hier - OLV Van Lourdes Ziekenhuis Waregem

Met dank aan onze sponsors
1
SYMPOSIUM
BORSTKLINIEK
Een organisatie van
borstkliniek az groeninge en
borstkliniek olv Lourdes
ziekenhuis Waregem i.s.m.
HZW 2010
Veerle De Wispelaereari
3
Verwelkoming
Dr Michèle Verhaest en Dr Stefanie
Vanderbauwhede
Huisartsen stuurgroep borstklinieken
Kortrijk - Waregem
4
Erkenning borstkliniek 2014 en
Eusoma accreditatie
Dr Monica Notermans - gynaecoloog
olv Lourdes ziekenhuis Waregem
Dr Gracienne Staelens – gynaecoloog
azg Kortrijk en medisch coördinator
borstklinieken
5
historiek rond wetgeving
zorgprogramma oncologie
 KB 3/2003: normen voor zorgprogramma’s
oncologie en oncologische basiszorg
 KB 4/2007: normen voor de borstkliniek
 KB 12/2013: wijziging in de normen voor de
borstkliniek
 kwaliteitsverbetering
coördinerende borstkliniek
satelliet borstkliniek
Belangrijkste
verschuivingen:
coördinerende
borstkliniek
KB 2007
Wijziging 2013/2014
minimale activiteit
100 à 150 nieuwe
diagnoses/jaar
125 nieuwe
diagnoses/jaar
borstchirurgie
50 ingrepen per arts
(min.2)/jaar
30 ingrepen per arts
(min.2)/jaar
verpleegkundige
omkadering
geen
1 VTE + 2e indien > 350
nieuwe diagnoses
plastisch chirurg
met ervaring
halftijds verbonden +
bekwaamheid
kwaliteitsopvolging
kwaliteitsindicatoren
registratie
Voor de coördinerende borstklinieken zijn de normen
eerder een versoepeling:
 150 naar 125 nieuwe diagnoses
 50 naar 30 ingrepen per chirurg
Voor de satellietborstkliniek
zijn er dezelfde normen als de coördinerende borstkliniek, met
uitzondering van het volgende:
 verplichte samenwerkingsovereenkomst met coördinerende
borstkliniek
 Gemeenschappelijk
– Medisch coördinator
– Multidisciplinair oncologisch handboek
– Werkgroep borstpathologie
– Multidisciplinair overleg onder voorzitter van medisch
coördinator
Voor de satellietborstkliniek
 in coördinerende borstkliniek
0,25 VTE psycholoog
(mag ook in de satellietborstkliniek)
 borstverpleegkundige 0,50 VTE
 minimale activiteit: - 60 nieuwe diagnoses
- 30 ingrepen/chirurg
en min. 2 chirurgen
BCCert - erkenning
Borstkliniek
11
Wat is
BCCert?
• Breast Centres Certification
• A European Commision initiative: supporting
QUALITY in breast cancer care
– Guidelines/ requirements voor de hele unit (BK)
– EUSOMAdatabase en 13 QI
– Elk jaar visitatie van de verschillende diensten
• 1 grote audit
• 2 maal surveillance audit
• Zelf onder toezicht van ITALcert
(doorlichtingbedrijf)
Flowchart
behalen erkenning:
13
Nieuwe audit
Specifiek voor
BK
14
Voorbeeld database
(eigen ontwerp AZ Groeninge)
- Per patiënt
- 97 variabelen
- Sommige
rechtstreeks uit
kankerregister of
extended dataset
pathologie
- FU velden apart (14
variabelen)
- Export via Excel
15
13 QI
(2009-2013)
!
QI
Target
Min
Result BK
1) Cancers with preoperative diagnosis.
> 90
80
94.9
2) Inva ca with hist. type, grading, ER/PR, stage en size
recorded.
> 98
90
99.1
3) Non-inva ca wtih size, hist. pattern and grading recorded.
> 98
80
98.2
4) Inva ca with axillary clearance with >= 10 LN’s examined
> 98
85
87.6
5) M0 inva ca receiving postoperative RT after BCT
> 95
90
96.8
6) Inva ca <= 3 cm (incl DCIS component) treated with BCT
> 80
70
84.2
7) Non - inv ca <= 2 cm treated with BCT
> 80
70
78.5
8) DCIS with no axillary clearance
> 98
93
100
9) Endocrine sensitive inva ca receiving HT
> 90
80
97.8
10) ER - (T> 1 cm or N+) inva ca receiving adjuvant CT
> 90
80
92.3
11) Inva ca receiving just 1 operation (excl reconstuction)
> 90
80
96.3
12) DCIS receiving just 1 operation (excl reconstruction)
> 90
70
88.7
13) Inva ca pN0 not receiving axillary clearance (=SN only)
> 90
75
78
Eigen cijfers
per jaar
Minimum: 80
17
Cijfers t.o.v. andere
centra
94.9
Target
Min
18
Eigen cijfers
per jaar
Minimum: 85
19
Cijfers t.o.v. andere
centra
Target
87.6
Min
20
Eigen cijfers
per jaar
Minimum: 70
21
Cijfers t.o.v. andere
centra
Target
Min
78.6
Eigen cijfers
per jaar
Minimum: 80
23
Cijfers t.o.v. andere
centra
96.3
Target
Min
24
Follow-up
registreren:
• In database apart luik om te registreren
• 1 x per jaar iedereen overlopen en laatste
datum FU invullen/ overlijdensdatum
• Intern of eventueel via de HA opvragen
• Oneindig!
25
Conclusie
• Overall QI Sowieso overal boven minimum!
• Goede score t.o.v. andere erkende centra!
• Steeds correcte of logische verklaring voor
patiënten die niet voldoen aan de QI
– Neo-adjuvante chemo
– Leeftijd
– Eigen keuze patiënten
• Steeds ruimte en argumenten voor
verbetering/aanpassingen in werkwijze
• Werking van de BK wordt steeds beter!
• FU goed bijhouden!
