bij vertrek OK
Medisch/verpleegkundig dossier aanwezig bij vertrek OK
Interventies
Borstdrain: controle en noteren debiet ( voor ochtendzorg)
Okseldrain: controle en noteren debiet ( voor ochtendzorg)
Borstwonde: verversing verband indien doorbloed
Indien patiënt eet en drinkt, 's middags infuus uit
Medicatie
Einddebiet noteren
Afspraak ambulante consultatie binnen 5 werkdagen
Ontslagbiref huisarts+radiografieën meegeven met patiênt
Formulier thuismedicatie meegeven met patiënt
Interventies
Borstdrain: Ontsmetten redon met Hacdil
Mailen Naboram: aanmelding patiënt
Etiketten zijn aanwezig bij vertrek Ok
Radiografiëen zij aanwezig bij vertrek OK
Sociale dienst contacteren(op indicatie besluit brief)
Indien Harpoenprocedure: aanvraag meegeven
Medicatie
Per OS:
Per Os:
Dafalgan 1g/ 6uur op vraag
Thuismedicatie volgens instructies arts
IM: Diclofenac 1A/6 uur op aanvraag (max. 4 per dag)
SC: Fraxiparine 0,4 ml
Na verwijdering: ontsmetten met hacdil+depper
op wonde+ steriele opstie
Okseldrain: Ontsmetten redon met Hacdil
Na verwijdering: ontsmetten met hacdil+depper
op wonde+ steriele opstie
Borstwonde:
Comprimé xanax 0,5mg (volgens standing order anesthesist.)
Thuismedicatie volgens instructies anaesthesist
Consult patiënt volgens orders borstchirurg
Dag 0 post -OK
Afdelingsverpleegkundige
Controles/instructies
Borstdrain
Controles/instructies
Borstverpleegkundige
Psycholoog
Par.
Consult patiënt volgens orders borstchirurg
Controles/instructies
Ontsmetten met Hacdil+steristrips+steriele opsite
Medicatie
thuismedicatie volgens instructies arts
Borstchirurg
Consult patiënt
Par.
Borstverpleegkundige
Consult patiënt volgens orders borstchirurg
Borstchirurg
Tumorectomie: redon NIET aan vacuüm + debiet volgen
Consult patiënt
Mastectomie: mediale redon WEL aan vacuüm + debiet volgen
Sociale dienst
Okseldrain WEL aan vacuüm+ debiet volgen
Nabloeding controleren
Consult volgens noden patIënt
Pijn (VAS- score)
Bezoek patiënt
Bloedruk/pols/Temp/
Zuurstofsaturatie (op indicatie arts)
Interventies
Borstwonde: Kleefverband/ velcro blijft ter plaatse
Diabetespatiënt: glucosedagprofiel(GDP)
Na 4 uur post ok voeding zoals gewenst door patiënt
Medicatie
IV: Paracetamol 1A/ 6uur
IM: Diclofenac 1A/ 6uur
Per OS: thuismedicatie volgens instructies arts
Borstchirurg
Bezoek aan patiënt voor informatie
Naboram
Behandeling
Dag -1
Afdelingsverpleegkundige
15
Behandeling
Figuur 5: Flowchart NABORAM
16
2.7
Follow-up
2.7.1 Ductaal carcinoma in situ
1. Mastectomie (oksel):
a. 6-maandelijkse controle: Anamnese en klinisch onderzoek.
b. Jaarlijks mammo-echo contralaterale borst, te vergelijken met vorige opnames.
2. Borstsparende behandeling:
a. 6-maandelijkse controle: Anamnese en klinisch onderzoek.
b. Jaarlijks mammo-echo, te vergelijken met vorige opnames .
2.7.2 Invasief carcinoom
Jaar 1 en
3 maandelijks
2: Anamnese
Klinisch onderzoek
RX mammo-echo jaarlijks
Jaar 3 tot
6 maandelijks
5: Anamnese
Klinisch onderzoek
RX mammo-echo jaarlijks
jaar: Anamnese
Klinisch onderzoek
RX mammo-echo jaarlijks
Na
5
jaarlijks





Bijkomende onderzoeken :(echo lever,rx-thorax, botscan) enkel op indicatie uit anamnese, klinisch
onderzoek en/of labo.
Labo niet routinematig, enkel op indicatie ( calcium, GOT, GPT, LDH; GGT; AF; CA 15,3).
Echo baarmoeder te doen bij vaginaal bloedverlies of op indicatie.
Botdensitometrie: bij gekend verhoogd risico op osteoporose; bij aromatase-inhibitoren.
Genetisch onderzoek bij genetisch risico op borstkanker :
 Ashkenazi joden;
 voorgeschiedenis van ovariumcarcinoom op elke leeftijd;
 bij borstkankerpatiënte met een eerste graad familielid met borstkanker voor de leeftijd van 50
jaar (guidelines esmo dd 2011);
 twee of meer eerste of tweede graad familieleden met borstkanker, ongeacht de leeftijd;
 patiënte of een familielid met bilateraal borstkanker;
 borstkanker bij een man.







