2008-7病態生理：腎臓学１ nephrology 講義outline 腎臓の構造機能検査症状急性腎不全慢性腎不全透析療法移植療法ネフロン（腎単位）腎小体近位尿細管遠位尿細管病態生理学http://www.my-pharm.ac.jp/~kishiba/index.html 石橋賢一 http://www.my-pharm.ac.jp/~kishiba/sub39.html 1 腎臓の機能 • • • • • • 腎臓の構造皮質と髄質：髄質は腎錐体から腎乳頭となって腎杯へネフロン:腎小体,ボウマン嚢,尿細管:腎臓の機能的単位糸球体：内皮細胞，メサンジウム，基底膜，上皮細胞尿細管：近位，ヘンレ係蹄、遠位、集合管尿細管 2 糸球体濾過量X血漿Cr濃度＝尿中Cr濃度X尿量物質代謝・老廃物の排泄：尿の産生必要物質の再吸収電解質のバランス調節：酸塩基平衡体液量・血圧の調節血液浸透圧調節ホルモン産生レニン：アンギオテンシン-I生成輸入細動脈壁から分泌：遠位尿細管の尿増量と低血圧で増加。 EPO(エリスロポエチン）:造血ホルモン近位尿細管周囲の血管内皮からでる。ビタミンD活性化（２５-OH-Ｄ３(肝）Æ1,25 -OH-Ｄ３) 近位尿細管にPTH（上皮小体ホルモン＝副甲状腺ホルモン）が作用して活性型ビタミンＤ３合成酵素誘導 3 PG(プロスタグランジン）：血管拡張作用 Ccr=UV/P 腎血流量 1250 ml/min 赤血球腎血漿量 750 ml/min 糸球体濾過 125 ml/min 糸球体輸出細動脈 625 ml/min 腎静脈尿細管 124 ml/min 再吸収尿 1 ml/min （濃縮力正常では４００ｍｌ/日以上ないと老廃物たまる）血中クレアチニンだけでCcrが推定できる（ Cockcroft-Gaultの式） Ccr（mL/min）＝[（140－年齢）×体重（kg）]/72×血Cr（mg/dL） 4 女性では上の式×0.85 血尿 (Hematuria) 蛋白尿 (Proteinuria) 糸球体性蛋白尿糸球体ろ過蛋白の増加高度で尿円柱・血尿を伴うことが多い尿細管性蛋白尿尿細管再吸収の低下 NAG・ β2Microgloburin 糸球体性血尿変形赤血球赤血球円柱非糸球体性血尿肉眼的血尿顕微鏡的血尿選択的・非選択的起立性蛋白尿 5 6 • • • • • • 顕微鏡的血尿 Microscopic hematuria 浮腫 (Edema) 原因１．低蛋白血症（膠質浸透圧低下）ネフローゼ症候群２．糸球体ろ過率(GFR)の低下循環血漿量の増加３．心不全の合併腎疾患以外でも（心、内分泌、肝など）テスト紙法は感度が高すぎる繰り返す、顕微鏡でみる数回陽性なら顕微鏡で糸球体性か調べる蛋白尿、腎機能低下があれば糸球体性も糸球体性でも予後良好の疾患がある悪性腫瘍（腎・尿路）の可能性（年齢が大事）ネフローゼ症候群の定義 7 高度の蛋白尿 1日3.5g以上低蛋白血症 TP:6g/dl以下かAlb:3g/dl以下高脂血症 Cho:250mg/dl以上浮腫高血圧腎前性腎不全レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系腎血流量の影響遠位尿細管循環血漿量の増加によるレニン合成 • 腎血流量の低下による • 腎実質には変化がない血圧低下、心不全急性動脈解離（解離性動脈瘤）腎動脈閉塞動脈硬化症、血栓症腎血流量減少に対して，尿量と尿中へのNa排泄減少により体液量を維持しようとする • 尿浸透圧高値， • 尿と血清のクレアチニン比高値， • 尿Na濃度低値輸入細動脈ＰＧＥで開く 9 8 10 急性腎不全の病態腎性腎不全１、老廃物の蓄積（尿毒素）⇒意識低下や痙攣腎実質の障害による１．