08-10 Een implantaat in het front: hoe pakken we dit aan?

8
Implantologie
dental tribune - netherlands edition
april 2014
Een implantaat in het front: hoe pakken we dit aan?
TEkST EN FOTO’S: DAVID RIJkENS,
FRANk ANDRIESSEN
Het plaatsen van implantaten ter
vervanging van een niet meer te
behouden element is een niet meer
weg te denken behandeloptie in
de hedendaagse tandheelkunde.
Bij het originele behandelprotocol,
zoals omschreven door Brånemark
in 1985, was de tijd van extractie
tot de daadwerkelijke belasting
van een implantaat vaak een lange
weg. Zo werd na de extractie zes
tot twaalf maanden gewacht alvorens te implanteren. In de wetenschap dat vervolgens nog drie tot
zes maanden moest worden gewacht voordat de suprastructuren
konden worden geplaatst, betekende dit een behandeltraject van
rond de anderhalf jaar.1,2
Tegenwoordig zijn de behandeltrajecten veel korter. Er wordt
vaak minder lang of zelfs helemaal niet gewacht met het plaatsen van het implantaat na de
extractie. Ook worden de implantaten sneller voorzien van een suprastructuur. Deze ontwikkeling
werd mogelijk door bewerking
van de implantaatoppervlakte
door de fabrikanten. Implantaten
met een ruwer bewerkt oppervlakte laten namelijk een snellere osseointegratie zien, waardoor
ze ook sneller te belasten zijn met
een suprastructuur.3-5
De versnelde osseointegratie van
implantaten heet grote veranderingen in behandelprotocollen tot
gevolg gehad. Hoewel in de loop
der tijd verschillende behandelprotocollen zijn voorgesteld, werd
het eerste protocol waarin het
tijdschema duidelijk werd besproken gepubliceerd in 2004.6,7
Gesproken werd over het plaatsen
van een implantaat direct na extractie (immediate placement), na
een korte genezingsperiode van
vier tot acht weken (early placement) of na een genezingsperiode
van drie maanden of langer (delayed placement). Vier jaar later,
in 2007, werd dit protocol verder
uitgesplitst tot de classiicatie die
tegenwoordig veelal wordt gehanteerd (zie tabel 1).8
TypE 1: IMMEDIATE plACEMENT
(AFB. 1-10)
Het uitvoeren van de extractie
en het plaatsen van een implantaat in dezelfde zitting is voor
de patiënt vaak het minst belastend. Het behandeltraject wordt
hiermee verkort, de patiënt hoet
minder vaak terug te komen en
de morbiditeit is over het algemeen lager. Bij voldoende primaire stabiliteit van het implantaat kan zelfs worden overwogen
het implantaat direct te voorzien
van een (tijdelijke) kroon.
Toch is bij immediaat implanteren voorzichtigheid geboden.
De literatuur laat zien dat het risico op recessie van de buccale
gingiva groter is dan bij andere
methoden.9,10 Vroeger werd het
(veelal te brede) implantaat nog
weleens te dicht tegen de buccale botlamel gezet met uiteindelijke botresorptie en recessie
tot gevolg. Tegenwoordig plaatsen we bij een frontvervanging
liever smallere implantaten met
een grotere afstand tot de buccale
botlamel. Recente onderzoeken
laten op korte termijn bemoedigende resultaten zien.11,12
De afwezigheid van voldoende
buccaal bot of ontsteking van de
omliggende mucosa kan de resultaten negatief beïnvloeden. Het
kan in deze situatie verstandiger
zijn enkele weken te wachten met
implanteren. Over het algemeen
kunnen de resultaten van immediate placement esthetisch erg
fraai zijn, maar zijn de risico’s bij
het onjuist toepassen en onjuist
indiceren van deze methode ook
vele malen groter.
TypE 2 (AFB. 11-26) EN TypE 3
(AFB. 27-46): EARly plACEMENT
Een in onze praktijk vaak toegepaste methode is early placement,
onder te verdelen in type 2 en type
3. Bij type 2 wordt na de extractie 6-8 weken gewacht alvorens
het implantaat wordt geplaatst.