Borstcarcinoom bij mannen
slechts 1% van alle borstcarcinomen;
borstsparende chirurgie kan in uitzonderlijke gevallen, te bespreken op het MOC, meestal een
borstamputatie;
sentinelklierprocedure kan bij kleinere tumoren;
volledige okselklierdissectie indien contra-indicatie voor een sentinelklierprocedure;
tepelreconstructie met tatoeage van de areola kan postoperatief aangeboden worden;
chemotherapie/radiotherapie na bespreking op het MOC;
hormonale therapie: preferentieel tamoxifen. Aromatase-inhibitoren enkel bij contra-indicatie voor
tamoxifen (trombose) . 5 jaar wordt niet overschreden.
Behandeling
2.8
17
3
Anatomopathologisch onderzoek
3.1
Algemene maatregel
3.1.1 Standaardaanvraagformulier (zie bijlage)
administratieve gegevens
klinische gegevens
lokalisatie letsel
type ingreep
neoadjuvante behandeling
bevindingen kliniek
bevindingen beeldvorming
eerdere histologische bevindingen – bevindingen ander labo ( bv. mammotoombiopten), met ref. en/of
kopie verslag.
oriëntatie specimen
 draden + benoeming
 methyleenblauw
3.1.2 Peroperatief onderzoek.
Borst
contraindicaties
niet palpabele tumoren (letsels minder dan 1 cm)
microcalcificaties
sectieranden – enkel macroscopische beoordeling
Sentinel
cytologie (afdrukpreparaat) + vriescoupe
vers en zo snel mogelijk naar labo (tot 18 u), tel 5845-5846-5863-5864-5922 of formol gefixeerd in
voldoende groot recipiënt (na 18 u) noteren tijdstip fixatie.
Opmerking:
maximum koude ischemietijd : 1 u
minimumfixatieduur 6-8 uur : stalen gefixeerd na 13 u kunnen zelfde dag niet meer ingezet worden,
versnelde procedure volgende dag
3.2
Anatomopathologsch verslag
3.2.1 Invasieve carcinomen (standaardverslaggeving zie bijlage)
specimen :
type resectiestuk :
biopsie
tumorectomie
mastectomie
Lateraliteit:
enkelvoudige – meervoudige tumoren, aantal aparte tumoren
lokalisatie
tepel – centraal – LSK – MSK – LIK – MIK - axillaire uitloper – onbekend
Anatomopathologisch onderzoek
3.1.3 Verzending – bewaring stalen.
18
tumor :
histologisch type
WHO classificatie 2003
ductaal
lobulair
…
ipsilaterale T – simultane bilaterale T :
aantal en afmeting van verschillende invasieve foci
diameter tumor :
max. diameter bij driedimensionale meting in cm
microinvasieve tumor in μm
gradering
volgens Ellis en Elston (Nottingham modificatie van de Bloom en Richardson methode)
graad I : goed gedifferentieerd
graad II : matig gedifferentieerd
graad III : weinig gedifferentieerd
optioneel
MAI - Mitotic Activity Index : aantal mitosen x 400 in gebied 1,6 mm², aan periferie tumor
Wordt niet apart vermeld in het besluit (wij tellen mitosen per 2mm2 in de score voor de
differentiatiegraad te bepalen).
resectieranden :
transsectie – geen transsectie
igv. vrije randen minimum vrije marge meten en benoemen.
lymfevatinvasie :
aan/afwezig
predictieve factoren:
ER (oestrogenen) - receptorstatus:
Allred score : intensiteitsscore (score 1-2-3) + kwantitatieve score (score 1-2-34-5)
Allredscore max 8/8
PR (progesteron) - receptorstatus :
Allred score : intensiteitsscore (score 1-2-3) + kwantitatieve score (score 1-2-34-5)
Allredscore max 8/8
Her2 NEU - c-erb-B2 :
Interpretatie volgens CAP-ASCO-criteria:
Score 0 : negatief.
Score 1 : negatief.
Score 2 : “equivocal” – zwak of focaal positief.
Score 3 : positief
Anatomopathologisch onderzoek
bloedvatinvasie :
aan/afwezig
19
Her2 NEU -score 0 en 1 : geen FISH analyse + vermelden in verslag
Her2 NEU –score 2+ en 3+ : FISH analyse + vermelding in verslag.
FISH-HER 2 :
Amplificatie
Geen amplificatie
Equivocal
Her 2 Neu/cep 17 ratio
Her2 gene count : Her2 gene copy number /kern
Ki 67 proliferatie-index :
% immunoreactieve kernen
“ cut off” 14 %
lymfeklierstatus:
sentinelnode(s)
okselklieruitruiming
pTNM classificatie :
aantal lymfeklieren
aantal lymfeklieren met metastasen
max. diameter van grootste metastase in mm
macrometastase (> 2mm)
micrometastase (> 0,2 mm - < 2 mm)
ITC (≤ 2 mm - < 200 tumorcellen in 1 doorsnede)
+/- kapseldoorbraak + aantal
aantal lymfeklieren / niveau
aantal lymfeklieren met metastasen / niveau
max. diameter van grootste metastase in mm
macrometastase (> 2mm)
micrometastase (> 0,2 mm - < 2 mm)
ITC (≤ 2 mm - < 200 tumorcellen in 1 doorsnede)
+/- kapseldoorbraak + aantal
UICC TNM classification 7e editie 2009
DCIS (ductaal carcinoma in situ) = Tis (DCIS)
LCIS ( lobulair carcinoma in situ) = Tis (LCIS)
DCIS + LCIS = Tis (DCIS)
Ziekte van Paget + Tis (Paget)
DCIS zonder invasief carcinoom
diameter :
max. diameter DCIS in cm
cfr San Antonio 013
nucleaire graad :
graad 1 – lage graad
graad 2 – intermediaire graad
graad 3 – hoge graad
VNPI (Van Nuys Prognostic Index) : zie bijlage
Anatomopathologisch onderzoek
3.2.2 In situ carcinoom – Tis (standaardverslaggeving zie bijlage).
20
ER/PR :
% cellen met nucleaire immuun reactiviteit - geen intensiteitsscore
DCIS met invasief – microinvasief carcinoom
diameter :
max. diameter DCIS + invasief carcinoom (cm) als DCIS > 1 mm voorbij invasief carcinoom reikt
resectieranden :
igv. transsectie alle marges benoemen
nucleaire graad :
graad 1 – lage graad
graad 2 – intermediaire graad
graad 3 – hoge graad
invasief carcinoom :
crf. invasief carcinoom
LCIS- klassieke type
diameter :
multifocaal
afmetingen onbetrouwbaar - onnodig te meten
resectieranden :
igv. transsectie alle marges benoemen
LCIS- “special type” - (pleiomorf – aporcrien LCIS – LCIS met necrose –
macroacinair LCIS – zegelring LCIS):
resectieranden :
igv. transsectie alle marges benoemen
ER/PR :
% cellen met nucleaire immuun reactiviteit - geen intensiteitsscore
Ziekte van Paget =/- invasief carcinoom
als + invasief carcinoom : cfr. invasief carcinoom + begeleidende Ziekte van Paget vermelden.
Overleg : wat met de TIL : mi te bepalen bij de TNBC (Geparsixto)
Overleg : ASCO CAP guidelines
Overleg : PI3K mutatie/PTEN deletie (van belang bij Her2 gerichte therapie)
Anatomopathologisch onderzoek
diameter :
max. diameter LCIS in cm
21
3.2.3 Invasieve en in situ carcinomen na NAT( neoadjuvante therapie)
(standaardverslaggeving zie bijlage)
“Pre-treatment” biopsie
tumortype WHO classificatie 2003
gradering tumor volgens Ellis en Elston (Nottingham modificatie van de Bloom en Richardson
methode) + MAI (Mitotic Activity Index)
aan/afwezigheid in situ carcinoom
lymfevatinvasie : aan/afwezig
bloedvatinvasie : aan/afwezig
tumorviabiliteit : % necrose
predictieve factoren: ER – PR – HER2/Neu – Ki 67
In situ carcinoom
grootte residueel in situ carcinoom
geschatte % in situ carcinoom in tumorbed
histologisch type en nucleaire graad
resectieranden : tumorbed + in situ carcinoom
predictieve factoren: ER – PR
Lymfeklieren
aantal lymfeklieren
aantal lymfeklieren met metastasen
afmeting van de grootste metastase
extranodale uitbreiding aanwezig/afwezig
aantal lymfeklieren met metastasen en kenmerken van “treatment” response
aantal lymfeklieren zonder metastase met kenmerken van “treatment” response
y pTNM classificatie: UICC TNM classification 7e editie 2009
Optioneel: evaluatie respons in tumor en lymfeklieren volgens Pinder (zie bijlage)
Anatomopathologisch onderzoek
“Post-treatment” resectiestuk
Invasief carcinoom
grootte van het tumorbed (macro – micro) : 2 dimensies
grootte residueel invasief carcinoom (TNM 7e editie 2009)
geschatte % invasief carcinoom in tumorbed
tumortype WHO classificatie 2003
gradering tumor volgens Ellis en Elston (Nottingham modificatie van de Bloom en Richardson
methode) + MAI (Mitotic Activity Index)
% necrose in invasief carcinoom ( indien beschikbaar te vgl. met “pretreatment” biopsie
fibrosereactie : aan/afwezig
lymfevatinvasie : aan/afwezig
bloedvatinvasie : aan/afwezig
resectieranden : tumorbed + invasief carcinoom
predictieve factoren: ER – PR – HER2/Neu – Ki 67
22
4
Systematische behandeling
4.1
Primaire behandeling (uitsluitend M0 tumoren)
Classificatie
Basistherapie
Therapeutisch Schema
DCIS
Geisoleerd letsel
Tumorectomie + SNL (op indicatie) + radiotherapie*
Uitgebreid letsel
Mastectomie + SNL (op indicatie) + radiotherapie
Borstsparende chirurgie
Tumorectomie of quadrantectomie + sentinel node procedure (T 3cm) of
volledig okselevidement + Radiotherapie
T1N0,N1
T2N0,N1
+ chemotherapie/hormonotherapie volgens indicatie
OF
Mastectomie bij C-I voor conservatieve therapie + radiotherapie en
chemo/hormonotherapie volgens criteria.
Primaire heelkunde of
T3N0, N1
Neo adj therapie
bespreken)
Mastectomie
(individueel
te + Radiotherapie
+ chemotherapie/hormonotherapie volgens indicatie
Eventueel neo-adjuvante therapie bij wens voor borstsparende ingreep of grote
tumor
T4
Alle N2N3
Chemo - en radiotherapie, hormonale Neo-adjuvante chemo/hormonotherapie gevolgd door radiotherapie en/of
therapie
heelkunde
IBC
Elderly
Heelkunde of hormonale therapie
Alle stadia
Mastectomie / tumorectomie of tamoxifen alleen, of aromatase inhibitor
individueel te bespreken.
Mastectomie te overwegen indien adjuverende radiotherapie dient vermeden te
worden.
* Bij patiënten > 70 jaar en bij laag risico : multidisciplinair te bespreken
Systematische behandeling
T2N0,N1 (grote Std IIa)
23
4.2
Selectie voor algemene therapie
4.2.1 Adjuverende systemische therapie:
Algemene principes :