糸球体腎炎２．急性尿細管壊死３．薬物による間質性腎炎４．急性皮質壊死狭義の腎不全 • 尿細管上皮細胞の壊死・脱落，尿細管内円柱 • 間質には浮腫と単核球の浸潤 • 糸球体疾患によるものは半月体形成性腎炎の組織像 • 間質性腎炎では間質への著しい細胞浸潤 11 ２、尿量減少，体液量の増加⇒浮腫，血圧上昇，肺水腫、尿路系感染の誘因３、酸排泄低下⇒血液酸性化（代謝性アシドーシス）４、血液電解質排泄異常⇒高カリウム血症（致死的不整脈）５、EPO（エリスロポエチン）低下⇒腎性貧血６、出血傾向７、消化器症状 (食欲不振，はきけ，嘔吐など) 乏尿性急性腎不全： 1日尿量400ml以下非乏尿性急性腎不全 12 予防・治療慢性腎不全 • 脱水のある状態で発症しやすい． • 手術や薬剤(アミノグリコシド系抗生物質，シスプラチン、造影剤) には十分な補液で予防 • 透析療法開始：数値にとらわれず全体像で判断肺水腫，高カリウム血症やアシドーシス，尿毒症性心外膜炎，はきけ，嘔吐などの消化器症状，中枢神経症状，出血傾向 BUN 70mg/dl，Scr 7mg/dl以上 • • • • • GFR(糸球体濾過量)が50％以上で無症状 GFRが50～30％：血清Cr2mg/dl以上：尿濃縮力障害 GFRが30％以下：高窒素血症，貧血，高リン血症夜間多尿，易疲労感など． GFR5～10％以下：末期腎不全(尿毒症) 13 14 慢性腎不全の病態生理 • 高窒素血症 • 代謝性アシドーシス • 溢水，高カリウム，低ナトリウム，高リン，高マグネシウム血症 • ビタミンDの活性化障害：低Ｃａと高ＰＴＨ血症 • エリスロポエチンの産生障害：貧血 • レニン分泌や血管拡張物質：高血圧 • 細胞性免疫能低下：ツ反の陰性化、サプレッサーT細胞↑NK細胞活性↓ • 性機能障害：無月経，インポテンス，性欲・妊孕力低下腎性骨異栄養症腎臓からＰ排泄の変化 Caの血中濃度低下二次性副甲状腺機能亢進症骨からCaの遊離異所性Ca沈着（動脈壁など）血清Ca・P積が70を超えたり，アルカローシスになると出現 • 皮下組織への沈着：そう痒症 • 角・結膜：red eye • • • • • • 2次性ＰＴＨ機能亢進症 15 慢性腎不全の薬物療法 • 降圧薬：130/85未満，できれば125/75未満 • 腎機能低下抑制：ACE阻害薬，アンジオテンシンII受容体拮抗薬 • 活性炭製剤：尿毒素を腸管から吸着，糞便中に排泄 • 血小板機能抑制薬：蛋白尿減少効果 • 尿酸生成阻害薬：高尿酸血症 • P吸着薬(炭酸Caなど)：高リン血症 • 陽イオン交換樹脂：高カリウム血症 • 炭酸水素Na経口投与：代謝性アシドーシス • 活性型ビタミンD製剤：低カルシウム血症や高PTH血症 • エリスロポエチン：腎性貧血 • 腎排泄型薬剤の減量や腎毒性薬物の回避食事療法 0.6g/kg/日以下の蛋白制限と，高エネルギー食 (35kcal/kg/日以上)：BUN/Cr10以下を目標 17 • 必要に応じて食塩制限やK制限 16 末期腎不全治療法の選択保存療法血液透析腹膜透析腎移植３０年の末期腎不全ライフ 18 血液透析療法（ＨＤ） • 週３回、一回４時間。