De gingiva is dan meestal net genezen. Wacht men enkele weken
langer, namelijk 12-16 weken, dan
is het bot gedeeltelijk omgevormd
en is meer van het buccale bot
verdwenen. Early placement wordt
over het algemeen beschouwd als
een minder risicovolle keuze dan
immediate placement.9
In een onlangs verschenen artikel van Buser werden de zesjaarsresultaten van de early placementtechniek met botaugmentatie
besproken.13 De 22 beoordeelde
patiënten waren zes jaar ervoor
volgens dit protocol behandeld. In
alle gevallen was het buccale bot
(deels) afwezig en diende het opgebouwd te worden. Dit werd gedaan volgens de techniek die de
‘Busermethode’ wordt genoemd.
Na de extractie werd 6-8 weken
gewacht alvorens het implantaat
werd geplaatst. Vervolgens werd
autoloog bot, meestal geoogst
uit de regio van de spina, aangebracht op het defect aan buccale
zijde. Over deze laag autoloog bot
werd een botsubstituut (Bio-Oss®,
Geistlich Pharma) en een resorbeerbaar membraan (Bio-Gide®,
Geistlich Pharma) aangebracht.
Hoewel nog niet bewezen, wordt
aangenomen dat deze combinatie
van autoloog bot met een botsubstituut de ingroei van nieuw bot
versnelt.14 Na 8-12 weken werd het
Classiicatie
Omschrijving
Tijd na extractie
Type 1
Immediate placement
Direct
Type 2
Early placement met sot
tissue-genezing
4-8 weken
Type 3
Early placement met gedeeltelijke
botgenezing
12-16 weken
Type 4
Late placement
> 6 maanden
Tabel 1 Classiicatie implantologische behandelingen volgens ITI treatment guide.
1
2
4
5
6
7
8
9
Type 1: immediate placement
Ab. 1-3 De 21 is verloren wegens secundaire cariës. Na een
zo atraumatisch mogelijke extractie werd de alveole goed
gecuretteerd.
Ab. 4-5 Implantaat geplaatst tegen de palatinale wand van
de alveole. De gap met de buccale wand werd opgevuld met
Bio-Oss®.
11
14
12
3
10
Ab. 6 Resultaat twee weken na verwijderen van de
hechtingen.
Ab. 7 Na afnemen van het healing abutment is een gezonde
toestand van de peri-implantaire mucosa zichtbaar.
Ab. 8-10 Situatie direct na plaatsing van de verschroebare
kroon. Blenching van de peri-implantaire mucosa is nog een
klein beetje zichtbaar.
13
15
implantaat vrijgelegd en de kroon
vervaardigd.
Zes jaar na het plaatsen van het
implantaat werden de klinische,
esthetische en röntgenologische
(CBCT-scan) resultaten beoordeeld. Geen van de implantaten
vertoonde gingivarecessie van
meer dan 1 mm. Extra aandacht
werd gegeven aan de dikte van
het buccale geaugmenteerde bot,
dat opgemeten werd op de CBCTscan. Alle casussen vertoonden
een intacte buccale botlamel van
gemiddeld 1,9 mm dik. De esthe-
Type 2: early placement met sot
tissue genezing
Ab. 11-15 Verlies element 12 ten gevolge
van verticale fractuur radix. Atraumatische extractie en plaatsen partiële
prothese. In verband met aanwezigheid
pus tijdens extractie werd de alveole niet
bedekt met een mucosagrat. Vanwege
gegeneraliseerde gingivitis werd patiënt
doorverwezen naar de mondhygiëniste.
tische resultaten, beoordeeld met
de zogenaamde Pink Esthetic
Score, waren allemaal goed.
Dit onderzoek geet aan dat
early placement een betrouwbare
methode is om de contouren van
het bot te herstellen en tegelijkertijd een implantaat te plaatsen.
TypE 4: lATE plACEMENT (AFB.
