Aanvraagformulier vrijstelling STAGE in de opleiding tot specialist ouderengeneeskunde (cf. art. B.11 Kaderbesluit CHVG jo. art. B.1 lid 1 sub b onder i en ii Besluit specialisme ouderengeneeskunde en artikel B.4 Besluit specialisme ouderengeneeskunde ) Een verzoek tot vrijstelling van een opleidingsperiode op grond van gevolgde/voltooide opleiding moet worden aangevraagd met Aanvraagformulier vrijstelling OPLEIDINGSPERIODE Opleidingsinstituut specialisme ouderengeneeskunde <naam> Werk-/opleidingservaring in: (instelling, praktijk , etc.) N.B.: ook afdeling, etc. vermelden Naam aanvrager: Datum aanvraag: Geboortedatum: Handtekening: Niet invullen Startdatum opleiding: Plaats N.B.: ook locatie vermelden Onder- Aanstelbroken* ling Erkenning 1 ja / nee % Ja/Nee Specialisme: 2 ja / nee % Ja/Nee Specialisme: 3 ja / nee % Ja/Nee Specialisme: 4 ja / nee % Ja/Nee Specialisme: 5 ja / nee % Ja/Nee Specialisme: Specialisme Periode: dd/mm/jj - dd/mm/jj * Indien onderbreking wegens ziekte of anderszins heeft plaatsgevonden (behoudens regulier verlof/vakantie, etc.) de afzonderlijke periodes vermelden. Beoordeling door / namens hoofd: Datum beoordeling en doorgeleiding naar RGS: Beslissing RGS Handtekening: Datum beslissing: Vastgestelde ervaring op gebied van Vastgestelde duur ervaring (mnd.) Voorgestelde duur vrijstelling (mnd.) Vastgestelde duur vrijstelling (mnd.) Motivering afwijzing i: Ambulant ii: interne geneeskunde, neurologie, klinische geriatrie, orthopedie, heelkunde ** Totaal Paraaf hoofd bureau RGS: ** Indien de ervaring is opgedaan in een ander specialisme: aangeven welk deel (in mnd.) hiervan als relevant wordt beschouwd, d.w.z. overeenkomend met een van deze specialismen. Aanvraagformulier vrijstelling OPLEIDINGPERIODE in de opleiding tot specialist ouderengeneeskunde (cf. art.B.11 Kaderbesluit CHVG en artikel B.4 Besluit specialisme ouderengeneeskunde) Een verzoek tot vrijstelling van stage(s) op grond van gevolgde/voltooide opleiding moet worden aangevraagd met Aanvraagformulier vrijstelling STAGE Opleidingsinstituut specialisme ouderengeneeskunde <naam> Eerder gevolgde opleiding Naam aanvrager: Datum aanvraag: Geboortedatum: Handtekening: Startdatum opleiding: Gevolgde opleidingsperiode Periode: dd/mm/jj - dd/mm/jj Opleiding tot verpleeghuisarts / specialist ouderengeneeskunde Voltooide opleiding tot huisarts, AVG, medisch specialist, sociaal geneeskundige of sociaal geriater VUmc**, namelijk: Niet invullen Datum voltooiing opleiding Onder- Aanstelbroken* ling Registratie ja / nee % Opleidingsregister ja / nee % Einddatum: ja / nee % ….. - ….. - ………… Datum inschrijving in register Einddatum: ….. - ….. - ………… ……………………………………………… * Indien onderbreking wegens ziekte of anderszins heeft plaatsgevonden (behoudens regulier verlof/vakantie, etc.) de afzonderlijke periodes vermelden ** Bewijs van voltooiing opleiding tot sociaal geriater VUmc moet worden meegezonden Beoordeling door / namens hoofd: Datum beoordeling en doorgeleiding naar RGS: Beslissing RGS Handtekening: Datum beslissing: Voorgestelde duur vrijstelling opleidingsperiode op basis van gevolgde/ voltooide opleiding (mnd.) Vastgestelde duur vrijstelling (mnd.) Totaal Motivering afwijzing Paraaf hoofd bureau RGS Bij (verleende) vrijstelling van een opleidingsperiode dient – bij voorkeur gelijktijdig met het verzoek tot vrijstelling - door het hoofd van het opleidingsinstituut een voorstel tot wijziging van het individueel opleidingsschema ter goedkeuring aan de HVRC worden voorgelegd.