半透膜を介して灌流液と血液の物質の濃度勾配を利用して尿毒素を排出 • 灌流液は酸血症の改善のために酢酸から重炭酸に吸着型人工透析療法（Hemoperfusion） • 尿素はウレアーゼによって分解されジルコニウムに吸着 • 直接血液灌流吸着法で薬物中毒のなどの除去濾過式血液透析療法（ＨＦ） • 一回２０～３０リットルもの補充液を体内に補液し透析で限外濾過持続的血液濾過ＣＨＦ : ２４時間透析：置換液一日１０～２０Ｌ On line HF: Endotoxin Free灌流液を大量に体内に入れこれを濾過血液透析兼濾過式透析療法（ HDF）：血液透析と濾過式透析 On line HDF 透析療法 • 新規導入患者平均年齢：約64歳， • 原疾患：糖尿病が約37％ • 透析導入基準： (1)乏尿，貧血，重症高血圧，不眠，頭痛，悪心・嘔吐，体液貯留 (2)血清クレアチニン濃度8以上か GFR10ml/分以下 (3)軽い日常作業が困難 • 合併症の多い高齢者や糖尿病患者では，生命予後や良好な社会復帰のためにも早めの導入がよい体外限外濾過（ECUM:Extra Corporeal Ulttrafiltration Method）：除水のみ 19 血漿交換（Plasmapheresis）：除去したプラズマは補充 • ＳＬＥ、慢性関節リュウマチ、グッドパスチャー症候群、劇症肝炎、抗 GBM抗体腎炎、薬物中毒、先天性高脂血症、多発性骨髄腫、重症筋無力症など 20 腹膜灌流透析（PD）、家庭透析透析治療一回治療あたりの液置換量 20リットル程度 21 透析合併症透析アミロイド症 • β2-ミクログロブリンからアミロイドが生じ、骨、関節、腸などに沈着 • 指がしびれたり、手が痛み、握力が低下する手根管症候群 • β2-ミクログロブリンを除きやすいハイパフォーマンス膜や、β2-ミクログロブリンを吸着するカラムを用いたり、血液ろ過透析二次性副甲状腺機能亢進症 • 活性型ビタミンD、リン吸着薬でカルシウムとリンを正常域に心不全 • 水分や塩分が体にたまり、高血圧、貧血も心臓に負担貧血 • 遺伝子組み換えエリスロポエチン製剤と鉄剤を併用高血圧低血圧 • ドライウェイト（透析終了後に余分な水分がない状態の体重） • 体重増加をできるだけ減らし、透析中の除水量を低下 • 血圧をあげる薬かゆみ 23 • 皮膚が乾燥したり、皮膚にカルシウム • 局所ヘパリン化法より，メシル酸ナファムスタット(FUT) • 抗凝固効果の安定した低分子ヘパリンの使用 • 透析低血圧:塩酸ミドドリン, デノパミン, カテコールアミン前駆物質 • エリスロポエチン抵抗性貧血、透析アミロイドーシス，手根管症候群 • 新しいリン結合薬：リン結合性ポリマー：セベラマー塩酸塩（レナジェル／フォスブロック） • 活性化ビタミンD誘導体： 1,25-ジヒドロキシビタミンD3 • 副甲状腺機能亢進症を管理：カルシウム受容体作動薬 calcimimetics；シナカルセト塩酸塩（レグパラ） • 持続型赤血球造血刺激因子製剤： 22 ダルベポエチンアルファ（ネスプ）腹膜透析 peritoneal dialysis • 特殊な装置やブラッドアクセスを要しないため，緊急時にも対応しうる優れた治療法 • 間欠的腹膜透析(IPD；intermittent peritoneal dialysis) • 持続携行的腹膜透析(CAPD；continuous ambulatory peritoneal dialysis) • 合併症で重要なのは腹膜炎，中でも硬化性腹膜炎硬化性被嚢性腹膜炎：ＰＤの最終合併症として恐れられ • 小腸や腸間膜が繭状の繊維性被膜により覆われる • 高張な透析液等との関連、免疫学的機序も。