Puberbrein-2015 - Praktijk Asgard

PAR Q Vragen
Runningtherapie Noord / Loopgroep Zuidlaren
Naam respondent: ....……………………………………….
Datum: ………………………………….
Plaats : ............................................................................
Om de optimale veiligheid te waarborgen van u als deelnemer, verzoeken wij u vriendelijk deze
vragenlijst in te vullen. Lever dit formulier in voordat u start met de runningtherapie of hardlopen. Heeft
u twijfels rondom deelname aan de runningtherapie of hardlopen raadpleeg dan eerst uw (huis)arts.
Kruis aan wat voor u van toepassing is !
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Heeft de dokter ooit tegen u gezegd dat er iets mis is met je hart ?
Ja
Nee
Heeft u vaak pijn in de hartstreek of last van druk op de borst ?
Ja
Nee
Bent u vaak erg moe of heeft u last van duizeligheid ?
Ja
Nee
Heeft de dokter ooit tegen u gezegd dat uw bloeddruk erg hoog is ?
Ja
Nee
Heeft de dokter ooit tegen u gezegd dat er problemen zijn met uw botten
en of gewrichten zoals bijvoorbeeld gewrichtsontstekingen die verergerd
kunnen worden door beweging ?
Ja
Nee
Gebuikt u medicijnen voor uw bloeddruk ?
Ja
Nee
Gebruikt u andere medicijnen ?
Ja
Nee
Is er een andere lichamelijke reden dan hier boven genoemd, die je zou
kunnen doen besluiten om niet optimaal aan het programma deel te
nemen, ook al zou je dat willen.
(bijv. Hernia, meniscus, rug of nekklachten,diabetes)
Ja
Nee
Zo ja om welke reden(en) is dat dan ?
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
Als u op dit moment onder behandeling staat van een chiropracter, fysiotherapeut of andere
specialist, voorzie ons dan svp van voldoende informatie. Als je door een specialist bent
doorverwezen kunt u ons dan hieronder voorzien van hun bevindingen / adviezen. Bij
zwagerschap raadpleeg eerst uw (huis)arts alvorens te beginnen met runningtherapie.
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
Bent u ouder dan 65 en niet gewend om deel te nemen aan sporten ?
Ja
Nee
Hoe bent u bij Runningtherapie Noord / Loopgroep Zuidlaren terecht gekomen ?
..................................................................................................................
..................................................................................................................
Bij veranderingen in uw gezondheidstatus graag die aan ons doorgeven.
Ik heb bovenstaande vragen gelezen en begrepen
Contactgegevens in geval van nood (ICE)
Naam: ....................................................
Ja
Telefoon: ..........................................
Handtekening : .......................................................
Runningtherapie Noord | KvK te Groningen 02042737 | PAR Q vragenlijst
1