26
Recente publicatie
• Time trends of quality indicators in EUSOMA
certified breast centers
PA van Dam M Tomatis Lmarotti M Roselli del Turco …. G Staelens A Ponti and
the eusoma database Working Group
conclusion : The paper shows that quality control by means of
internal and external audit and benchmarking leads to better breast
cancer care , even in units that already provide a high level of care
27
Levermetastasering bij
borstcarcinoma: innovatieve
technieken in chirurgie en
radiotherapie
Dr Mathieu D’Hondt –
abdominaal chirurg azg –
Dr Nick Liefhooghe –
radiotherapeut azg
28
Leverchirurgie
voor
Levergemetastaseerd Borstcarcinoma
Update 2014
6 November 2014
Symposium
Borstkliniek azg Kortrijk
Borstkliniek olv Lourdes zh Waregem
HZW
M. D’Hondt
29
Leverchirurgie voor BCLM
• Inleiding
• Data/resultaten tot op heden
– Leverresectie
– Radiofrekwentieablatie
• Eigen resultaten
30
Inleiding
• Top 3 metastasen Borstca:
– Bot
– Long
– Lever
• Viscerale metastasen Borstca:
= Systemische ziekte
= Slechte prognose
• Mediane overleving M+: 5-14 maand
Anthracyclines/Taxanen/Trastzumab…
(Wyld L Br J Cancer 2003; Eichbaum MH Cancer Res Treat 2006)
31
Inleiding
• 5%: Levermetastasen enige plaats
(Elias D Surg Gynecol Obstet 1991; Schneebaum S J Surg Oncol 1994; Lee YT Am J Clin Oncol 1984)
• Toenemende rol cytoreductieve chirugie ikv
multidisciplinaire aanpak kanker
(McCarter MD Ann Surg Oncol 2001)
32
Inleiding
• Vroeger: slechte prognose: Overleving: 1 à 2 jaar
– Palliatieve R/: optimale keuze
– Agressieve aanpak: overbehandeling; valse hoop
• Laatste decenium: Nieuwe R/: overleving
(Giordano et al; MD Anderson; Proc Am Soc Clin Oncol 2002)
Mediane Overleving
Maanden
3 jaars OL
%
5 jaars OL
%
1974-1979
15
15
10
1995-2000
51
61
40
33
Inleiding
• Leverresectie - CRLM: 5 jr OS: 40-58%
(Abdalla EK Ann Surg 2004; Alioa TA Arch Surg 2006; Wei AC. Ann Surg Oncol 2006)
• Neuroendocriene metastasen
( Chamberlain RS J Am Coll Surg 2000, Chen H J Am Coll Surg; Mayo SC Ann Surg Oncol 2010)
34
Inleiding
• Borstcarcinoma – metastaseringspatroon...
35
Inleiding
Leverresectie voor
levermetastasen van borstcarcinoma
36
Leverresecties
37
Data tot op heden:
Hepatectomie voor
Non-Colorectale, Non-Endocriene levermetastasen:
tot 2006 weinig data
38
• Heterogene groepen
(# BCLM minimaal)
39
Data tot op heden
Ann Surg, 244 (4), 2006
40
• Data 41 centra; 1452 ptn met NonCR/Non-E LM
• 460 BCLM
• Multivariate risico model – analyse:
– prognostische factoren
– long-term outcomes
41
• Stratificatie volgens primaire tumor
(P = 0.0001) :
– Low-risk: 46% 5 jaars OL
– Mid-risk: 33% 5 jaars OL
Levermetastasen Borst ?
– High-risk: 10% 5-jaars OL
42
Breast
454 41% 45 months
43
44
Data tot op heden
EJSO, 37, 2011
45
• Medline + Embase:
alle studies 1999-2010
– Alle studies > 10 ptn
– Chirurgische outcome
– Survival rate na > 2 jaar
of
– Mediane overleving
– Inclusie van studies Non-CR Non-E levermetas indien
resultaten van BCLM kunnen geëxtraheerd worden
25 retrospectieve studies
285 Papers
Geen RCT
Geen NRCT
Geen prospectieve studies
46
• Overleving na leverresectie
voor BCLM:
– Mediane overleving : 20-57 maand
Anthracyclines/Taxanen/Trastzumab…: 5-14 maand.
(Wyld L Br J Cancer 2003; Eichbaum MH Cancer Res Treat 2006)
– 2 jaars overleving:
– 3 jaars overleving:
– 5 jaars overleving:
(Reeksen N>25ptn:
58-94%
35-65%
21-61%
25-42%)
~ na resectie voor CRLM
47
• Patientenselectie voor leverresectie
voor BCLM:
– Geen specifieke limiet op aantal/grootte van de letsels
(cfr resecabiliteitscriteria)
– Specifieke selectiecriteria: ?
48
• Prognostische factoren:
– Geen invloed door karakteristieken primaire tumor
– R0 Resectie prognostisch belangrijk !
(uitz 1 studie)
49
• Wat met BCLM en
extrahepatische ziekte:
3
–
–
–
Opties in de onderzochte studies:
EHZ = absoluut exclusiecriterium
Leverresectie voor BCLM ondanks uitgebreide EHZ
Leverresectie voor BCLM indien stabiele botmeta’s
onder R/
– Multivariate analyse: EHZ / effect op survival?
• 2 studies negatief effect
• 3 studies geen negatief effect
50
• Wat met BCLM en
extrahepatische ziekte:
– Probleem
• Kleine reeksen
• Kleine aantallen ptn met EHZ
– Plaats voor leverresectie bij ptn met enkel
botmetasasering (vaak indolent verloop)?
51
• Wat met BCLM en
extrahepatische ziekte:
– Probleem
• Kleine reeksen
• Kleine aantallen ptn met EHZ
– Plaats voor leverresectie bij ptn met enkel
botmetasasering (vaak indolent verloop)?
52
• Conclusies Review 2011:
– Selectiecriteria: zo R0 resectie mogelijk
– Aanvaardbare morbiditeit en mortaliteit
• Gespecialiseerde centra leverchirurgie
– Prognostische factoren -> ? (tegensprekende data)
– Risico op recidief:
• Belang adjuvante ChemoR/, HormonoR/
• Belang lange follow up
– Mogelijkse rol leverresectie stabiele botmetas?
53
Data tot op heden
Langenbecks Arch Surg, 2014
54
• Medline + Embase: 1990 - 2013
– Alle studies > 5ptn met rapportering mediane overleving
55
• Subgroep leverresecties
borstmetastasen
1281 patiënten
56
• Subgroep leverresecties
borstmetastasen
– 27 studies (1990-2013)
– 1281 patiënten
– Mediane overleving: 44.3 maand (8-75)
57
• Conclusies Review 2014:
– Benefit op overleving = f(primaire tumor)
– Grootste overlevingsvoordeel = GU tumoren
(Mediane OL=63.5 maand)
– Leverresecties borstmetastasen = 2e groep
(Mediane OL=44.3 maand)
58
59
Radiofrekwentieablatie RFA
60
RFA
• Wat?