発症率2.5％ 24 腎移植 • 腎移植は年間600から700件 • そのうち死体腎移植は30％以下 • カルシニューリンインヒビター(シクロスポリン，タクロリムス)が使用されだした1980年台後半から死体腎移植成績飛躍的に向上 • 死体腎移植生着率は，1年87％，3年79％，5年73％ • 1997年臓器移植法が施行され，脳死下臓器提供が可能 • 死体（献）腎移植ドナーの適応年齢は70歳まで • 心停止後の死体腎移植の場合、術後尿細管壊死（ATN）を起こす頻度が高く、回復するまで1∼2週間の透析を必要 • レシピエントの年齢としては60歳以下が適当であるが、社会復帰しながら自己管理を行うことのできる方が最低条件 • ABO不適合移植では血漿交換などにより抗体を除去し，十分な免疫抑制を行う • 拒絶反応は，前感作抗体の関与する液性拒絶と，Tリンパ球が主役の細胞性拒絶 • １９３６(昭和１１)年にウクライナのボロノイ医師による「腎臓移植」 • １９６３(昭和３８)年に、アメリカのスターツル医師が、世界で初めての"肝臓移植“ • １９５４年米、メリルとマレー、一卵性双生児間の腎臓移植に成功 • １９５６年(昭和３１)年に、新潟大の楠教授が、日本初の“腎臓移植”(死体) • １９６４(昭和３９)年、東大の木本教授により、"生体腎移植“ • 日本で初めて“心臓移植”が行われたのは、世界初のわずか１年後、１９６８(昭和４３)年に、札幌医大の和田教授に患者は、８３日後に死亡 • 和田教授は殺人罪で告発され、証拠不十分で不起訴 • １９７８年英、カーン、免疫抑制剤シクロスポリンを初めて死体腎臓移植 • アジアでの移植の一部には、臓器売買の問題 • 中国で腎移植2005年１万２０００件以上 • 臓器提供者数百万人中スペイン３４人、アメリカ２０人、日本０.７人 • 病気腎移植問題 25 26 27 28 米国：１５，６７１（献腎移植９，０２５）日本：８９８（１７３）代表的免疫抑制剤 1. 副腎皮質ステロイドホルモン 2. アザチオプリン（イムラン ® ）プリン代謝阻害により核酸合成阻害、たんぱく合成阻害 3. ミゾリビン（ブレディニン ® ） 4. シクロスポリンA（サンディミュン ® ） 5. 抗リンパ球免疫グロブリン 6. 抗ヒトTリンパ球免疫グロブリン 7. ムロモナブーCD3（オルソクローンOKT3）ヒトリンパ球細胞表面抗原CD3（Tリンパ球）に対するマウス由来のIgG に属するモノクローナル抗体 8. 塩酸グスペリムス（スパニジン ® ）サイトカインの産生は抑制しないが、細胞障害性T細胞の誘導を抑制 9. タクロリムス（プログラフ ® ） 29 10. ミコフェノール酸モフェチル（セルセプト ® ）新しい代謝拮抗剤拒絶反応超急性拒絶反応 • レシピエントがドナー腎に対してあらかじめ抗体もつ • 移植して間もない時期に血流が途絶える • 以前に移植を受けたことがある人、輸血を受けた人、妊娠・出産歴のある人が抗体もつ • 必要に応じて血漿交換や抗体療法で予防急性拒絶反応 • レシピエントのリンパ球が移植腎を攻撃する反応 • 移植後１週間以降からいつでも慢性拒絶反応 • 移植後3カ月以降におこってくる • 月単位から年単位のゆっくりとした速さで腎機能が悪化 • 