Weanen faalt ….. wat nu?

Weanen faalt ….. wat nu?
Refereeravond HagaZiekenhuis 17-06-14
Drs. Jonne Doorduin
technisch geneeskundige IC
Topics
1. voorspelling succesvolle extubatie
2. oorzaken moeilijke ontwenning: weaning ABC
3. casus
Fasen van ontwennen
Boles 2007 Eur Resp J
Voorspelling succesvolle extubatie
trial spontaan ademen:
1. los van de beademing / t-stuk
2. CPAP
3. lage pressure support beademing
Ademarbeid t-stuk
totale ademarbeid
elastische ademarbeid
weerstand ademarbeid
Wittekamp 2009 Crit Care
Straus 1998 AJRCCM
Effecten PSV en PEEP
•
5 cmH2O PS verminderd ademarbeid met 31 tot 38% 1
•
10 cmH2O PS verminderd ademarbeid met 46 tot 60% 2
•
5 cmH2O of PEEP reduces WOB with 40% 2
1. Jubran 1995 AJRCCM
2. Sassoon 1991 Am Rev Respir Dis
dus …
... los van de beademing met t-stuk
Waarom faalt een patient?
• cognitieve functie
• ademdrive
• ademspier functie
• cardiovasculaire functie
• luchtweg weerstand
• long en thorax compliantie
• PEEPi
• gas uitwisseling
belastbaarheid
belasting
falende weaning = complexe fysiologie
A: ademweg / longfunctie
B: brein functie
C: cardiale functie
D: diafragma functie
E: endocriene / metabole functie
verpleegkundig specialist
intensivist
fysiotherapeut
consulenten
logopedist
technisch geneeskundige
Casus
• man 68 jaar
• hypertensie
• COPD gold IV
• alcohol & nicotine gebruik
• opname met AE-COPD
Casus
• moelijk te ontwennen van de beademing
• falende TSA na 1 uur
• spierzwakte / ALS / myasthenie ?
A: Ademweg en long functie
• ademmechanica (weerstand / compliantie)
• ademarbeid
• gas uitwisseling
• bovenste luchtwegen
Ademmechanica
compliantie = verandering in volume gedeeld door
verandering in druk.
• compliantie totale respiratoire systeem = 50 ml / cmH2O
• compliantie long = 78 ml / cmH2O
• compliantie thoraxwand = 138 ml / cmH2O
• luchwegweerstand = 17 cmH2O / l / s
Scopie
Gas uitwisseling
time
PS *
10 min
12 hr
18 hr
resp.
freq.
25
22
23
22
Tidal
volume
pH
(ml)
339
354
374
382
7.45
7.44
7.41
7.40
PaO2
PaCO2
HCO3-
(kPa)
(kPa)
(mmol/L)
10.9
19.1
15.5
14.2
6.6
6.8
7.3
7.7
33.9
34.1
34.1
34.9
Base
Excess
(mmol/L)
8.7
8.7
8.2
8.6
SpO2 Aa-gradient
DO2
(%)
(mmHg)
(L/min)
100
98
99
99
142
150
172
178
0.53
0.64
0.73
0.91
Interim conclusie
1. licht verlaagde compliantie / verhoogde weerstand
2. toegenomen ademarbeid
3. oplopende Aa-gradient tijdens TSA
4. granulatieweefsel canule
B: brein
cognitieve functie:
• delirium • depressie -
• angst +
C: cardiale functie
• ischemie
• systolische functie
• diastolische functie
ECG tijdens rust aan de beademing
ECG na 18 uur spontaan ademen
Swan Ganz katheter
Trial spontaan ademen
Tijd
SvO2
PCWP
PAP
ABP
CVD
(uur)
(%)
PS *
69
5
39/24
150/70
5
10 min
74
7
42/24
139/83
12
73
12
45/27
18
79
17
49/28
HR
SpO2
PaO2
CO
(%)
(kPa)
(L/min)
79
100
10.9
5.7
74
0.9
7
70
98
19.1
6.2
-
-
171/68
8
84
99
15.5
7.3
-
1.1
169/68
4
89
99
14.2
8.4
2113
0.7
(mmHg) (mmHg) (mmHg) (mmHg) (bpm)
BNP
Lactaat
(pg/mL) (mmol/L)
Transthoracale echo
• ejectiefractie 40%
• diastolische dysfunctie graad II
• pulmonale hypertensie
Interim conclusie
• goede systolische functie
• ernstige diastolische dysfunctie
D: diafragma
Rapid disuse atrofie
Levine 2008 New Eng J Med
Diafragma kracht op de IC
Jaber 2011 Am J Resp Crit Care Med
Pathofysiologie
Doorduin 2012 Am J Resp Crit Care Med
Maximale insp/exp kracht
Maximale insp/exp kracht
MEP
20
150
0
100
20
cmh2o
cmh2o
MIP
50
-40
-60
0
Echo diafragma
Phased array
probe
(3.5 - 5 MHz)
Sarwal 2013 Muscle Nerve
Diafragma EMG en drukken
EMGdi (mV)
Pdi (cmH2O)
Pga (cmH2O)
Pes (cmH2O)
Insp Exp Insp Exp Insp
20
latex balloon (Pes)
0
-20
-40
Pdi = Pga – Pes
50
0
Pga = gastric pressure
Pes = esophageal pressure
Pdi = transdiaphragmatic
pressure
50
9 electrodes
0
0.1
0
-0.1
latex balloon (Pga)
0
5
time (s)
10
EMG
Trial spontaan ademen
Tijd
Adem
Teug volume
Edi piek #
SpO2
PaO2
PaCO2
pH
(uur)
frequentie
(ml)
(uV)
(%)
(kPa)
(kPa)
PS *
25
339
13
100
10.9
6.6
7.45
10 min
22
354
23
98
19.1
6.8
7.44
12
23
374
35
99
15.5
7.3
7.41
18
22
382
39
99
14.2
7.7
7.40
Trial spontaan ademen
Tijd
PEEPi
P,maag
P,oesophagus
P,trans-diafr.