EC (90/600) x4 + paclitaxel (80)/qW x12 is het standaardschema in het AZ Monica.
FEC valt te overwegen (na MOC voor laag – tot intermediair risico Luminaal A)
Anthracyclines en taxanen worden preferentieel in sequentie gebruikt.
Het te prefereren taxaan is paclitaxel in wekelijks schema (P80mg/m2/wk x12). (Sparano et al,
2008, NEJM).
Taxanen worden sequentieel voorgeschreven met EC bij hoog risico patiënten (Ki67>14%, triple
negatief, Her-2 : pos, Graad III, >3 positieve Ln). De 5-FU kan verlaten worden bij sekwentie van
anthracyclines en taxanen .
Bij triple negatieve tumoren : neo-adjuverend carbo associeren met taxol. (Sikov WM et al, CALGB
40603) In adjuvans (te overwegen)
Boven de 70 jaar wordt enkel chemotherapie voorgesteld na MOC, Een geriatrisch assessment valt
aan te moedigen.
Onder speciale omstandigheden (voor ptn > 70jr met ongunstige prognose) kan het AC (A
50mg/m2,C600mg/m2) x4 of TC x4 (T75mg/m2, C600mg/m2) schema overwogen worden.
Bij HER2+ en FISH +




wordt trastuzumab (preferentieel) gestart na A of E;
kan simultaan met taxanen;
wordt voorgeschreven gedurende 1 jaar;
Trastuzumab wordt doorgegeven tijdens RT, (cave cardiaal belaste patiënten en bij linkszijdige
RT);
 gebruik van EPO valt te vermijden bij Herceptine gebruik.
Anthracycline bevattende chemotherapie wordt nooit simultaan met radiotherapie toegediend.
Systematische behandeling