高血圧、貧血、たんぱく尿を主徴とし、やがて機能は廃絶に至る 30 腎移植後合併症としての感染症抗原抗体反応 ↓ 補体活性化 ↓ 血管壁の障害 ↓ 血管内の細胞や液体が血管外に浸出 ↓ 凝固系活性化 ↓ 微小血栓 ↓ 移植片への血液供給ダウン ↓ 〝拒絶〟 31 移植後1∼4カ月目に集中発症すると重症となり、免疫抑制剤を減量，中止透析へ戻ったり死亡する場合もサイトメガロウイルスが高頻度間質性肺炎、腸炎、肝炎、網膜炎発熱、倦怠感、食欲不振、白血球減少検体のサイトメガロウイルスIE（immediately early）抗原の免疫組織染色 • PCR法 • 生検組織の病理所見でサイトメガロウイルス封入体の確認 32 • 治療はガンシクロビル（デノシン ® ）を点滴 • • • • • • • 2008-8病態生理：腎臓学2 腎移植はバラ色の治療か • 全身麻酔による手術が必要心血管系の合併症、麻酔合併症 • 移植腎の寿命は有限⇒透析再導入平均生着年数：１７年、最高４２年慢性拒絶反応、免疫抑制剤腎毒性 • 継続的に免疫抑制薬が必要肝腎障害、代謝障害、感染症、発癌 • 不可逆的な透析合併症移植後も治らない • ドナーが必要生体腎移植の問題点 33 BM：基底膜（メサンギウム側には存在しない） En：内皮細胞（有窓性細胞質をもつ） Ep：上皮細胞（足突起を出す：増殖能なし） M：メサンギウム細胞（mesangial cell）メサンギウム基質は基底膜と同じ染色性を示す • L：毛細血管腔 • U：Bowman腔（尿路腔） • • • • 糸球体濾過の仕組み糸球体腎炎ネフローゼ症候群間質性腎炎病態生理学尿路感染症石橋賢一尿路結石 34 糸球体腎炎の発症機序 35 • 炎症によって糸球体血管の蛋白透過性が亢進 • 血中の免疫複合体（抗原-抗体（IgM, IgG、IgA)複合体）が組織に沈着し易い状態 • 血中の好中球が、組織に侵入し、免疫複合体を貪食 • 蛋白分解酵素を分泌し、組織を障害 • 抗原の由来は、異種タンパク・細菌・ウイルス抗原、細胞核抗原、腫瘍抗原など • 血中免疫複合体が糸球体沈着： IgA腎症。 • 糸球体上の沈着抗原に血清抗体結合：膜性腎症 • 糸球体基底膜への自己抗体が免疫複合体形成：ｸﾞｯﾄﾞﾊﾟｽﾁｬｰ症候群 • 抗好中球細胞質抗体(ANCA)が好中球を活性化して組 36 織障害：ウェゲナー肉芽腫症糸球体疾患の臨床分類急性急速進行反復/持続慢性性血尿腎炎腎炎性腎炎 a. 急性腎炎症候群 b. 急速進行性腎炎症候群 c. 再発性持続血尿 d. 慢性腎炎症候群 e. ネフローゼ症候群原発性疾患以外に二次性・代謝疾患を含む病変所見ＩｇＡ腎症 ○ 膜性増殖性腎炎 ○ 半月体形成性腎炎 ○ 溶連菌感染後腎炎 ◎ 糖尿病性腎症 ○ ◎ ◎ ◎ ○ ○ ◎ ◎ ○ ◎ ◎ ○ ○ ◎ ○ ◎ ◎ アミロイド腎症 38 C. 再発性持続血尿突然に発症血尿・蛋白尿・高血圧・浮腫胸水・腹水の貯留もみられる溶血性連鎖球菌後急性腎炎など管内増殖性糸球体腎炎が多い感冒などの後・発症不明の場合もある急速に進行し腎不全へ移行半月体形成性腎炎が多い p-ANCA, c-ANCA, 抗GBM抗体が陽性診断的価値 ○ 37 • • • • • B. 急速進行性腎炎症候群 • • • • ○ 巣状糸球体腎炎 A.急性腎炎症候群 • • • • • ◎ 膜性腎症メサンギウム血尿代表疾患糸球体ループ蛋白尿膜性腎症 IgA 腎症微小変化群膜性増殖性糸球体腎炎巣状糸球体硬化症微小変化群ネフローゼ検診で偶然血尿を指摘される激しい運動の後、肉眼的血尿蛋白尿は軽度メサンギウム増殖性腎炎 IgA腎症の多くを含む D. 