– RFA = Thermodestructie van (tumoraal) weefsel door
aanbrengen van naald in tumor
Indicaties:
- Letsels < 3cm
- Op afstand van grote bloedvaten
– Alternerende electrische stroom veroorzaakt
coagulatienecrose van tumor en (1 cm) omliggend
weefsel
61
– Open/Laparoscopisch/Percutaan
Data tot op heden
Eur Radiol, 2013
62
• Radiofrekwentieablatie
– 8 studies, 341 patiënten
63
• Radiofrekwentieablatie
64
Data tot op heden
HPB, 2013
65
• Cleveland Clinic
– 1996 – 2011: 910 lapsc RFA procedures: 24 BCLM
Case matched
Idem grootte levermeta’s
Idem aantal levermeta’s
Idem interval primaire borsca – BCLM
Idem HR status
Idem exposure ST
– 1996-2011: 120 BCLM ptn met ST: 32 patiënten
66
• Cleveland Clinic
– Overall Survival na diagnose BCLM
• RFA groep: 47 maand
P= 0.0001
• ST groep: 9 maand
– 5 jaarsoverleving na diagnose BCLM
• RFA groep: 29%
• ST groep: 0%
67
Eigen Resultaten Leverresecties
68
Leveringrepen az|groeninge Kortrijk
70
60
50
27
40
31
Majeure
Leverresecties
22
Beperkte
leverresecties
30
3
20
16
26
27
2011
2012
31
31
2013
2014 extrapolatie op
basis eerst zeven
maand
10
12
0
2010
% kijkoperatie 14,2%
# kijkoperatie
4/28
58,6%
17/29
57,1
28/49
63,8%
37/58
72.2%
26/36 (extrapolatie jan-juli)
69
Eigen resultaten
Leverdatabase:
MDH
-Alle uitgevoerde leverresecties
-Indicatie heelkunde
-Morbiditeit/Mortaliteit
- % laparoscopisch
-Oncologische follow-up: OS, DFS
……..
- Feedback !!!
70
Eigen resultaten
98 Leverresecties
Total
N=98
Leeftijd (range)
62 (31-88)
Man
30 (42.9%)
Maligne
82 (83.7%)
CRLM
58
Non-CRLM
5 (BCLM=3)
HCC
13
Galblaascarcinoma
3
Cholangiocarcinoma
3
Benigne
16 (16.3%)
71
Eigen resultaten
• > 60 % laparoscopie
• 27.4% étude récente (UZ Gent)
72
Eigen resultaten
• Oplossing voor laparoscopische resecties
posterieure sector:
Installatie van patiënt in semiprone positie
73
Eigen resultaten
• Exposure…
74
Eigen resultaten
Total
N=98
Operatieduur (min): gemiddeld (range)
153 (40-330)
Bloedverlies (cc): gemiddeld (range)
222 (0-700)
Transfusie
3 (3.1%)
Procedure
Majeure leverresectie (>3 segments)
37 (37.8%)
Beperkte resectie
61 (62.2%)
75
Eigen resultaten
Total
N=98
Procedure (detail)
Majeure resectie
37 (37.8%)
Rechter hemihepatectomie
15
Linker hemihepatectomie
4
Andere: lapsc posterieure sector
18
Beperkte resectie
61 (62.2%)
Metastasectomie
12
Segmentectomie 1
20
Segmentectomie 2 (incl linker lobectomie)
23
Centrale hepatectomie (SgIVB-V)
7
Gecombineerd + colectomie (HIPEC)
8 (2)
76
Eigen resultaten
Total
N=98
Postoperatieve complicaties
9 (9.2%)
Leverfalen
3*
Gallek
3
Pneumonie
2
Corfalen
1
Mortaliteit
1 (1%)
Hospitalisatie (dgn): gemiddeld (range)
7 (4-24)
* 3 gevallen = Posthepatectomy Liver failure grade B
77
“Prometheus”
Jacob Jordaens c. 1640
78
Stereotactische
bestraling (SBRT) van
levermetastasen bij
oligometastatische borstkankerpatiënten
Dr. N. Liefhooghe
Oncologisch Centrum azg
06/11/2014
Inleiding: basisprincipes
van radiotherapie
X-stralen zijn fotonen, net als zichtbaar licht,
maar veel energetischer, met een hogere
frequentie en een kortere golflengte
Wanneer deze hoog-energetische X-stralen
reageren met materie, veroorzaken ze
ionisatie (= verlies van elektronen van een
atoom)
Inleiding: basisprincipes
van radiotherapie
1 Gray (Gy) = 1 Joule/kg
Bestraling veroorzaakt
schade aan het DNA,
rechtstreeks of
onrechtstreeks
PER Gy ongeveer :
Rechtstreeks: hoogenergetische straling
zorgt voor breuken in
de DNA-streng (1/3)
1000 enkelstrengige
breuken
Onrechtstreeks:
straling veroorzaakt
vrije zuurstofradicalen, die DNA
aantasten (2/3)
150x crosslinking
van DNA-protëinen
40 dubbelstrengige
breuken
Inleiding: therapeutisch
window en LQ-model
Wat is stereotactische
lichaamsbestraling ?
ASTRO definition (Potters et al, IJROBP 2010)
“An external beam radiation therapy method used to very precisely
deliver a high dose of radiation to an extracranial target within the
body, using either a single dose or a small number of fractions”
• Hoge doses in enkele fracties => hoge
biologisch effectieve dosis ( > 100 Gy, α/β = 10)
=> ablatief effect op de tumor
• Zeer nauwkeurig (accuraatheid < 1 mm) =>
mogelijk door moderne beeldvormings-,
simulatie-, plannings- en toedieningstechnieken
• Optimale dosisconformiteit
• Orgaansparend
Rationale voor
implementatie van SBRT
in R/ oligometastasen
1) EVOLUTIE in het concept
‘METASTATISCHE ZIEKTE’
- Initieel => ordentelijke migratie zowel in
tijd en ruimte
- Jaren ’90 nieuwe hypothese =>
gemetastaseerde ziekte maakt deel uit
van het klinisch spectrum van een
bepaalde ziekte
2) Laatste jaren: sterke verbetering in
diagnostische beeldvorming 
stijging prevalentie oligometastatische pat
Lokaal agressieve
behandeling
- Heelkunde
- Laatste jaren: ook minimaal invasieve loco-regionale benaderingen 
radiofrequente ablatie (RFA) , trans-catheter arteriële chemo-embolisatie
(TACE)
ECHTER:
- Niet alle patiënten geschikt voor chirurgische resectie door:
1) medische inoperabiliteit
2) Technische moeilijkheden: oa. centrale lokalisatie van het letsel
- Beperkingen RFA:
1) Letsels > 3 cm
2) Lokalisatie van de letsels (nabijheid grote bloedvaten, hoofdgalweg,
galblaas, diafragma)
=> OPKOMEND ALTERNATIEF: SBRT
Waarom niet eerder ?