47-58)
Bij late placement wordt minimaal zes maanden gewacht met
implanteren. Dit protocol wordt
niet vaak meer toegepast. Soms
worden patiënten na zes maanden pas verwezen of blijven de
patiënten voor langere tijd weg.
De processus is in deze zes
maanden geheel genezen. De
contouren van de extractiealveole
zijn na het opklappen van het periost meestal niet meer zichtbaar.
Het buccale bot is in veel gevallen
behoorlijk geresorbeerd, en soms
van dien aard dat het defect enkel
nog goed opgebouwd kan worden
met een autoloog botgrat.
> lees verder op pagina 10
april 2014
Implantologie
dental tribune - netherlands edition
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Type 2: early placement met sot tissue genezing (vervolg)
Ab. 16-17 Goede genezing van de mucosa na acht weken. De oorspronkelijke contouren van de alveole zijn
nog duidelijk zichtbaar na opklap van het mucoperiost.
Ab. 18-19 Met behulp van een boormal is het implantaat geplaatst met voldoende stabiliteit. Buccaal staat
een derde deel implantaat buiten het bot.
Ab. 20-21 Het implantaatoppervlak wordt afgedekt met autologe botchips, vervolgens met Bio-Oss en een
resorbeerbaar membraan.
28
29
33
34
36
37
38
39
30
35
9
Ab. 22-23 De wond wordt spanningsvrij gehecht met een elastisch hechtmateriaal. De genezing verloopt
voorspoedig.
Ab. 24-25 Na vier maanden is het implantaat vrijgelegd middels een roll-lap-procedure, waarbij de mucosa
boven het implantaat naar buccaal voor het implantaat gepositioneerd is.
Ab. 26-27 Na genezing zijn gedurende drie maanden met een ‘transitional kroon’ de juiste contouren van de
mucosa bereikt, waarna de deinitieve kroon geplaatst kon worden.
31
32
Type 3: early placement met gedeeltelijke botgenezing
Ab. 28-29 11 is verloren gegaan wegens diverse apexresecties die in het verleden zijn
uitgevoerd. Er is sprake van een hoge lachlijn.
Ab. 30 Na extractie is nog veel granulatieweefsel aanwezig.
Na alopen van de alveole blijkt het buccale bot niet meer aanwezig te zijn.
Ab. 31-32 Granulatieweefsel wordt verwijderd met een botcurette.
Ab. 33-35 Tijdelijk plaatje wordt geplaatst. Na 3,5 maanden is de genezing goed te
noemen.
Ab. 36-37 Na opklappen en tijdens het boren is het botdefect goed zichtbaar.
Ab. 38-39 Implantaat wordt geplaatst in de biologisch veilige zone. Het implantaatoppervlak wordt afgedekt met autoloog bot, verzameld met een bonescraper.
PAIN CONTROL LEADERSHIP
THAT SHAPES THE DENTAL WORLD
www.septodont.nl
10 Implantologie
dental tribune - netherlands edition
40
41
42
43
44
45
46
47
Type 3: early placement met gedeeltelijke botgenezing (vervolg)
Ab. 40-43 Bio-Oss wordt over het autologe bot geplaatst. Een bindweefselgrat uit het verhemelte wordt
ingehecht om de dikte van het tandvlees zo gunstig mogelijk uit te laten vallen.
Ab. 44-45 Met een tijdelijke kroon wordt het juiste emergence proile gecreëerd.
Ab. 46-47 Situatie direct na plaatsen van de kroon.
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
Type 4: late placement
Ab. 48-50 22 welke een half jaar geleden is geëxtraheerd. Op de gemaakte CBCT-scan
bleek er een fors botdefect aanwezig. Gekozen is om dit botdefect met een autoloog
bottransplantaat uit het retromolaargebied op te bouwen. Na het opklappen van de mucosa
is een fors botdefect zichtbaar.
Ab. 51-52 Met een microsaw wordt een zaagsnede gemaakt waarna het blokje bot is
losgemaakt.