24
Beleidsoptie voor de systemische adjuverende therapie:
In de borstkliniek AZ Monica wordt een St Gallen aanpak met modulering naar het intermediair risicoprofiel voorgesteld.
Tabel: Bepaling voor verschillende modaliteiten
Modaliteit
Indicatie
Commentaar
Endocriene therapie
Bij positieve ER kleuring.
ER negatief en PR positief is vermoedelijk een
kleuringsartefact.
HER2 gerichte behandeling
ASCO/CAP HER2 positief [>30% intense en complete Combinatie van hormonale behandeling met HER2kleuring (IHC), FISH ratio >2.2+ of polysomie : > 6x]a gerichte therapie is logisch maar niet bewezen.
Chemotherapy
In HER2-positieve ziekte (met een HER2 Studies bewijzen het nut adjuverend herceptine
gerichte behandeling)
enkel aan wanneer het samen wordt gegeven met
chemotherapie
Meeste patiënten,
In ER-positieve, HER2-negatieve ziekte Variabel : afhankelijk van risico
(naast hormonale behandeling
Hoog risico
Zie Tabel 2
↵ a Patienten met tumoren van <1 cm, zonder aangetaste lymfeknopen en zonder andere prognostisch ongunstige karakteristieken (vasculaire invasie) =
p1TbpN0; kunnen zonder adjuverende chemotherapie. Als die tumor hormoongevoelig is, dient een hormonale behandeling voorgesteld te worden.
↵ c Medullair carcinoma, apocriene tumoren en adenoid cystic carcinoma behoeven geen adjuverende therapie gezien laag risico, ondanks triple
negativiteit (zolang ze Ln – zijn en geen andere tekenen van metastatisch potentieel vertonen).
ER, oestrogeen receptor; PR, progesterone receptor; ASCO, American Society of Clinical Oncology; CAP, College of
American Pathologists; IHC, immunohistochemistry, Ln, lymfeknoop, LVI, lympho-vasculaire invasie.
Systematische behandeling
In triple-negative disease
25
Tabel: Chemo/-endocriene therapie bij patiënten met ER-positieve, HER2-negatieve ziekte
indicates for
Factoren die niet
Indicaties voor alleen
chemo-endocriene therapie
nuttig zijn in de beslissing
endocriene therapie
Clinicopathologische gegevens
ER en PR
Lage ER en PR kleuring
Histologische graad
Graad 3
Graad 2
Graad1
Proliferation
Hoog a
Intermediair
Laag a
Klieren
Klier positief (> 4 of meer)
Klier positief (1-3)
Klier negatief
PVI
Aanwezigheid van lymphovasculaire
permeatie
pT
>5 cm
Voorkeur van de patiënt
Gebruik
van
behandelingen
Afwezigheid
permeatie
2.1–5 cm
alle
mogelijke
van
lymphovasculaire
≤2 cm
Voorkomen
van
chemotherapie
gerelateerde neveneffecten
Oncotype DX
Hoge score
Intermediare score
Lage score
↵ a Conventionele methoden voor het bepalen van de proliferatieve index houden in : Ki67-index (vb. laag, ≤15%; intermediair, 16%–30%; hoog, >30%) en
de beschrijving van de mitotische figuren :MAI.
Systematische behandeling
Multigenetische profilering
Sterke ER en PR kleuring
26
Tabel: Tijdschema
Tijdschema radio/chemotherapie postoperatief:
zowel na tumorectomie als na mastectomie: eerst chemotherapie, optimaal gedoseerd, daarna
radiotherapie
Tijdschema hormono/radiotherapie:
hormonale therapie mag gegeven worden tijdens de radiotherapie
Tijdschema chemo/hormonotherapie:
eerst chemotherapie, gevolgd door hormonale therapie
Menopauze:
vanaf 1 jaar na laatste maandstonden of na bilaterale ovariëctomie
Controle LH, FSH en oestradiol is aan te bevelen.
na het stoppen van de pil, menopauzaal vanaf 56 j. (jonger dan 55 j., menopauzale status te bepalen
op basis van LH, FSH en oestradiol)
LHRH agonist (gosereline, (Zoladex ))



Bij vroegtijdige ziekte ter preservatie van de fertiliteit (POEM 2014)
Triptorelin + exemestane /5 yr : optie voor hormonaal beleid bij de premenopauzale vrouw bij
het vroegtijdig ER + mammaca (SOFT/TEXT 2014)
overwegen bij persisterend hoge oestradiolwaarden tijdens tamoxifengebruik
Ovariële suppressie door LHRH agonist: na 5 jaar zou de behandeling veilig gestopt kunnen worden.
Beleidsoptie adjuvante chemotherapie.
N+
ER-/PR-/HER-
HER+
EC (90/600)ddx4a + pac EC (90/600)ddx4 + pac EC (90/600)ddx4 + pac
(80)/qwx12b
(80)/qwx12+Carbo
AUC (80)/qwx12 +Hc/q3w x18
2/qw
6x TC(arbo)He /q3w
TCd x4
12x pac (80)/qw + H/qw of
12 x Pac (80)/qw + carbo /q3w
AUC2/qw
NLuminal B
EC (90/600)/q3wx4 + pac EC (90/600)/q3wx4 + pac EC (90/600)/q3wx4 + pac
(80)/qwx12
(80)/qwx12+Carbo
AUC (80)/qwx12 +H/q3w x18
Gr III, RS >
2/qw
25f, LVIg : +, TC x4
6x TC(arbo)H /q3w
jonge leeft
TC x4
12x pac (80)/qw + H/qw of
(<35jr)
12 x Pac (80)/qw + carbo /q3w
AUC2/qw
Intermediair Bij MOC te bespreken
Risico
Systematische behandeling
HER - /ER+
27
OVERWEEG : TIL in TNB, PIK3/Pten mutatie analyse (vnl bij Her2+/ER-/PR-)
a) Ecdd : epirubicine-cyclophopshamide dose dense, b)pac/qw :paclitaxel wekelijkse toediening, c)H :
herceptine/trastuzumab, d)TC : Taxotere –cyclophosphamide e)TCH : taxotere-carboplatine-herceptine,
f)RS : Risc score volgens oncotype dx, g)LVI : ympho-vasculaire invasie, h)
Hormonale therapie :
Premenopauzale dames
5jr Tam
5jr Triptorelin + exemestane
2.5 jr Tam + 2.5jr anastrozole /exemestane
5jr Tam +3jr Letrozole
10 jr Tam
Postmenopauzale dames
5 a 10 tam
5jr Letrozole
Adjuverend gebruik van zometa te stimuleren : ongeacht stadium :
2x/jr gedurende 3 jr.
PS : BMD niet specifiek noodzakelijk; te starten na beeindigen RT
Keuze van Aromataseremmers:
Upfront : Letrozole
Switch : exemestane of anastrozole bij Ln +, Graad III, Ki 67>14%, Her2+ of T2
Systematische behandeling
PS: Bij de optie om “extended” inhibitie van het aromatase-enzym in te stellen bij dames die initieel niet of
althans niet duidelijk menopauzaal waren. Vergewissing hiervan door repetitieve endocriene bepaling.
28
5
Radiotherapie
5.1
thoraxwandbestraling


Bij patiënten met verhoogd risico voor lokaal herval. In zijn algemeenheid mag worden gesteld dat
radiotherapie lokaal herval vermindert en een effect heeft op overleving.
Behalve bij huidinvasie moet de huid niet worden blootgesteld aan 100% van de gespecifieerde
tumordosis.
Indicatie:
 na mastectomie vanaf klinische T3 letsels (groter dan 5 cm);
 na mastectomie vanaf pT2 (Bij kleinere T2 letsels, met verder laag risico, kan RT achterwege worden
gelaten);
 indien okselklieren positief;
 indien multifocaal, zeker indien aanzienlijke foci voor invasiviteit;
 indien multicentrisch;
 indien huidinvasie, tepelinvasie, zenuwinvasie;
 indien positieve posterieure sectievlakken.
Dosis:
 Patiënten jonger dan 60 jaar en /of tevens bestraling klierstreken:
50 Gy: 25 x 2 Gy