Historisch:
RT slechts beperkte rol in R/ levermetastasen
•
Lage tolerantie van leverweefsel en risico van radiatie-geïnduceerde leverziekte
(RILD)
Volledige lever 30-35 Gy  5 à 10 % van patiënten: RILD
-
Anicterische ascites
Gestegen alkalische fosfatasen en levertransaminasen
Enkele weken tot 4-tal maanden na RT
•
Lever: radiobiologisch parallelle architectuur => risico RILD = proportioneel tov de
gemiddelde bestralingsdosis op het normale leverweefsel
•
Geen controle over de beweging van de lever
=> Veilige bestraling van de levermetastasen mogelijk door een techniek waarbij een
uiterst conformele dosis wordt toegediend op de metastase en zo weinig mogelijk op het
omgevende weefsel = SBRT !
Geschikte patiënten
karakteristieken
1) Patiëntenselectie ZEER belangrijk !!
Slechts een beperkte groep komt in aanmerking !
15% van nieuw gediagnosticeerde
borstcarcinomen => levermeta’s
SLECHTS 1/3 geïsoleerde levermeta’s
Uiteindelijk ong. bij 50% van borstcarcinomen
ontwikkeling van levermeta’s
2) Selectiecriteria :
• Extra-hepatisch:
1. Afwezigheid van of beperkte, stabiele extrahepatische ziekte; metachrone
presentatie met langdurig ziektevrij-interval (> 12 maanden)
2. KPS ≥ 70
3. Levensverwachting > 3-6 maanden
• Hepatisch
Selectiecriteria
Geschikt
Haalbaar
Ongeschikt
Aantal letsels
≤3
4
>4
Diameter letsel (cm)
1-3
>3 en ≤ 6
>6
Afstand tot OAR’s
(mm)
>8
5-8
<5
Leverfunctie
Child A
Child B
Child C
< 1000 en ≥
700
< 700
Vrij levervolume (cc) > 1000
Scorsetti et al. JGO 2014
B
E
S
C
H
I
K
B
A
R
E
S
T
U
D
I
E
S
Auteurs
Studie
Aantal
pat
Histologie
Aantal
letsels
Beschikbare studies
Dosis/frac
tie
Toxiciteit
Lokale
controle
OS
Herfarth et al
2004
Faze I-II
35
-
-
14-26
Gy/1fr
No
significant
1-yr LC 71%
18-mo LC
67%
1-yr OS
72%
Hoyer et al
2006
Faze II
64 (44
Mets)
CRC
141 (long,
lever,
ander
sites)
45 Gy/3fr
1 leverfalen 2-yr LC 79% 1-yr OS
2 ernstige
67%; 2ylate GI
OS 38%
intox
Ambrosino et
al 2009
Prosp
cohort
27
CRC (11)
Other (16)
Not
reported
25-60
Gy/ 3fr
No serious
toxicity
LC 74%
Not
reported
Lee et al
2009
Faze I-II
68
Mixed
143
27,7-60
Gy/6fr
No RILD
10% acute
G3/4
1-yr LC 71%
Median
survival
17.6 mnd
Rusthoven et
al
2009
Faze I-II
63
36-60
Gy/3fr
No RILD
Late G3/4
<2%
1-yr LC 95% Median
2-yr LC 92% survival
20.5 mnd
Mendez
Romero et al
2010
Faze I-II
34
30-37,5
Gy/3fr
2 G3
levertox
2-yr LC 86%
2-yr OS
62%
Goodman et
al
2010
Faze I
29
Mixed
40
18-30
Gy/1fr
4 G2 late
tox
1-yr LC 77%
2-yr OS
49%
Scorsetti et al
2013
Faze II
61
Mixed
76
75 Gy/ 3fr
No RILD
1 G3 late
tox
1-yr LC 94% 1-yr OS
83.5%
Breast (12)
47
Mixed
Breast (4)
25
Mixed
Breast (1)
Breast (11)
Behandelingsalgoritme
Patiëntselectie
Simulatie
Planning
Toediening
therapie
Follow-up
Reproduceerbaarheid
van de patiëntpositie !
Registratie/beperking
van tumorbeweging
Verificatie van
patiëntpositie !
Simulatie en keuze
immobilisatiemateriaal
Percutane
plaatsing
van 2 à 3
markers
onder
algemene
anesthesie
50% reductie van
markerbeweging
© Orfit industries 2014
• 3-fazen
contrast CT
• 4D - CT
Contouring –
dosisprescriptie en planning
OAR dose contstraints
Stereotactic radiotherapy for liver metastases: national guidelines for
Belgium
Verificatie van patiëntpositie
Exac Trac
positioneringssysteem
- Combinatie van een extern, maar
operationeel geïntegreerd,
beeldvormings- en
controlesysteem
- 2 verschillende stereoscopische
beeldvormingssystemen
1) Real-time infrarood systeem
2) X-ray
beeldvormingssysteem
• Submillimetrische
precisie
• Snelle positionering
en toediening
• Controle tijdens
toediening mogelijk
Toediening
Truebeam STx Novalis
Follow-up
• Klinische evaluatie
• Labo testen en
tumormarkers
• Beeldvorming (CT,
MRI of Pet-CT)
Beoordeling
tumorrespons:
- RECIST
- PERCIST
Scorsetti et al JGO 2014
Take home messages
SBRT voor levermetastasen biedt een hoge lokale
controle met beperkte toxiciteit
Selectie = belangrijk !! Vooral benefit voor patiënten
met een beperkte ziekteload en gunstige
prognostische factoren
Extra gerandomiseerde trials zijn nodig
Technisch complex, nood aan rigoreuze imageguided positieverificatie en kwaliteitscontrole in elke
behandelingsstap
SBRT
ALL THE THRILLS OF HIGH-TECH
RADIOTHERAPY WITH THE
SATISFACTION OF AN OUTSTANDING
LOCAL CONTROL AND POTENTIAL
SURVIVAL IMPROVEMENT
Praktische richtlijnen bij screening
en diagnostische mammografie
Dr Luc Ceuterick – radioloog
olv Lourdes ziekenhuis Waregem
Dr Francis Devlies –
radioloog azg Kortrijk
102
• Een update van statistische gegevens
• Diagnostische mammografie
• Praktische opvolgschema’s
Borstkanker in ons land
• 1 op 9 vrouwen krijgt borstkanker
• Hoogste frequentie in de wereld :
143/100000 person years (belgian cancer register 2010)
• Meest voorkomende kanker bij vrouwen
• 8 op 10 overleven
– 5-jaarsoverleving in Vlaanderen 75 %
– Relatieve 5-jaars survival bedraagt 86,5 % volgens
Kankerregister.
