PAR Q Vragen Runningtherapie Noord / Loopgroep Zuidlaren Naam respondent: ....………………………………………. Datum: …………………………………. Plaats : ............................................................................ Om de optimale veiligheid te waarborgen van u als deelnemer, verzoeken wij u vriendelijk deze vragenlijst in te vullen. Lever dit formulier in voordat u start met de runningtherapie of hardlopen. Heeft u twijfels rondom deelname aan de runningtherapie of hardlopen raadpleeg dan eerst uw (huis)arts. Kruis aan wat voor u van toepassing is ! 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Heeft de dokter ooit tegen u gezegd dat er iets mis is met je hart ? Ja Nee Heeft u vaak pijn in de hartstreek of last van druk op de borst ? Ja Nee Bent u vaak erg moe of heeft u last van duizeligheid ? Ja Nee Heeft de dokter ooit tegen u gezegd dat uw bloeddruk erg hoog is ? Ja Nee Heeft de dokter ooit tegen u gezegd dat er problemen zijn met uw botten en of gewrichten zoals bijvoorbeeld gewrichtsontstekingen die verergerd kunnen worden door beweging ? Ja Nee Gebuikt u medicijnen voor uw bloeddruk ? Ja Nee Gebruikt u andere medicijnen ? Ja Nee Is er een andere lichamelijke reden dan hier boven genoemd, die je zou kunnen doen besluiten om niet optimaal aan het programma deel te nemen, ook al zou je dat willen. (bijv. Hernia, meniscus, rug of nekklachten,diabetes) Ja Nee Zo ja om welke reden(en) is dat dan ? .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. Als u op dit moment onder behandeling staat van een chiropracter, fysiotherapeut of andere specialist, voorzie ons dan svp van voldoende informatie. Als je door een specialist bent doorverwezen kunt u ons dan hieronder voorzien van hun bevindingen / adviezen. Bij zwagerschap raadpleeg eerst uw (huis)arts alvorens te beginnen met runningtherapie. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. Bent u ouder dan 65 en niet gewend om deel te nemen aan sporten ? Ja Nee Hoe bent u bij Runningtherapie Noord / Loopgroep Zuidlaren terecht gekomen ? .................................................................................................................. .................................................................................................................. Bij veranderingen in uw gezondheidstatus graag die aan ons doorgeven. Ik heb bovenstaande vragen gelezen en begrepen Contactgegevens in geval van nood (ICE) Naam: .................................................... Ja Telefoon: .......................................... Handtekening : ....................................................... Runningtherapie Noord | KvK te Groningen 02042737 | PAR Q vragenlijst 1