Patiënten vanaf 60 jaar en enkel thoraxwand bestraling:
40 Gy: 15 x 2,67 Gy
Techniek:
 uni isocentrische 3D techniek, met field- in field;
 intekening van doelvolumes en risico organen volgens RTOG atlas, verwerkt in aparte procedure.
5.2
okselbestraling
Indicatiestelling is afhankelijk van de klinische en pathologische gegevens, en van de heelkundige
technieken.
Indicatie:
Techniek:
 uni isocentrische 3D techniek, met field- in field;
 intekening van doelvolumes en risico organen volgens procap guidelines, verwerkt in aparte
procedure.
Radiotherapie
Individueel te bespreken:
 een sentinel knoop procedure met aangetaste schildwachtklier niet gevolgd door een axillair
evidement;
 onvoldoende chirurgie;
 N3;
 axilla level III wordt bestraald bij >= 4N (“breed MSP”).
29
5.3
mammaria interna en mediaan subclavia bestraling
De mammaria interna knopen liggen juxta-sternaal in de intercostale ruimte vlak voor de pleura. Het
doelvolume van de bestraling zijn de homolaterale,parasternale en mediaan subclaviaklierketen.
De incidentie van MI knoopaantasting houdt rechtstreeks verband met de ligging, aanwezigheid van
okselknoopmetastasen en de grootte van de tumor.
Bij knoop-positieve patiënten is de kans dat de MI knopen aangetast zijn veel groter bij centromediane
tumoren.
Indicatie:
 indien positieve okselklieren;
 parastenale Lnn op scintigrafie, pet en CT
 geen MSP als enkel micrometastase, >= 60 jaar en lateraal gelegen tumor.
Dosis:
 45 Gy: 25 x 1,8 Gy
Techniek:
 uni isocentrische 3D techniek, met field- in field;
 intekening van doelvolumes en risico organen volgens procap guidelines, verwerkt in aparte
procedure.
5.4
borstbestraling
De bestraling van de borst is onderdeel van elke borstconserverende behandeling en wordt ook toegepast
bij deze patiënten die niet in aanmerking komen voor heelkunde. Hoewel het doelvolume in wezen niet
zozeer verschillend is zijn er toch enkele verschillen. Ten eerste, de huid is geen deel van de bestraling na
borstsparende therapie, terwijl ze dat net wel is bij LAD (lokaal gevorderd borstcarcinoom) met
huidinfiltratie, satellietnodules en inflammatoire ziekte. Bij borstsparende therapie wordt energie van 6
MeV aanbevolen om zo een afdoende dosis te bereiken vanaf 5 mm onder de huid.
Doelvolume:
De volledige borstklier. De huid is eveneens doelvolume wanneer het gaat om een mastitis carcinomatosa
of om een Morbus Paget.
Radiotherapie
Indicatie:
 borstsparende chirurgie;
 inoperabele borsttumoren om hygiënische redenen;
 na chemotherapie voor een mastitis carcinomatosa.
30
Dosis:
 25x 2 GY indien ook klierbestraling;
 15x 2.67 Gy indien enkel bestraling borst
 Hygiënische borstbestraling:
5 tot maximaal 11 x 4 Gy (fractionatie afhankelijk van ziektespreiding elders in lichaam).
Techniek:
 uni isocentrische 3D techniek, met field- in field;
 intekening van doelvolumes en risico organen volgens RTOG atlas, verwerkt in aparte procedure.
5.5
boostbestraling
Doelvolume:
Dat een boostbestraling thv het tumorbed noodzakelijk is, is duidelijk. De lokaal recidief frequentie daalt
met een factor 2 voor elke 15 Gy thv de tumorplaats.
De indicatiestelling is afh v de voorgaande heelkunde en de definitieve pathologie. In geval van een kleine T
met ruime vrije marges (meer dan 2 cm) kan een boost overbodig zijn.
Het doelvolume wordt bepaald uitgaande van het oorspronkelijke mammogram, de pathologie vd tumor en
de bereikte marges.
1. Externe boost:
De fotonen kunnen aanleiding geven tot onnodige blootstelling van een groot deel van normale borst en
long en hartweefsel. Electronen kunnen verantwoordelijk zijn voor belangrijke vroege en late huidreacties.
Hoog-energetische electronen (> 9 MeV) gebruikt bij diepliggende tumoren kunnen de huidoppervlakte
blootstellen aan 90 tot 100% van doeldosis.
Dosis:
 5 x 2,6 Gy met electronen t.h.v. tumorbed;
 5 x 2 Gy met fotonen t.h.v. gehele borst bij mastitis carcinomatosa of thv het tumorbed bij
diepliggende tumoren waarbij geen indicatie voor PDR.
2. Interne boost:
Deze heeft als voordeel dat een hogere boost dosis wordt geleverd door een kleiner doelvolume bloot te
stellen. Boost d.m.v. curietherapie (15 Gy) (1 of 2 lagen +/- 5 tot 9 naalden).
De techniek wordt voornamelijk gebruikt bij een dieper gelegen tumorbed, indien contra-indicatie voor
curietherapie (narcose of indien tumorbed niet implanteerbaar is) wordt een externe boost toegepast.
Dosis:
 15 Gy dmv. PDR brachytherapie

bij patiënten ouder dan 75 jaar, T1, graad I of II en ER+, PR+.
Radiotherapie
3. Geen boost:
31
6
Plastische chirurgie
6.1
Borstreconstructie na mastectomie
Contra indicaties:
 Comorbiditeit waardoor een langere narcose niet mogelijk is;
 slechte prognose;
 radiotherapie (in geval van implantaatreconstructie).
Evidence over borstreconstructie:
 heeft geen invloed op detectie recidief, ziektevrij interval of overleving;
 heeft een positieve invloed op levenskwaliteit;
 indien primair : heeft geen significante invloed op tijdstip start adjuvante radiotherapie of
chemotherapie.
Tijdstip:
 Primair : in dit geval is een huidsparende mastectomie mogelijk
Voordelen:
1. Slechts 1 ingreep
2. Beter esthetisch resultaat
Nadelen:
1. Weinig beslissingstijd voor patiënt
2. Extra operatietijd niet steeds beschikbaar

Secundair : ten vroegste 6 maanden na chirurgie of beëindigen radiotherapie
Types



na tissue expander
met definitieve expander prothese
gecombineerd met myocutane latissimus dorsi flap
Voordelen


Korte narcose
Technisch eenvoudiger
Nadelen


Minder esthetisch en functioneel resultaat
Minder goede symmetrie, waardoor meer kans op contralaterale
symmetrisatie procedure
Risico op wondproblemen (↑ bij radiotherapie)
Risico op kapselcontractuur (↑ bij radiotherapie)
Risico op implantaatruptuur
Risico op implantaatmalpositie





Autologe reconstructie
Types



gesteelde flappen (o.a. TRAM)
vrije flappen met spier (o.a. vrije TRAM, TUG)
vrije flappen zonder spier (o.a. DIEP, SGAP)
Voordelen



geen implantaat gebonden problemen, cfr supra
beter esthetisch en functioneel resultaat
evolueert mee met lichaamsgewicht
Plastische chirurgie
Types reconstructie :
 Implantaat reconstructie :
32
Nadelen