(okt. 2012)
België:
hoogste frequentie in de wereld
Borstkanker in België
Meest voorkomende vorm van kanker
bij vrouwen in Vlaanderen
Andere
29%
Borst
34%
Baarmoederhals
3%
Melanoom
4%
Eierstok
4%
Long
6%
Baarmoeder 6%
Dikke darm
14%
Bron: Stichting Kankerregister 2009
Borstkanker in ons land
• 8 op 10 overleven
– 5 jaarsoverleving in Vlaanderen : 75 %
– Relatieve 5-jaarsoverleving bedraagt 86,5 %
volgens het Kankerregister (okt. 2012)
Oorzaken borstkanker
• Geen duidelijke oorzaak : 40 %
• Erfelijke – familiale oorzaak : 5 a 10 %
• Hormonale, omgevingsfactoren of leefstijl :
50%
• Niet wetenschappelijk aangetoond
–
–
–
–
–
Stress of depressie
Kwetsen of samendrukken van de borst
Besmetting
Deodorant
BH beugels
Wat verhoogt de kans
op borstkanker
•
•
•
•
•
Vrouw zijn (België in 2010, 9908 versus 83)
Ouder worden
Erfelijke en familiale belasting
Vroeger borstkanker gehad
Leefstijl : alcohol drinken, weinig
lichaamsbeweging, overgewicht tijdens of na de
menopauze
• Hormonale factoren : geen zwangerschap,
vroege eerste menstruatie, late menopauze,
hormonale behandelingen
• Ontbreken van borstvoeding
Leeftijd
Aantal borstkankers in Vlaanderen in
2010
450
per 100 000 vrouwen
400
350
300
250
200
150
100
50
85+
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
0
leeftijdsgroepen per 5 jaar
Jaarlijks wordt in Vlaanderen bij meer dan 5.500 vrouwen borstkanker ontdekt.
Bron: Stichting Kankerregister 2012
Borstvoeding en
borstkanker
Borstvoeding geven
Borstvoeding gekregen
•
•
•
•
• Premenopauzale borstca, geen
borstvoeding : 1,00
• Premenopauzale borstca,
na
borstvoeding
: 0,76
• Postmenopauzale borstca,
geen borstvoeding
: 1,00
• Postmenopauzale borstca, na
borstvoeding
: 0,73
Gevoed
Gevoed
Gevoed
Gevoed
3 mnd. of < : 0,85
4-12 mnd. : 0,78
13-24 mnd. : 0,66
> 24 mnd. : 0,72
(Newcomb, P.A. et al 1994. The
New England Journal of Medicine
330, Lactation and a reduced risk of
premenopausal breast cancer)
(Freudenheim, J et al 1994,
Epidemiology 5, Exposure to breast
milk in infancy and the risk of
breast cancer)
Intervalkankers
• Intervalkanker = borstkanker die ontdekt
wordt tussen 2 geplande
screeningsmammografieën. Onterechte
geruststelling
• Verklaring
– Snelgroeiende kanker, zonder zichtbare
afwijkingen op SMX
– Afwijkingen gezien, maar als goedaardig
geïnterpreteerd
– Afwijkingen niet gezien door radiologen.
Intervalkankers
• 5% verdubbeld in omvang in 1 maand
5% verdubbeld in omvang in 6 jaar
• Gemiddeld verdubbeling omvang in 1,7 jaar
• Gemiddeld verdubbeling in omvang in 1,4 jaar
bij de groep 50-59 jaar.
• Gemiddeld verdubbeling in omvang in 2,1 jaar
bij de groep 60-69 jaar.
(Breast cancer tumor growth estimated through mammography
screening data. Harald Weedon-Fekjer.
Publ.Breast Cancer Research, May 2008)
INLEIDING
Doel mammografie
• Detectie
• Beschrijving
• Evaluatie
van letsels die op kanker zouden kunnen wijzen,
met de bedoeling de mortaliteit door borstkanker
te reduceren
• Screeningmammografie is een
RX onderzoek van de borst bij een
asymptomatische vrouw
• Diagnostische mammografie is een RX
onderzoek van de borst bij een patiënt met
tekenen of symptomen van een borstziekte, een
mogelijke afwijking op screening-mammografie
of andere beeldvorming, of met voorgaande
mammografieën die verdere follow-up vereisen
INDICATIES
DIAGNOSTISCHE MAMMOGRAFIE
• Evaluatie van bepaalde klinische bevindingen
zoals palpeerbare afwijkingen, een persisterende
focale pijn, bloederig tepelverlies of
huidveranderingen.
• Verdere evaluatie van een afwijking gevonden
op screening.
• Korte termijn follow-up van een waarschijnlijk
goedaardig letsel (BI-RADS III).
• Patiënten met een voorgeschiedenis van
borstkanker.
KWALIFICATIE PERSONEEL
•
•
•
•
Vereisten BCCert
Beperkt aantal mammografisten
Continue evaluatie van de positionering
Opleidingen
ONDERZOEK
DIAGNOSTICHE MAMMOGRAFIE
• Standaard CC en MLO incidenties
• Bijkomende mammografische opnames: spot
compressie, spot compressie met vergroting,
uitgerolde opnames, Cleopatra view, …
• Markers
• Vergelijking met de voorgaande opnamen
VERSLAG
• BI-RADS
• 0: geen besluit; vergelijking met voorgaande opnames
•
•
•
•
•
•
noodzakelijk
I: geen afwijkingen
II: goedaardige afwijking
III: waarschijnlijk goedaardige afwijking, follow-up
noodzakelijk
IV: waarschijnlijk kwaadaardig, aan te vullen met
punctiebiopsie
V: kwaadaardig, aan te vullen met punctiebiopsie
VI: gekende tumor onder behandeling
Opvolgschema voor
(opportunistische) screening
• Asymptomatische vrouwen
• Onderzoeken te beginnen vanaf 40 jaar
• Zelfborstonderzoek
• Tweejaarlijks klinisch borstonderzoek,
mammografie en eventueel echografie
Opvolgschema
matig verhoogde erfelijke belasting
(geschat risico 17 – 30 %)
• Onderzoeken te beginnen vanaf 40 jaar of
ten minste 5 jaar vroeger dan het jongste
aangetaste familielid.
• Zelfborstonderzoek
• Jaarlijks: klinisch borstonderzoek, echografie
en mammografie.
• NMR van de borsten op advies radioloog.
Opvolgschema
sterk verhoogde erfelijke belasting
(geschat risico 30 – 40 %)
• Onderzoeken te beginnen vanaf 30 jaar of
ten minste 5 jaar vroeger dan het jongste
aangetaste familielid.
• Zelfborstonderzoek
• Halfjaarlijks: klinisch borstonderzoek en
echografie
• Jaarlijks: mammografie.
• Tweejaarlijks: NMR van de borsten
Opvolgschema voor
BRCA I- mutatie
• Bij vrouwen is het risico op borstkanker 60 tot 80%, het
risico op eierstok- en eileiderkanker is 30 tot 40%.
