Bestelformulier rondbrei maatwerk

Bestelformulier rondbrei maatwerk
T. 0800 244 33 22 - F. 0800 633 41 23 - E. [email protected]
medi Nederland BV
Heusing 5
4817 ZB Breda
T. +31 76 57 22 555
F. +31 76 57 22 565
[email protected]
www.medi.nl
Klantnaam
Besteldatum
Patiëntnaam
stuk(s)
Aantal
paar
Voetstuk
panty
Firmanaam/datum/stempel
Omvang
Voetlengte open teen (l A)
(hiel tot bal van de voet) cA):
Omvang
linkerbeen/cm rechterbeen/cm
cm
geef de lengte aan van het pantybroekje
Voetlengte gesloten teen (l Z)
( hiel tot teen):
cm
Kleur
Heupbevestiging
alleen plus en forte
cm
lT
cH
lH
cK
Boord mediven elegance
Topband platinum (TBp)
Topband sensitive (TBs)
Topband extra (TBe)
Topband basic (TBb)
Omtrek taille cT:
cT
Lengtematen
been
Boord (comfort, plus, forte)
Multifunctioneel boord (MfB)
Siliconenboord (NoB)
Siliconenboord met motief
(NoM)
Sensitiveboord (SeB)
cm
voor
achter
Zacht teenstuk
links
rechts
Lengte l T:
Lengte panty
broekdeel cm
Speciale opties
cG
cG
lG
cF
cF
lF
cE
cE
lE
cD
cD
lD
cC
cC
lC
cB1
cB1
l B1
cB
cB
lB
cY
cY
cA
cA
lA
lZ
Kwaliteit
CCL
CCL
CCL
Lengte
Kruis uw keuze aan:
1
2
3
AD
AF
AG
AT
lA
lZ
Voetlengte
lA
lZ
AT/U AT/H
mediven elegance
mediven comfort
mediven plus
mediven forte
medi. I feel better.