Lange narcose
Tweede litteken ter hoogte van donorsite
Risico op flapfalen
Technisch moeilijker
Infrastructuur noodzakelijk
Praktische richtlijnen :


6.2
Elke patiënte die een mastectomie dient te ondergaan wordt geïnformeerd over de mogelijkheden
van borstreconstructie, indien er geen oncologische contra-indicatie is.
Elke patiënte die informeert naar borstreconstructie wordt hiervoor doorverwezen naar de plastisch
chirurg verbonden aan de borstkliniek.
Partiële borstreconstructie na tumorectomie
Contra-indicaties:
 risico op positieve snederanden;
 T4 tumoren;
 multicentrische tumoren;
 inflammatoire tumoren;
Indicaties:
 tumorectomie van > 20% van borstvolume;
 tumorectomies mediaal en onderpool.
Rationale:
 misvorming van de borsten na borstsparende behandeling is moeilijk te behandelen;
 laattijdige conversie naar mastectomie wordt moeilijk geaccepteerd door patiënten.
Technieken :
 locoregionale flappen : MLD-flap, TDAP-flap ea;
 mammaplastie technieken : inferior pedicle, Lejour, ea.
Aanverwante plastische chirurgie ingrepen
Littekencorrecties:
 om esthetische redenen;
 om hygiënische redenen;
 om applicatie externe prothese te vergemakkelijken;
 om dragen BH te vergemakkelijken.
Tepel – en tepelhofreconstructie:
 vanaf 6 maanden na reconstructie;
 onder lokale verdoving.
Contralaterale borst:
 na mastectomie : borstverkleining;
 na borstreconstructie : mastopexie, vergroting, verkleining om symmetrie te verbeteren.
Lipofilling:
 correctie kleine defecten na borstsparende chirurgie of borstreconstructie.
Plastische chirurgie
6.3
33
Bijlagen
Bijlagen
1. Standaard aanvraagformulier
Bijlagen
2. Standaard verslaggeving
Bijlagen
Bijlagen
3. TNM Classificatie (UICC 7e editie -2009)
T
primary tumour
Tx
Primary tumor cannot be assessed
T0
No evidence of primary tumor
Tis
Carcinoma in situ:
Tis (DCIS) ductal carcinoma in situ
Tis (LCIS) lobular carcinoma in situ
Tis (Paget) Paget's disease of the nipple with no tumor
Note: Paget’s disease associated with a tumour is classified according to the size of the tumour
T1
Tumor 2 cm or less in greatest dimension
T1mic microinvasion 0.1 cm or lessin greatest dimension
T1a More than 0.1 cm but not more than 0.5 cm or less in greatest dimension
T1b More than 0.5 cm but not more than 1.0 cm in greatest dimension
T1c More than 1 cm but not more than 2 cm in greatest dimension
T2
Tumor more than 2 cm but not more than 5 cm in greatest dimension
T3
Tumor more than 5 cm in greatest dimension
T4
Tumor of any size with direct extension to chest wall or skin
T4a Extension to chest wall
T4b Edema (including peau d'orange) or ulceration of the skin of breast or satellite skin nodules
confined to same breast
T4d Inflammatory carcinoma
Note: chest wall includes ribs, intercostal muscles and serratus anterior muscle but not pectoral
muscle
Bijlagen
T4c Both T4a and T4b
pT
pathological tumour classification
the pT categories correspond to the T categories
N
regional lymph nodes
Nx
Regional lymph nodes cannot be assessed (e.g. previously removed)
N0
No regional lymph node metastasis
N1
Metastasis in movable ipsilateral axillary lymph node(s) level I,,II
N2
Metastasis in fixed ipsilateral axillary lymph node(s) or in clinically apparent (=detected by
clinical examination or by imaging studies excluding lymphoscintigraphy) ipsilateral internal
mammary lymph node(s) in the absence of clinically evident axillary lymph node(s)
N2a
-
N2b
metastasis in axillary lymph node(s) fixed to one another or to other structures
only in clinically apparent internal mammary lymph node(s) and in the absence of clinically
evident axillary lymph node(s)
N3
Metastasis in ipsilateral infraclavicular lymph node(s) with or without axillary lymph node
involvement; or in clinically apparent ipsilateral internal mammary lymph node(s) in the
presence of clinically evident axillary lymph node metastasis; or metastasis in ipsilateral
supraclavicular lymph node(s) with or without axillary or internal mammary lymph node
involvement
N3a
-
N3b
metastasis in infraclavicular lymph node(s)
metastasis in internal mammary and axillary lymph node(s)
metastasis in supraclavicular lymph node(s)
pN
pathological lymph nodes
The pathological classification requires the resection and examination of at least 6 or more low
axillary lymph nodes of level I. If the lymph nodes are negative, but the number ordinarily
Bijlagen
N3c
examined is not met, classify as pN0.
Examination of one or more sentinel lymph nodes may be used for pathological classification. If
classification is based solely on sentinel node biopsy without subsequent axillary lymph node
dissection it should be designated (sn) for sentinel node, e.g. pN1 (sn)
pNx
Regional lymph nodes cannot be assessed (e.g. previously removed, not removed for
pathologic study)
pN0
No regional lymph node metastasis
PN1mi Micrometastasis (larger than 0.2 mm, but none larger than 2 mm in greatest dimension)
pN1
Metastasis in 1-3 ipsilateral axillary lymph node(s), and/or in ipsilateral internal mammary
nodes with microscopic metastasis detected by sentinal lymph node dissection but not
clinically apparent
pN1a
Metastasis in 1-3 axillary lymph node(s), including at least one larger than 2 mm in greatest
dimension
pN1b
Internal mammary lymph nodes with microscopic metastasis detected by sentinel lymph node
dissection but not clinically apparent
pN1c
Metastasis in 1-3 axillary lymph nodes and internal mammary lymph nodes with microscopic
metastasis detected by sentinel lymph node dissection but not clinically apparent
pN2
Metastasis in 4-9 ipsilateral axillary lymph nodes, or in clinically apparent ipsilateral internal