• Bij mannen is het risico op borstkanker 1% en is er
mogelijk een licht verhoogd risico op andere kankers
zoals prostaatkanker.
• Onderzoeken te beginnen vanaf 30 jaar of ten minste 5
jaar vroeger dan het jongste aangetaste familielid.
• Zelfborstonderzoek
• Halfjaarlijks: klinisch borstonderzoek en echografie met
één keer mammografie en één keer NMR.
Opvolgschema
voor BRCA II-mutatie
• Bij vrouwen is het risico op borstkanker 60 tot 80% en
het risico op eierstok- en eileiderkanker is 20 tot 30%.
• Bij mannen is het risico op borstkanker 7% en is er een
licht verhoogd risico op prostaatkanker.
• Onderzoeken te beginnen vanaf 30 jaar of ten minste 5
jaar vroeger dan het jongste aangetaste familielid.
• Zelfborstonderzoek
• Halfjaarlijks: klinisch borstonderzoek en echografie met
één keer mammografie en één keer NMR.
Opvolgschema voor
follow-up maligniteit
• Patiënten behandeld voor een borsttumor
• Na therapie
• Jaarlijks mammografie en echografie
IBIS risk calculator
http://www.ems-trials.org/riskevaluator/
Normaal
M/(E)
40 j
0
M/(E)
Matig verhoogd risico
M/E
40 j
0
Sterk verhoogd risico
MR + M/E
30 j
0
E
6m
BRCA 1 en 2 mutatie
M/E
MR + E
30 j
0
6m
Diagnose borstca
M/E
tumor
0
12m
12m
M/E
M/E
12m
M/E
6m
M/E
6m
M/E
12m
12m
E
6m
MR + E
6m
MR + M/E
6m
M/E
6m
M/E
12m
Nieuwigheden binnen de adjuvante
systeemtherapie van borstkanker:
aandachtspunten voor de huisarts
Dr Marleen Borms
oncoloog azg Kortrijk
128
Topics
•Hormoontherapie
•Adjuvante Bisphosfonaattherapie
•Chemotherapie
•Anti-HER2 therapie
129
Hormoontherapie voor
hormoon-receptor positieve
borstkanker
anno 2014
• Post-menopausale patiënten
• Pre-/Perimenopausale patiënten
130
Definitie Menopause
• Vrouwen >60 jaar
• Vrouwen <60 jaar in geval van:
– Voorafgaande ovariëctomie
– Geen menstruele periode gedurende 12 maand of
meer in afwezigheid van tamoxifen,
chemotherapie, OFS én FSH/estradiol waarden
in de postmenopausale range
– Bij gebruik van tamoxifen, FSH en plasma
estradiol levels in postmenopausale range
NCCN guidelines, Breast Cancer, Version 1.2014
Post-menopausale patiënten
• Aromatase-inhibitor is essentieel onderdeel
van de therapie
• 5 jaar AI is niet beter qua OS dan de switch
tamoxifeen – AI
• Geen verschil in efficaciteit tussen de
verschillende AI’s
• Bij intolerantie tov AI : switch naar Tam
• Studies over nut van verlengd gebruik van AI
na 5 jaar zijn lopend
132
EBCTCG Meta-Analysis
AI versus Tamoxifen (2010)
9856 ER+ postmenopausal women
JCO 2010; 28: 509-518
Post-menopausale patiënten
• Aromatase-inhibitor is essentieel onderdeel
van de therapie
• 5 jaar AI is niet beter qua OS dan de switch
tamoxifeen – AI
• Geen verschil in efficaciteit tussen de
verschillende AI’s
• Bij intolerantie tov AI : switch naar Tam
• Studies over nut van verlengd gebruik van AI
na 5 jaar zijn lopend
134
Meta-analysis: 2-3 yrs Tamoxifen
->2-3 years of AI versus Tamoxifen
9,015 ER + postmenopausal women with a f/u of 3.9 years
JCO 2010; 28: 509-518
Post-menopausale patiënten
• Aromatase-inhibitor is essentieel onderdeel
van de therapie
• 5 jaar AI is niet beter qua OS dan de switch
tamoxifeen – AI
• Geen verschil in efficaciteit tussen de
verschillende AI’s
• Bij intolerantie tov AI : switch naar Tam
• Studies over nut van verlengd gebruik van AI
na 5 jaar zijn lopend
136
NCIC CTG MA.27Comparing AIs
JCO 2013; 31: 1398-1404
Post-menopausale patiënten
• Aromatase-inhibitor is essentieel onderdeel
van de therapie
• 5 jaar AI is niet beter qua OS dan de switch
tamoxifeen – AI
• Geen verschil in efficaciteit tussen de
verschillende AI’s
• Bij intolerantie tov AI : switch naar Tam
• Studies over nut van verlengd gebruik van AI
na 5 jaar zijn lopend
138
Neveneffecten Profiel
• Tamoxifeen:
– Endometrium carcinoom
(1%)
– VTE (1%)
– “Vapeurs”
– Vaginaal bloedverlies of
verlies
• Aromatase Inhibitors:
– Osteoporose
– Fracturen
– Cardiovasculair risico
NEJM 2003; 348: 2431
Pre-menopausale patiënten
• Eerste lijnstherapie = Tamoxifen :
–VROEGER 5jaar
NU 10jaar
• Rol van OFS nog te bepalen (SOFT, TEXT)
• Geen rol voor AI
140
• ATLAS
– Adjuvant Tamoxifen longer against shorter
• SABCS 2012
• Lancet 2013;381:805-16
• aTTom
– Adjuvant Tamoxifen : To offer more?
• ASCO juni 2013
141
ATLAS
(Adjuvant Tamoxifen:
Longer Against Shorter)12,894 premenopausal women (6846 ER+)
Recurrence
Mortality
5-9 years
10-14
years
15+
years
5-9 years
10-14
years
15+ years
0.90
0.74
0.85
0.97
0.70
0.79
Lancet 2013; 381: 805-16
• Resultaten ATLAS en aTTom zijn consistent
• Voordeel van 10 jaar Tam weegt op tegen
het verhoogd risico op neveneffecten
• Pre-menopausale patiënten moeten 10 jaar
Tam aangeboden krijgen
• Pre-menopausale patiënten, postmenopausaal na 5 jaar Tam : stel AI voor
144
Additie van bisphosphonaten
aan adjuvante BC behandeling
• Bisphosphonaten zijn een fundamenteel
onderdeel in de behandeling van alle
borstkankerpatiënten met
botmetastasen
• Wat in de adjuvante setting?