慢性腎炎症候群 • 血尿・蛋白尿・高血圧が持続 • 長い経過で腎機能の低下をきたす • 各種糸球体腎炎の終末像 39 40 高度の蛋白尿・浮腫小児では微小変化群（MCNS) 成人では膜性腎症ほか ◇原発性糸球体腎炎代謝性疾患を含む:糖尿病・ (1). 微小変化群アミロイドーシスなど (2). 膜性腎症 (3). 巣状分節性糸球体硬化症 (4). 膜性増殖性腎炎 (5). その他の増殖性腎炎ネフローゼ症候群 • • • • ◇全身性疾患および続発性糸球体病変 (1). 膠原病および類縁疾患 (SLE・PN・WG etc) (2). 糖尿病性腎症 (3). アミロイドーシス (4). 悪性リンパ腫・癌 (5). 薬物 (ペニシラミン・インターフェロン・金 etc) 41 42 巣状糸球体硬化症FGS 微小変化群（ＭＣＮＳ） • ステロイド抵抗性ネフローゼ • 若年者に多く50歳以上少ない • 徐々に腎機能低下，腎不全へ • 髄質近接部における一部の糸球体(巣状)の糸球体硬化 • 巣状/分節状にメサンジウム基質の増加と硬化 • 硬化巣にはIgM,C3の沈着 • 電顕的に沈着物はない • 難治性ネフローゼ症候群 • 約半数が腎不全 • 移植腎に再発：液性因子？ • collapsing glomerulopathy：毛細管壁虚脱：短期間で腎機能悪化：HIV感染症やヘロイン中毒 • 別名リポイドネフローゼ • 小児ネフローゼの80% • 急激に発症 • 光顕，蛍光抗体は正常 • 電顕で足突起融合 • 細胞性免疫 • プレドニゾロン40mg/日投与:数週間以内に完全寛解 • パルス療法を行わない • 再発例も多い • シクロスポリントラフ値（安全域） 43 44 • 膜性腎症 • • • • • • • • • • ネフローゼ症候群として発症 B型肝炎,金製剤やD-ペニシラミン全ての糸球体で毛細血管係蹄壁の肥厚上皮細胞下に均一な沈着物免疫複合体(IC)沈着型腎炎蛍光抗体法:IgGの顆粒状沈着，補体緩慢な経過をとるものが多く，自然寛解もネフローゼ長期間持続例はステロイド療法適応血液凝固能亢進を考慮し抗血小板薬 IgG4以外の膜性腎症では悪性腫瘍を検索膜性増殖性糸球体腎炎 • • • • 年長児に多いネフローゼで発症血清補体値，C3↓ 自己抗体: C3 Nephritic Factor • メサンギウム細胞↑ • 基底膜が二重化 • メサンギウム領域と係蹄壁に沿ってC3沈着 • 成人例：半数腎不全 • パルス療法を含むステロイド,免疫抑制薬，抗凝固，抗血小板療法ＩｇＧ 45 溶連菌感染後糸球体腎炎 (1). 原因：A群β溶連菌 (上気道感染：冬に多い） (2). 臨床症状 a. 先行感染：上気道感染 (10日後)皮膚感染 (3 ～ 6週間後) b. 乏尿又は無尿。肉眼的血尿は約1/3 c. 浮腫 (眼瞼や手、軽度)：小児で腹水・成人で肺水腫 d. 高血圧，心不全症状 (3). 検査所見 a. 先行溶連菌感染の指標ASO：感染後1 ～ 3週上昇、 3 ～ 5週ピーク、数か月後正常化. 20 % は上昇しない b. 血尿：必発: 腎生検不要 c. 蛋白尿：ネフローゼ症候群を呈するのは10% 以下 d. 病初期に尿中白血球↑糸球体浸潤白血球の排泄 e. 腎機能：GFR は低下：糸球体内決流量の低下の為 g. 