mammary lymph node(s) in the absence of axillary lymph node metastasis
pN2a
Metastasis in 4-9 axillary lymph nodes, including alt least one that is larger than 2 mm
pN2b
Metastasis in clinically apparent internal mammary lymph node(s) in the absence of axillary
lymph node metastasis
pN3
Metastasis in 10 or more ipsilateral axillary lymph node(s); or in ipsilateral infraclavicular lymph
nodes; or in clinically apparent ipsilateral internal mammary lymph nodes in the presence of
one or more positive axillary lymph nodes; or in more than 3 axillary lymph nodes with
clinically negative, microscopic metastasis in internal mammary lymph nodes; or in ipsilateral
supraclavicular lymph nodes
pN3a
pN3b
Metastasis in 10 or more axillary lymph node(s) (at least one larger than 2 mm) or metastasis
in infraclavicular lymph nodes
Metastasis in clinically apparent internal mammary lymph node(s); or metastasis in more than
3 axillary lymph nodes and in internal mammary lymph nodes with microscopic metastasis
detected by sentinel lymph node dissection but not clinically apparent
Metastasis in supraclavicular lymph node(s)
M
distant metastasis
Mx
Presence of distant metastasis cannot be assessed
M0
No distant metastasis
Bijlagen
pN3c
M1
Distant metastasis (includes metastasis to ipsilateral supraclavicular lymph node(s)
pM
pathological metastasis
the pM categories correspond to the M categories
Stage grouping:
Stage 0
Tis
N0
M0
Stage I
T1
N0
M0
Stage IIA
T0
N1
M0
T1
N1
M0
N0
M0
T2
N1
M0
T3
N0
M0
T0
N2
M0
T1
N2
T2
N2
M0 bron: TNM Interactive UICC/Wiley-Liss/MedAscend, Dr. L.H.
Sobin
M0
T3
N1, N2
M0
Stage IIIB
T4
N0 N1 N2 M0
Stage IIIC
Any T
N3
M0
Stage IV
any T
any N
M1
T2
Stage IIB
Stage IIIA
note: T1 includes Tmic
4. Prognostische factoren
Gradering van invasieve borsttumoren ( Ellis - Elston methode)
Kernpleiomorfisme
Mitotic count
>75% van de tumor
1
minimale variatie in vorm en 1
grootte
0-7 mitosen/10 hpf
1
10 - 75%
2
matige variatie vorm/grootte
2
>15 mitosen/10 hpf
2
<10%
3
uitgesproken
vorm/grootte
variatie 3
>15 mitosen/10 hpf
3
Bijlagen
Tubulus formatie
Gecombineerde histologische graad
Graad
I
=
gedifferentieerd
goed 3 - 5
Graad
II
=
gedifferentieerd
matig 6 - 7
Graad
III
=
gedifferentieerd
slecht 8 - 9
Gradering van DCIS
Nucleaire graad : volgens ECWGBSP (European Commission Working Group of Breast Screening Pathology)
Graad 1 (lage graad)
Graad 2 (intermediaire graad)
Graad 3 (hoge graad)
Cytologische graad: volgens Silverstein :
Lage graad zonder necrose
Lage graad met necrose
Hoge graad zonder necrose
“Tumor Size”
Invasieve carcinomen :
enkelvoudige tumor – multipele synchrone ipsilaterale tumoren (multifocaal-multicentrisch)
“satellietnodus” : < 5 mm afstand
DCIS
Bijlagen
Invasief carcinoom + DCIS : WTM – “Whole tumor measurement” als DCIS > 1 mm voorbij invasieve
component reikt WTM.
Mitotic count - MAI
Mitotic Activity Index: aantal mitosen x 400 in gebied 1,6 mm² , aan periferie tumor
Conversieschaal veldgrootte-mitotic count
Aantal mitosen
Veldgrootte in mm
0,4
0,41
0,42
0,43
0,44
0,45
0,46
0,47
0,48
0,49
0,5
0,51
0,52
0,53
0,54
0,55
0,56
0,57
0,58
0,59
0,6
0,61
0,62
0,63
0,64
0,65
0,66
0,67
0,68
0,69
0,7
Score 1
up to 4
up to 4
up to 4
up to 4
up to 5
up to 5
up to 5
up to 5
up to 6
up to 6
up to 6
up to 6
up to 7
up to 7
up to 7
up to 8
up to 8
up to 8
up to 9
up to 9
up to 9
up to 9
up to 10
up to 10
up to 11
up to 11
up to 11
up to 12
up to 12
up to 12
up to 13
Score 2
5 to 8
5 to 9
5 to 9
5 to 10
6 to 10
6 to 11
6 to 11
6 to 12
7 to 12
7 to 13
7 to 13
7 to 14
8 to 14
8 to 15
8 to 16
9 to 16
9 to 17
9 to 17
10 to 18
10 to 19
10 to 19
10 to 20
11 to 21
11 to 21
12 to 22
12 to 23
12 to 24
13 to 25
13 to 25
13 to 26
14 to 27
Score 3
9 or more
10 or more
10 or more
11 or more
11 or more
12 or more
12 or more
13 or more
13 or more
14 or more
14 or more
15 or more
15 or more
16 or more
17 or more
17 or more
18 or more
18 or more
19 or more
20 or more
20 or more
21 or more
22 or more
22 or more
23 or more
24 or more
25 or more
26 or more
26 or more
27 or more
28 or more
Van Nuys Prognostic Index (VNPI) voor DCIS
Score
Grootte letsel
Resectiemarge
Pathologische classificatie
Leeftijd
1
< 15
≥ 10
G1 -LG zonder necrose
> 60
2
16 - 40
1-9
G2-LG met necrose
40 – 60
3
> 41
<1
G3-HG ± necrose
< 40
Bijlagen
VPNI – gecorreleerd naar leeftijd:
VNPI = score cytologische graad + score resectiemarge + score afmetingen + score leefijd:
VNPI = 4 - 6: gering risico voor lokaal recidief
VNPI = 7 - 9: matig risico voor lokaal recidief
VNPI = 10 - 12: hoog risico voor lokaal recidief
Evaluatie van respons op NAT in tumor en lymfeklieren
Tabel 6. Evaluatie van respons NAT in tumor en lymfeklieren vlg. Pinder
Tumorrespons
1. Volledige pathologische respons :
i. geen residueel invasief carcinoom
ii. residueel in situ carcinoom - geen residueel invasief carcinoom
2.Partiële respons :
i. minimaal residueel invasief carcinoom/vrijwel totale regressie , < 10 % residueel invasief
carcinoom
ii.zichtbaar effect van therapie, 10-50% residueel invasief carcinoom
iii. beperkt zichtbaar effect van therapie , > 50 % residuele tumorcellulariteit i.v.g.l.m.
“pretreatment” biopt
ii. en iii. zijn subjectief als geen vergelijk met “pretreatment” biopt mogelijk is
3.Geen zichtbaat effect van respons
Nodale respons
1. Geen metastasen en geen veranderingen in de lymfeklieren
2. Geen lymfekliermetastasen maar kenmerken van respons/down-staging, bvb. nodale fibrose
3. Lymfekliermetastasen met kenmerken van respons, bvb. nodale fibrose
4. Lymfekliermetastasen zonder kenmerken van respons
n.b. : igv. verschillende graden van respons, ernstigste graad weerhouden