146
Invloed op ontstaan van
botmeta’s
‡
*
‡ includes women aged < 45 if unknown
* Includes women aged 45-55 if menopausal status unknown
Significant verminderd risico op botmeta’s bij Postmenopausale Vrouwen
Invloed op mortaliteit
Significant verbeterde overleving bij Postmenopausale Vrouwen
Welk bisphosphonaat?
Aminobisphosphonates e.g. zoledronic acid

Clodronate

0.79 SE 0.09
2p = 0.01
0.74 SE 0.11
2p = 0.02
Identiek resultaat op reductie van Botmeta’s ongeacht het Bisphosphonate Type
Welk schema?
Conclusies
• Adjuvante bisphosphonaten reduceren
botmetastasen en verbeteren survival bij
post-menopausale vrouwen
• Geen effect bij pre-menopausale vrouwen
– 34% reductie in risico op bot recurrence
(p=0.00001).
– 17% reductie in risico op breast cancer
death (p=0.004).
153
Conclusies
• Adjuvante bisphosphonaten reduceren
botmetastasen en verbeteren survival bij postmenopausale vrouwen.
– Risico reducties onafhankelijk van ER,
klierstatus, al of niet gebruik van
chemotherapie.
– Effect identisch voor aminobisphosphonates en
clodronate, maar zoledronaat
154
gebruiksvriendelijker
Conclusies
• Adjuvante bisphosphonaten reduceren
botmetastasen en verbeteren survival bij
post-menopausale vrouwen.
– Schema : Zometa 4mg IV voor 7
toedieningen, 1 maal om de 6 maand
– Totale periode 3 jaar
– Niet terugbetaald, beperkt risico op ONJ
Adjuvante chemotherapie
Borstkanker anno 2014
Chemoschema’s
=
CMF 6
AC 4
< CAF/FAC 6
<
CEF/FEC 6
157
Chemoschema’s
AC
<
=
CMF
AC
< CAF/FAC
<
TC
AC-T(3w)
<
TAC
<
FEC-T
< CEF/FEC
Vroeger schema N+ en
high risk N-
• FEC – T
–3 cycli FEC 100/q3w
• 5FU
• Epirubicine
• Cyclofosfamide
–3 cycli Taxoteer/q3w
159
Chemo-regimens
AC
AC
<
=
CMF
AC
< CAF/FAC
TC
< AC-T(3w)
< TAC
< CEF/FEC
< FEC-Doc
TC
A-EC< Pacw
AC
ddA-EC< Pacw
PP
Huidig schema N+ en
high risk N• HER2– 4 x AC of EC dose-dense ( om de 2 weken )
– 12 x Taxol wekelijks
• HER2+
– 4 x AC of EC om de 3 weken
– 12 x Taxol wekelijks
161
• Wat valt op ?
– 5FU verlaten
– Dose-dense schema voor HER2patiënten
– Taxoteer 3wekelijks vervangen door
Taxol wekelijks
162
EC vs FEC
3 wks vs 2 wks
Probability of IDFS (%)
____ q3 wks
……. q2 wks
5years IDFS
81% vs 76%
q2 wks (tot. events:224)
5 years
q3 wks (tot. events:297)
N.pts
EFS
95% CI
N.pts
EFS
95% CI
1002
81%
(78-84)
1089
76%
(73-79)
p=0.002
N° pts at risk
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
q2 w
1002
935
857
795
725
646
554
323
101
13
-
q3 w
1089
988
883
792
718
643
532
293
103
12
-
3 wks vs 2 wks
Probability of Overall Survival (%)
____ q3 wks
……. q2 wks
5years OS
94% vs 89%
q2 wks (tot. events:103)
5 years
q3 wks (tot. events:163)
N.pts
S
95% CI
N.pts
S
95% CI
1002
94%
(92-96)
1089
89%
(87-91)
p<0.0001
N° pts at risk
q2 w
q3 w
1002
1089
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
970
1038
930
993
900
926
855
872
810
812
737
726
479
464
186
182
24
24
-
Dose-dense CT versus
conventionele CT : meta-analyse
Meta-analyse DFS: dose-dense versus conventioneel
The Breast Volume 21, Issue 3 2012 343 - 349
Dose-dense CT versus
conventionele CT : meta-analyse
Meta-analyse OS: dose-dense versus conventioneel
Lemos Duarte et al, The Breast Volume 21, Issue 3 2012 343 - 349
Nevenwerkingen Taxoteer
vs Taxol
Taxoteer /q3w Taxol/qw
Febriele neutropenie
16%
1%
Stomatitis
5%
1%
Fatigue
9%
2%
Neuropathie
4%
5%
168
(R)Evolutie in de
behandeling van HER2+ Tumoren
• Trastuzumab ( Herceptin )
• Pertuzumab ( Perjeta )
• T-DM1 ( Kadcyla )
169
Her2 receptor en borstkanker
• Human Epidermal growth factor
Receptor-2
• Transmembranair eiwit
• Overexpressie bij 20 tot 30% van de
borstkankers
• Ongunstige prognostische factor
– agressievere ziekte
– hoger risico op herval
– kortere overleving
– Vaker hersenmetastasen
– Vaker viscerale metastasen
Doelgroep voor een therapie met
Herceptin®
Pauletti G et al J Clin Oncol
2000;18:3651-64
Er zijn 4 receptoren in de
HER familie1,2
HER4
1.
2.
HER3
Rosen et al.Oncologist 2010; 15:216-23512.
Yarden et al. Nature Reviews 2001; 2:127-137
EGFR, epidermal growth factor receptor; HER, human epidermal growth factor
HER2
HER1/EGFR
Herceptin
onderdrukt constant HER2 activiteit
HER2
HER2
Herceptin
•Herceptin bindt aan subdomein IV en onderdrukt constant de Her2 activiteit
•Herceptin verhindert de vorming van dimeren niet
•Herceptin maakt cellen herkenbaar voor destructie door het immuunsysteem
1.
2.
3.
Lee-Hoeflich et al. Cancer Res. 2008; 68:5878-5887
Scheuer et al. Cancer Res 2009; 69: (24):9330-9336
Franklin et al.Cancer Cell 2004; 5:317-328
Efficaciteit Herceptin®
(Trastuzumab) adjuvante setting
OS benefit
0.85
HERA CTxH 1 year*
4
0.66
HERA CTxH 1 year
3
0.59
3
0.66
TCarboH
0
2
0.63
B-31 / N9831 ACPH
BCIRG 006 ACTH
Median follow-up, years
Favours
Herceptin
3
1
HR
Favours no
Herceptin
2
Size of square represents sample size; horizontal bars indicate 95% confidence intervals
H, Herceptin; AC, doxorubicin, cyclophosphamide; P, paclitaxel;
D, docetaxel; Carbo, carboplatin
Gianni et al. St Gallen 2009; Perez et al. 2007;
Slamon et al. 2006; Smith et al. 2007
Toxiciteit Herceptin®
(Trastuzumab)
Rillingen
26 %
1%
21 %
Koorts
2%
Pijn
2%
Misselijkheid
Asthenie
Braken
Hoofdpijn
8%
8%
2%
3%
1%
1%
Eerste infuus
Volgende infusen
6%
6%
5%
10
20
Meestal 2.5u na start infuus
Tijdelijk onderbreken infuus
Symptomatisch: paracetamol, antihistaminica
Toxiciteit Herceptin®
(Trastuzumab)
3 maandelijks
echo cor
175
HER2 kan dimeriseren met
elke HER familie receptor1-3
HER1, 3, 4
HER2
Ligand-activated
HER2 heterodimer
1.