血清補体価の一過性低下 (6週以内に正常化) ※補体値低下:膜性増殖性糸球体腎炎・ループス腎炎・本態性クリオグロブリン血症・感染性心内膜炎を鑑別 (4). 治療 a. 入院安静治癒、入院は約1 ～ 2か月 b. 食事：塩分・水分・蛋白制限。高カロリー食 c. 感染の発症初期にペニシリン系抗生剤 d. ステロイドは通常使わない 46 IgA 腎症 47 (1). 20歳代をピークとする若者に多い (男：女 = 2：1) IgA受容体FcαRI(CD89) (2). 尿所見では蛋白尿より血尿が顕著 (3). 咽頭炎罹患時、潜伏期なく尿所見が悪化 (4). 尿蛋白量の多い例は腎不全への進行のリスクが高い (全体の10 - 20%)：後天的IgA1異常糖鎖が抗原 (5). 約半数に血清 IgA の上昇 (6). メサンギウム増殖性腎炎が基本病型（巣状、分節状） (7). 増殖部位に IgA，Ｃ３沈着 (8). ARB, ACEI。1g以上蛋白尿は EPA, DHA。パルス。ステロイド，サイクロフォスファマイド,アザチオプリン 48 紫斑病性腎症も似るループス腎炎 • SLEの臨床症状は多彩 • 血清自己抗体（特に抗DNA自己抗体)補体の低値 • ループス腎炎は多彩：WHO分類 • 内皮下沈着物:wire loop lesion • メサンギウム，係蹄壁にIgG, IgA, IgM, C3, C4, C1q • ステロイド抵抗性で末期腎不全: III型(巣状・分節状糸球体腎炎) IV型(びまん性糸球体腎炎) V型(びまん性膜性糸球体腎炎) • 低補体血症持続，抗DNA抗体高値：活動性高い • エンドキサンパルス療法も • ＭＭＦ急速進行性糸球体腎炎（RPGN）早期発見 49 管外性増殖性糸球体腎炎 (半月体形成性糸球体腎炎) 数か月単位の急速な悪化(RPGN) TypeI 抗糸球体基底膜抗体病：liner IgG Type II 免疫複合体病:granular IgG Type III pauci-immune: ANCA 関連糸球体腎炎 c-ANCA:Wegener肉芽腫症 p-ANCA(MPO) • 急速な経過でも血尿・蛋白尿が軽ければ間質性腎炎：薬剤に注意すぐ治療（80%回復）パルス，サイクロフォスファマイド血漿交換(Anti-GBM)リツキシマブ一過性（6-9 monthで治療止) 治療による感染死 1)尿所見異常（主として血尿や蛋白尿、円柱尿） 2)血清クレアチニン高値 3)CRP高値や赤沈亢進エコーが可能ならば腎皮質の萎縮がないことを確認急性の感染症合併、慢性腎炎にともなう緩徐な腎機能障害が疑われる場合は、1～2週間以内に血清Cr値を再検血清Crは平均で0.535mg/dl/週上昇全身倦怠感（44.0%）>発熱（42.6%）>浮腫（35.6%）>食欲不振（32.1%）>チャンス蛋白尿血尿（23.1%）>胸部レ線異常（23.1%）>関節痛・関節炎（16.9%）>間質性肺炎（14.6%）>肉眼的血尿（12.2%）>肺胞出血（11.2%）>紫斑（9.1%） 50 糖尿病性腎硬化症 Kimmelstiel-Wilson症候群網膜症・腎症・神経症高齢者のネフローゼ 10～15年で微量アルブミン尿さらに10年の経過で蛋白尿蛋白尿出現から非可逆性 5～6年で腎不全期 3～4年で末期腎不全 • • • • 51 52 溶血性尿毒症症候群 hemolytic uremic