gemiddeld 2 sentinels;
aantal lymfeklieren ± blauwe verkleuring;
lymfeklier meten in 3 dimensies;
volledig lamelleren dwars op lengteas (slices 0,2 tot 0,3 cm dik);
macroscopische aantasting;
afdrukpreparaat voor cytologisch onderzoek;
alle slices in vriescoupe;
als grote lymfeklier : 1 slice/coupe (minimaal weefselverlies);
antwoord cytologie/vriescoupe:
“negatief” – cfr. def. onderzoek
micrometastase
macrometastase
alle slices in paraffine ingebed en onderzocht d.m.v. H&E-kleuring.;
indien tumorvrij op H&E altijd bijkomende immunohistochemische kleuringen (cytokeratine 8 en/of
AE1 /AE3);
indien ook IHC negatief definitief beschouwd als tumorvrij.
Bijlagen
5. Sentinel node techniek
6. Hormoonreceptoren
ER en PR :
Immuunhistochemie op paraffinecoupes d.m.v. indirecte immunoperoxidase techniek
ER : monoclonal Mouse Anti-human Estrogen receptor α, Clone 1 D5 – DAKO
PR : monoclonal Mouse Anti-human Progesteron receptor, Clone PgR 636 –DAKO
Steeds gekende externe en bij voorkeur ook interne controles (niet tumoraal epitheel)
Scoringssysteem
ALLRED scoresysteem (QUICK-score) :
% immuunreactieve kernen + intensiteitsscore
Proportiescore
Intensiteitsscore
0 : geen aankleuring
0 : geen aankleuring
1 : 1% nucleaire aankleuring
1 : zwakke aankleuring
2 : 1 - 10 % nucleaire aankleuring
2 : matige aankleuring
3 : 11 – 33 % nucleaire aankleuring
3 : sterke aankleuring
4 : 34 – 66 % nucleaire aankleuring
5 : 67 – 100 % nucleaire aankleuring
Maximum score 8/8
ER/PR positief vanaf score 2
7. Neu-receptorscore – HER 2 Neu
Immuunhistochemie op paraffinecoupes d.m.v. indirecte immunoperoxidase techniek
c-erbB 2 polyclonaal Rabbit anti human c-erbB 2 oncoproteïne – DAKO
Kwaliteitscontrole: deelname NORDIQC Immunohistochemical Quality Control
CAP-ASCO- criteria
Score 0 : geen aankleuring in invasieve tumorcellen (“negatief”)
Score 1+ : zwakke, onvolledige membraankleuring in eender welk aantal invasieve tumorcellen, of zwakke
volledige membraankleuring < 10 % invasieve tumorcellen (“negatief”)
Score 2+ : niet uniforme of zwakke maar volledige (circumferentiële) membraankleuring > 10 % invasieve
tumorcellen of intense volledige membraankleuring < 30 % invasieve tumorcellen ( “equivocal – zwak of
focaal positief)
Score 3+ : sterke en volledige membraankleuring > 30 % invasieve tumorcellen (“positief”)
Steeds gebruik gekende externe controles 0-1-2-3 (FISH bevestigd)
artefacten : randeffect – crush effect – punctiecylinders
zwakke aankleuring : zichtbaar x 40 objectief
sterke aankleuring : zichtbaar x 4 – x 10 objectief
Bijlagen
Opgelet :
FFPE tumour sample
Quality controlled IHC
IHC 0 or 1+
IHC 2+ or 3+
Negative HER2 test
FISH
8. FISH HER 2
Opgelet :
FISH bij voorkeur niet op punctiecylinders tenzij neoadjuuvante therapie.
Dual colour FISH
HER2/CEP17 >2,2
Positive HER2 test
Trastuzumab
HER2/CEP17
1,8 – 2,2
equivocal HER2 test:
repeat FISH and IHC
HER2/CEP17 ≥ 2,0
Trastuzumab
HER2/CEP17 < 1,8
negative HER2 test: no
trastuzumab
Non informative
HER2/CEP17 < 2,0
AND
validated IHC 3+:
trastuzumab
9. Definities – criteria
Tumor:
Multipele synchrone ipsilaterale tumoren :
te verkiezen boven multifocaal – multicentrisch moeten niet per se in verschillende kwadranten liggen
2 of meer tumoren > 5 mm afstand van elkaar
“satellietnodus” : tumorhaardje – uitloper < 5 mm afstand
multifocaal (< 4cm) – multicentrisch (> 4 cm)
TNM classificatie op grootste tumor
Bijlagen
Bilaterale tumoren aparte TNM-classificatie
Micro-invasie:
term enkel gebruikt igv. begeleidend in situ carcinoom




1 of meerdere invasieve foci < 1 mm
geen enkele invasieve focus > 1 mm
1 micro-invasieve focus : afmeting in μm
multipele micro-invasieve foci : aantal foci kwantifiëren en range afmetingen vermelden min. –
max.
 meerdere foci micro-invasie : enkele grootste focus telt voor classificatie, niet som van foci.
 histologische type vermelden.
Lymfeklieren:
Macrometastase :
tumor deposit > 2 mm
Micrometastase :
tumor deposit > 0,2 mm < 2 mm
meerdere micrometastasen die niet onderling conflueren : enkel grootste bepaalt N
stadium
ITC :” isolated tumor cells”
kleine celclusters, < 0,2 mm
of
niet-confluente celclusters < 200 cellen in 1 lymfeklierdoorsnede
of
“bijna” confluente celclusters < 200 cellen in 1 lymfeklierdoorsnede
meerdere ITC clusters : niet optellen : enkel grootste meten
Opmerkingen :
ITC
pN0 (i+)
detectie ITC op H/E en/of IHC
pN0 (i-)
geen detectie ITC op H/E en IHC
Suffux (i +) werd in vorige editie IUCC gebruikt om te benadrukken dat ITC na IHC gedetecteerd werden.
Suffix (sn) toevoegen als pN stadium enkel gebaseerd is op SN-biopsie.
Suffix (sn) weglaten als > 6 lymfeklieren in “sentinelprelevatie” aanwezig zijn
“Lymph node count” :
lymfeklieren met minstens micrometastasen tellen mee in count totaal
aangetaste klieren
lymfeklieren met ITC tellen niet mee in count totaal aangetaste klieren voor
bepaling N stadium, moeten wel extra vermeld worden als “additional ITC
involved nodes”.
Bijlagen
yN : lymfekliermetastase < 0,2 mm (ITC) na NAT : ypN0(+)

Download Report