2.
3.
Yarden et al. Nature Reviews 2001; 2:127-137.
Tzahar et al. Molecular and Cellular Biology 1996; 16(10):5276–5287
Citri et al. Experimental Cell Research 2003; 284:54–65
HER receptoren associëren in paren (of
dimeriseren) om downstream signaling te
activeren, resulterend in cell survival en
proliferatie 1-3
Homodimers
HER1/HER1
+
HER2/HER2
+
+
1
HER3/HER3
Heterodimers
HER4/HER4
+
Signaling activity
HER1/HER2
+
+
+
HER1/HER3
+
HER1/HER4
+
+
HER2/HER3
+
+
+
+
2
HER2/HER4
+
+
+
Signalling activity
1.
2.
3.
Yarden et al. Nature Reviews 2001; 2:127-137.
Tzahar et al. Molecular and Cellular Biology 1996; 16(10):5276–5287
Citri et al. Experimental Cell Research 2003; 284:54–65
Most common and most
potent oncogenic dimer in
HER2-positive breast cancer
HER3/HER4
HER2 / HER3 dimerisatie initialiseert het sterkste mitogeen
signaal in kanker cellen door activatie van 2 key pathways in cel
survival en groei: MAPK en PI3K 1,2,3
Mitogen-activated protein
kinase (MAPK) pathway
HER3
HER2
When activated, this
pathway leads to cell
proliferation, migration,
differentiation, and
angiogenesis1
Ligand-activated
HER2 heterodimer
Phosphoinositide
3-kinase (PI3K)
pathway
Activation of this
pathway drives cell
survival signaling1
RAS
SOS
GRB2
PIP
PDK1
RAF
mTOR
MEK
AKT
ERK
Survival
Proliferation
1.
2.
3.
Baselga et al. Nat Rev Cancer 2009; 9:463-475
Rosen et al.Oncologist 2010; 15:216-235
Yarden et al. Nature Reviews 2001; 2:127-137
Cell cycle control
Apoptosis
PERJETA & Herceptin together provide a more comprehensive
blockade of HER2 signaling pathways than either agent alone,
resulting in greater tumor growth inhibition2,3
Both PERJETA and
Herceptin mediate
ADCC2
•
•
HER1, 3, 4
PERJETA
HER2
Herceptin
PERJETA and Herceptin
bind to different domains
on HER2 and have
complementary
mechanisms of action2
PERJETA binds to subdomain II (dimerization domain) and inhibits ligand-dependent signaling3
Herceptin binds to subdomain IV and inhibits ligand-independent intracellular signaling1
ADCC = Antibody-Dependent Cell Cytotoxicity
1.
2.
3.
Lee-Hoeflich et al. Cancer Res. 2008; 68:5878-5887
Scheuer et al. Cancer Res 2009; 69: (24):9330-9336
Franklin et al.Cancer Cell 2004; 5:317-328
CLEOPATRA: Fase III, gerandomiseerde,
dubbel-blinde placebo-gecontroleerde studie van
Herceptin® plus docetaxel met of zonder Pertuzumab
als 1st lijn behandeling bij HER2-positive MBC
•
Primary endpoint : Independently assessed progression-free survival
•
Study dosing q3w:
–
–
–
PERJETA/placebo: 840 mg loading dose, 420 mg maintenance
Herceptin: 8 mg/kg loading dose, 6 mg/kg maintenance
Docetaxel: 75 mg/m2, escalating to 100 mg/m2 if tolerated
Baselga et al. NEJM 2012; 366:109-119
PERJETA-based regime toont
een tot nu toe niet gerealiseerd
overlevingsvoordeel
Swain et al. Lancet Oncol. 2013; 14: 461-471
PERJETA heeft een acceptabel
toxiciteitsprofiel in combinatie met
Docetaxel en Herceptin
These AEs were primarily grade 1-2 and occurred during
docetaxel therapy.
Keating et al. Drugs 2012; 72(3):353-360
Baselga et al. N Engl J Med 2012; 366 (2):109-119
CLEOPATRA: Graad ≥3 toxiciteit
na stop docetaxel (incidentie ≥1%)
Baselga et al. N Engl J Med 2012; 366 (2):109-119
Swain et al. Lancet Oncol. 2013; 14: 461-471
Baselga et al. ASCO 2012. Abstract 597
T-DM1
Kadcyla
-Bestanddelen
-Chemotherapie
-Linker
-Trastuzumab
-Belangrijkste nevenwerkingen
-Trombopenie
-Transaminase stijging
T-DM1 bindt aan Her2neu
receptor
Internalisatie receptor-TDM1
complex
Vrijzetten microtubuli inhibitor
Nevenwerkingen T-DM1
( Kadcyla )
186
TPC (n=184)
T-DM1 (n=403)
Any grade
Grade>3
Any grade
Grade>3
Niet-hematologisch
%
%
%
%
Diarree
21.7
4.3
9.9
0.7
Abdominale pijn
12.5
2.7
6.5
1.2
AST stijging
5.4
2.2
8.4
2.2
Vermoeidheid
25.0
2.2
27.0
2.0
Asthenie
15.8
2.2
15.6
1.0
Cellulitis
3.3
2.2
1.2
0.5
Longembool
2.2
2.2
0.5
0.5
Dyspnoe
9.2
1.6
9.9
2.0
Neutropenie
21.7
15.8
5.5
2.5
Febriele neutropenie
3.8
3.8
0.2
0.2
Anemie
10.3
2.7
8.9
2.7
Leukopenie
6.0
2.7
0.7
0.2
Trombocytopenie
3.3
1.6
15.1
4.7
Hematologisch
Vragen?
Presentatie binnenkort integraal terug
te vinden op website van
• azg Kortrijk www.azgroeninge.be
• olv Lourdes ZH Waregem
www.ziekenhuiswaregem.be
• HZW www.hzw.be
Met dank aan onze sponsors
189

Download Report