A4 FORMULAIRE INSCRIPTION PFD 2014.indd

Porsche Club
F r a n c o r c h a m p s
2014
REGISTRATION FORM - P0RSCHE FRANCORCHAMPS DAYS – 9, 10 and May 11, 2014
TO FILL IN BLOCK LETTERS - One car = one registration form
LAST NAME & First Name : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date of birth : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Address : Street / N° : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Postcode / Town / City : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Country : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Phone :
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E-mail :
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Porsche Club : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Porsche : Maximum 110 dB.
Track experience :
Model & type : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
� None
Year :
� None
Registration plate : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Friday, May 9, 2014
� Fun
in series :
Additional open bar (O.B.) :
60 €/person – 25 €/children < 12 years
Saturday, May 10, 2014
in series :
Additional open bar (O.B.) :
60 €/person – 25 €/children < 12 years
Sunday, May 11, 2014
in series :
Additional open bar (O.B.) :
60 €/person – 25 €/children < 12 years
Pit box “Formula 1”
Pit box “24 hours”
� Fun
� Fun
(6 cars = 1 door/3 days)
� Racing
Children : …. x 25 €
� Sport
Adult : …. x 60 €
� Racing
Children : …. x 25 €
� Sport
� Classic
Adult : …. x 60 €
� Fun
PACKAGE 3 DAYS
� Sport
Adult : …. x 60 €
� Racing
Children : …. x 25 €
� Sport
� Racing
For availability, contact us by e-mail : [email protected]
(2 cars/3 days)
Additional open bar (O.B.) :
60 €/day/person
25 €/day/children < 12 years
Additional driver(s)
Available during the event
� Good
� Excellent
Experience at Spa-Francorchamps :
..................................................................
� Good
� Excellent
495 €(*)
….. €
TOTAL (O.B.) :
….. €
TOTAL :
….. €
580 €(*)
….. €
TOTAL (O.B.) :
….. €
TOTAL :
….. €
460 €(*)
250 €(*)
….. €
….. €
TOTAL (O.B.) :
….. €
TOTAL :
….. €
1270 €(*)
….. €
1300 €
….. €
500 €
….. €
TOTAL (O.B.) :
….. €
TOTAL :
….. €
TOTAL :
….. €
Sunday
Friday
Saturday
…. x 60 €
…. x 60 €
…. x 60 €
…. x 25 €
…. x 25 €
…. x 25 €
Adult : …. x 100 €
TOTAL TO BE PAID BEFORE April 25, 2014
….. €
Failure to participate does not entitle you to a refund ! The organisation of the Porsche Francorchamps Days, BCM-LDS and the Porsche Club Francorchamps waive all responsibility.
If you have one box, don’t forget to take the cash deposit (300 €/box). “All prices are VAT excluded“.
PAYMENT : � Bank transfer to account 001 3637818 06 of “Porsche Francorchamps Days” (Expenses of bank to your charge)
Bank : BNP Paribas Fortis - B 4350 REMICOURT – IBAN code : BE85 001 363 781 806 – BIC code : GEBABEBB
PAYMENT : Reference to communicate : PF Days 2014 + Name & Surname + Team.
� Crossed cheque (Euro-cheques are accepted + 40 €)
DATE & SIGNATURE :
..........................………...
Send this registration form to the Secretariat Porsche Club Francorchamps before April 25, 2014 :
PORSCHE CLUB FRANCORCHAMPS - c/o Francis BOUGELET : 2, rue Cardinal Mercier – B 4350 REMICOURT - BELGIUM
Fax : + 32 19 54 90 07 - E-mail : [email protected] - www.porscheclubfrancorchamps.be

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