NVE
(uur)
(cmH2O)
(cmH2O)
(cmH2O)
(cmH2O)
(TV / Edi)
PS *
1.7
1
-4
5
26
10 min
2.0
1
-8
9
15
12
3.1
1
-12
13
11
18
3.5
1
-14
15
10
Magnetische stimulatie
respons
diaphragm response
CMAP (uV)
uV
0.7 stimulus
0.7
stimulus
0.6
0.6
0.5
0.5
0.40.4
0.3
0.3
0.2
0.2
0.1
0.1
00
-0.1
- 0.1
-0.2
- 0.2
0
25
25
50
50
time (ms)
tijd (ms)
75
75
100
100
Perifeer EMG
• axonale sensomotore polyneuropathie
• geen recente pathologie
• geen aanwijzingen ALS / myasthenie
• goede perifere spierkracht
Interim conclusie
• lichte diafragmazwakte
• geen neuro-mechanische ontkoppeling bij TSA
Endocriene en metabole functie
• normale schildklierfunctie
• metabole monitor: adequate voedingstoestand
Eindconclusie
1. diastolisch hartfalen
2. angst
3. geen pulmonale / ademspier disfunctie
Advies
• weaningtrial met nitroglycerine (systole < 140 mmHg)
•ritme rustig met beta-blokker
• consult psychiater
 SUCCES!
Take home message
1. voorspellen extubatie: los van de beademing
met t-stuk
2. falende ontwenningstrial = complexe
physiologie = gestructeerde aanpak
3. gestructureerde aanpak = gerichte behandeling
?
[email protected]
[email protected]
∆V
Clong =
ml / cmH2O
∆Ptp
(normaal 150 - 200 ml / cmH2O)
∆V
Ctw =
∆Ptt
(normaal 200 ml / cmH2O)
1
CRS
1
=
CL
ml / cmH2O
1
+ Ccw
(normaal 50- 100 ml / cmH2O)
EIO
500
0
-500
0
2
4
0
-500
6
8
10
0
12
P,peak
30
20
P,plat
10
0
2
4
6
8
10
6
8
10
12
8
10
12
20
10
PEEP,tot
0
2
4
6
25
20
Crs =
15
0
550
∆V
∆V
PEEP,tot = PEEP,e + PEEP,i
=
= 50
=
21 - 10
∆P,plat – PEEP,tot
∆P
Pes (cmH2O)
Pes (cmH2O)
4
30
0
12
25
10
2
40
Pinsp (cmH2O)
40
Pinsp (cmH2O)
500
-1000
-1000
0
EEO
1000
Flow (l/min)
Flow (l/min)
1000
2
4
6
time (s)
8
10
12
20
ml / cmH2O
15
10
0
2
4
6
time (s)
8
10
12
∆V
Clong =
ml / cmH2O = 78 ml / cmH2O
∆Ptp
=
∆V
Ptp,EIO – Ptp,EEO
∆V
Cth =
∆Ptt
=
∆V
=
(Paw,EIO – Pes,EIO) - (Paw,EEO – Pes,EEO)
= 138 ml / cmH2O
∆V
Ptt,EIO – Ptt,EEO
∆V
=
(Pes,EIO) – (Pes,EEO)
Weerstand
flow = ∆P / R
normal < 5 cmH2O/l/s
EIO
Flow (l/min)
1000
500
34 - 21
Ppeak - Pplat
0
R=
-500
=
Flow
-1000
0
2
4
8
10
12
= 17 cmH2O/l/s
P,peak
40
Pinsp (cmH2O)
6
30
20
0
 bronchodilation
P,plat
10
0
2
4
6
8
10
12
Pes (cmH2O)
25
20
15
56/ 23
10
0.775
Ademarbeid
Lung volume
TLC
active inflation
(lung elastic recoil)
passive inflation
(relaxed chestwall)
Vt
resistive inspiratory WOB
Vt
elastic inspiratory WOB
PEEPi inspiratory WOB
PEEPi
expiratory WOB
FRC
FRC
-
0
Ppl / Pes
+

Download Report