syndrome（HUS）代謝性疾患に伴う糸球体病変アミロイドーシス血清アミロイド前駆体あるいは免疫グロブリン由来全身性疾患の一部(心不全,下痢など) ネフローゼ症候群診断には疑うことが第一歩進行性で予後不良、平均余命は一年生体肝移植による改善例「参考」慢性糸球体腎炎は腎の萎縮を認めるが、糖尿病性腎症やアミロイド腎症では腎萎縮を認めない 53 • 血栓性血小板減少性紫斑病の腎限局型 • 好発年齢は４歳以下 • 腸管出血性大腸菌E. coli O157 の産生する Vero 毒素ヘルメット赤血球 • 血小板数↓、網赤血球↑、LDH↑ 糸球体や細動脈に血栓ヘルメット赤血球（helmet cell）出血時間↑、尿蛋白(＋)、潜血(＋) 腎組織像にて、糸球体や細動脈に血栓。 • 「治療」腎不全に透析療法 Vero 毒素: 54 血漿交換間質性腎炎 • 尿細管・間質を場とした炎症 • 尿細管の萎縮・円柱（甲状腺様という） • 炎症細胞浸潤 • 二次的に糸球体の硬化、 • 間質の線維化 • 原因となる薬物抗酸球抗菌薬非ステロイド系抗炎症薬，抗凝固薬，降圧薬，尿酸代謝阻害薬 55 急性腎盂腎炎：腎盂腎杯と近接する腎実質の急性細菌感染慢性腎盂腎炎：膀胱尿管逆流のほかに腎盂内逆流も重要腎膿瘍腎皮質壊死 • 血行性・逆行性感染産科的合併症（胎盤早期剥離、 • 腎内に膿瘍流産） DIC • 感染徴候（発熱・CRPなど） • 結核性では無症状のことが多い腎乳頭壊死 • 劇症の腎盂腎炎で，腎乳頭部が壊死に陥り脱落 • 重症例では敗血症やショックに • 糖尿病患者の腎盂腎炎や鎮痛薬 56 (主にフェナセチン)の長期連用例。分類急性尿細管壊死急性間質性腎炎機序量依存直接型薬物性過敏性原因薬メトトレキサートセファロスポリンアンホテリシンＢポリミキシンＢシスプラチンアミノ配糖体金製剤造影剤インターフェロン H2 受容体拮抗薬非ステロイド系サイアザイド系アロプリノールシクロスポリンペニシリン系ループ利尿薬予防検査成人型多発嚢胞腎(PKD) • 常染色体優性遺伝（PKD-1：85％かPKD-2 ） • 成人に発症，３０００人に1人 • 腎不全となり透析導入 (平均年齢は52歳、５０％） • 肝臓の嚢胞を合併 • 出血・感染・悪性腫瘍の合併 • 脳動脈瘤を合併（3%) 脱水を避ける腎機能の把握 BUN、Crの定期的測定薬剤の長期投与を避ける多尿、尿浸透圧↓、GFR↓ 発疹、皮疹、好酸球↑ Cr↑、β2MG↑、NAG↑ 高 IgE 血症病理近位尿細管の拡張上皮細胞の変性と壊死尿細管の変性と壊死間質の細胞浸潤治療原因薬剤中止原因薬剤中止、ステロイド 57 58 尿路感染症尿路結石 • 80％はカルシウム含有結石(シュウ酸カルシウムが多い） • 原因不明が多い。5年間で40％に再発。 • 80％は自然排石（直径1ｃｍ以下） • 上部尿路結石が95％。尿管膀胱移行部好発。 • 尿ｐHによる好発石：＜アルカリ＞リン酸マグネシウム、アンモニウム＜酸性＞尿酸、シスチン、キサンチン⇒レントゲン写らない • 激痛（腎仙痛）、血尿。予防は飲水（尿アルカリに）。 • 体外衝撃波結石破砕（ESWL)による治療 59 • 単純性：基礎疾患なし：急性：中年女性：大腸菌、肺炎桿菌、変形菌 • 複雑性：基礎疾患あり：慢性：高齢男性：セラチア、緑膿菌 • 感染経路は、上行性感染が一般的 • 膀胱炎では、頻尿、排尿痛、残尿感など。腎盂腎炎は、高熱、悪寒、戦慄、腰痛など • 尿中細菌数＞100000/ml、膿尿 • 膀胱尿管逆流：尿が膀胱→尿管 60