> vervolg van pagina 8
literatuur
1. Branemark PI, Zarb G, Albrektsson T. Tissue-integrated prosthesis:
osseointegration in clinical dentistry. Chicago: Quintessence, 1985.
2. Adell R, Lekholm U, Rockier B, et
al. A 15 year study of osseointegrated implants in the treatment of
the edentulous jaw. Int J Oral Surg
1981;10:387-416.
3. Novaes AB Jr1, de Souza SL, de Barros RR, Pereira KK, Iezzi G, Piattelli A. Inluence of implant surfaces
on osseointegration. Braz Dent
J 2010;21(6):471-81.
4. Bornstein MM, Lussi A, Schmid
B, et al. Early loading of nonsubmerged titanium implants with a
sandblasted and acid-etched (SLA)
surface: 3 year results of a prospective study in partially edentulous
patients. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18:659-66.
5. Weng D, Jacobson Z, Tarnow D, et
al. A prospective multicenter clinical trial of 3i machined-surface
implants: results ater 6 years of
follow-up. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18:417-23.
6. Hammerle, CH, Chen, ST, Wilson TG, Jr. Consensus statements
and recommended clinical procedures regarding the placement
of implants in extraction sockets.
april 2014
Ab. 53-54 Na het in de juiste vorm brengen van het botblokje wordt deze met twee
ixatieschroeven vastgezet. Met autologe botchips worden de kieren afgedicht.
Ab. 55-56 Situatie na vier maanden: het botblokje is goed geïntegreerd. Het implantaat
wordt naar palatinaal positioneerd om een verschroebare kroon mogelijk te maken.
Ab. 57 Situatie na plaatsen van het implantaat.
Ab. 58-59 Situatie na plaatsen van de kroon. Composietfacings worden in een later stadium
vervangen door porseleinen facings waarbij de centralen worden verlengd.
The International Journal of Oral
& Maxillofacial Implants 2004;19
Suppl: 26-8.
7. Chen ST, Wilson TG, Jr, Hammerle CH. Immediate or early placement of implants following tooth
extraction: review of biologic basis, clinical procedures, and outcomes. The International Journal
of Oral & Maxillofacial Implants
2004;19:12-25.
8. Chen S, Buser D. Implants in postextraction sites: A literature update.
In: Buser D,Belser U, Wismeijer D
(eds). ITI Treatment Guide, vol 1: Implant Therapy in the Esthetic ZoneSingle-Tooth Replacements. Berlin:
Quintessence, 2007: 11-20.
9. Chen ST, Buser D. Clinical and
esthetic outcomes of implants
placed in postextraction sites. Int
J Oral Maxillofac Implants 2009;24
Suppl:186-217.
10. De Rouck T, Collys K, Cosyn J. Singletooth replacement in the anterior
maxilla by means of immediate
implantation and provisionalization: a review. Int J Oral Maxillofac
Implants 2008;23(5):897-904.
11. Lang NP, Pun L, Lau KY, Li KY, Wong
MC. A systematic review on survival and success rates of implants
placed immediately into fresh extraction sockets ater at least 1 year.
Clin Oral Implants Res 2012;23 Suppl 5:39-66.
12. Slagter KW, den Hartog L, Bakker
NA, Vissink A, Meijer HJ, Raghoebar
GM. Immediate Placement of Dental Implants in the Esthetic Zone:
A Systematic Review and Pooled
Analysis. J Periodontol 2014, Feb 6.
[Epub ahead of print]
13. Buser D, Chappuis V, Kuchler
U, Bornstein MM, Wittneben
JG, Buser R, Cavusoglu Y, Belser UC.
Long-term stability of early implant
placement with contour augmentation. J Dent Res 2013;92(12 Suppl):1765-825.
14. Miron RJ, Gruber R, Hedbom E, Saulacic N, Zhang Y, Sculean A, Bosshardt DD, Buser D. Impact of bone
harvesting techniques on cell viability and the release of growth factors of autograts. Clin Implant Dent
Relat Res 2013;15(4):481-9. ■

Download Report