DOORLOPENDE MACHTIGING – SEPA Psychologenpraktijk Fidelis Matena 14 3356 LG Papendrecht Incassant ID : NL 53 ZZZ 244 624 65 0000 Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Psychologenpraktijk Fidelis om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven, en aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Psychologenpraktijk Fidelis. Als u het niet eens bent met een afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. - - Mandaatkenmerk : __________________ (in te vullen door Fidelis) Naam : ____________________________________ Adres : ____________________________________ Postcode en woonplaats : ____________________________________ IBAN : ____________________________________ Bank Identificatie (BIC) : __________________ (niet verplicht bij Nederlandse IBAN) Door gebruik te maken van deze machtiging ontvangt u per consult een korting van € 2,50. Het bedrag wordt minimaal zeven dagen na het consult van uw rekening afgeschreven. Deze machtiging aan Psychologenpraktijk Fidelis te Papendrecht kan te allen tijde schriftelijk worden ingetrokken. Plaats ondertekening Datum ondertekening Handtekening _____________________ _____________________ _____________________ Fidelis | Matena 14, 3356 LG Papendrecht | T. 078 - 641 54 81 E. [email protected] | W. www.psychologenpraktijk-fidelis.nl NL68 INGB 0004 8429 76| KvK 24 46 24 65