Startlijsten - STTS

OCE zorgprogramma CVRM
Zorgprogramma 2014
Versie: CVRM 6.9
Datum: 6 juni 2014
Pagina 1 van 30
1 Inleiding
2 CVRM ketenzorg
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
Doelstelling
Definitie
Doelgroep
Afbakening doelgroep
Zelfmanagement
Prevalentie en inclusie
3 Opbouw zorgprogramma
3.1
Module 1: HVZ 1 jaar
3.2
3.3
3.4
3.5
Module 2: HVZ controlepatiënt
Module 3: Risicopatiënt 1e jaar
Module 4: Controle risicopatiënt
Module 5: Stop roken module
4 Organisatie / implementatie
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
Patiëntselectie
ICPC selectie
Ruiter selectie
Medicatie selectie
Controleren patiëntselectie en aanvullen HIS
NHG advies HIS registratie CVRM
5 Praktische zaken
5.1
5.2
5.3
5.4
Contactpersonen en ketenpartners
Inschrijving zorgprogramma CVRM
Voorwaarden deelname
Taken en verantwoordelijkheden OCE
Bijlagen:
1. Zorgprogramma
2. Gemiddelde tijdsbesteding professionals
3. Registratie eisen
4. Prestatie indicatoren
5. Patiëntbrief
Pagina 2 van 30
1 Inleiding
Hart en vaatzieken (HVZ) is in Nederland de belangrijkste doodsoorzaak bij vrouwen
en voor mannen de één na belangrijkste. In 2010 stierven bijna 40.000 Nederlanders
aan HVZ. Risicofactoren voor het ontstaan van HVZ komen veelvuldig voor. HVZ zijn
deels te voorkomen of te vertragen door tijdig, dat wil zeggen preventief, de
risicofactoren voor atherosclerose te behandelen. Hier valt nog veel winst te behalen.
Om hierin verbetering te brengen, zijn in 2006 de NHG standaard Cardivasculaire
Risico Management (CVRM) en de multidisciplinaire richtlijn CVRM ontwikkeld. Beiden
zijn recent herzien, respectievelijk in 2011 en 2012. De Zorgstandaard VRM, van het
Platform Vitale Vaten vormt een praktische aanvulling op de NHG standaard en de
CBO richtlijn. Deze standaarden/richtlijnen vormen de basis van het OCE
zorgprogramma CVRM.
Huisartsen hebben een centrale rol bij de (vroege) opsporing en adequate
behandeling van cardiovasculaire risicofactoren en ziekten. Samen met de POH-S en
de doktersassistente coördineren zij de zorg voor een grote groep HVZ patiënten in de
eerste lijn, met als doel preventie van ziekte of sterfte door hart- en vaatziekten.
Essentieel hierbij is de samenwerking en afstemming met andere zorgprofessionals,
zoals diëtisten, fysiotherapeuten en specialisten vanuit de tweede lijn. Dit
zorgprogramma beschrijft alle zorg in samenhang, die nodig is om patiënten met harten vaatziekten zo goed mogelijk te behandelen in de eerste lijn en om sterfte of een
nieuwe hart en vaatziekte te voorkomen.
Leeswijzer:
 hoofdstuk 2: algemene informatie over het OCE zorgprogramma CVRM, zoals
definitie, doelstelling, prevalentie en inclusie
 hoofdstuk 3: beschrijving van de HVZ modules waaruit het zorgprogramma is
opgebouwd.
 Hoofdstuk 4: voorbereidende instructie voor huisartspraktijken om deel te nemen
aan het zorgprogramma CVRM
 Hoofdstuk 5: OCE contactgegevens voor praktijken en ketenpartners en
randvoorwaarden.
Pagina 3 van 30
2 CVRM ketenzorg
HVZ behoren nog steeds tot de ziektebeelden, die de hoogste ziektelast in Nederland
veroorzaken. Naar ruwe schatting zijn er circa 1 miljoen personen met HVZ in
Nederland. HVZ kunnen leiden tot veel verlies aan kwaliteit van leven, door
bijvoorbeeld pijn en invaliditeit, maar ook door psychische gezondheidsproblemen in
de vorm van depressies en angsten.
2.1 Doelstelling CVRM zorgprogramma
Het OCE zorgprogramma CVRM heeft als doel: preventie van het krijgen van of het
sterven aan hartvaatziekten ten gevolge van atherosclerose middels systematische,
gestructureerde multidisciplinaire zorgverlening.
Hierbij worden de volgende uitgangspunten gehanteerd:
 persoonlijke doelstellingen en zorgvragen van patiënten staan centraal;
 patiënten nemen een actieve rol in hun eigen zorgproces, waar zij willen en kunnen,
weloverwogen en goed geïnformeerd;
 zorgverlening is efficiënt en doelmatig, verleend door verschillende zorgverleners
op het juiste moment, op de juiste plek en door de juiste zorgverlener.
2.2 Definitie
Cardio Vasculair Risico Management (CVRM) staat voor identificatie, diagnostiek,
individuele behandeling en follow-up van patiënten met een verhoogd risico op ziekte
of sterfte door HVZ.
Hart- en vaatziekten
Met HVZ worden door atherotrombotische processen veroorzaakte hart- en
vaatziekten met klinische manifestaties bedoeld, zoals hartinfarct, angina pectoris,
cerebrovasculair accident (CVA), transient ischaemic attack (TIA), aneurysma aortae
en perifeer arterieel vaatlijden.
2.3 Doelgroep
Het OCE zorgprogramma CVRM richt zich op patiënten met HVZ en patiënten met
een sterk verhoogd risico op HVZ ten einde HVZ te voorkomen of de progressie van
HVZ tegen te gaan. Het gaat om patiënten, die gezien worden in de eerste lijn.
Pagina 4 van 30
We onderscheiden twee doelgroepen voor het zorgprogramma CVRM.
A. Patiënten met HVZ
Patiënten met HVZ die (kunnen) worden behandeld in de eerste lijn. Hieronder vallen
o.a. de volgende ziektebeelden:
 angina Pectoris;
 myocardinfarct;
 decompensatio cordis, op basis van atherosclerotisch vaatlijden;
 andere chronische ischemische hartziekten;
 cerebrovasculair accident (CVA);
 transient Ischemic attack (TIA);
 aneurysma aortae;
 Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV).
B. Hoog Risico patiënten
Hieronder vallen patiënten:
 Met een risicoscore > 20% volgens de nieuwe risico tabel
 met een verhoogde kans op cardiovasculaire ziekte of sterfte risico met een risico
score ≥ 10 %, plus één of meer aanvullende risicofactoren, welke medicamenteuze
behandeling noodzakelijk maakt.
 Met indicatie voor medicamenteuze behandeling, terwijl formeel de risico
inschatting laag is (bijvoorbeeld bij geïsoleerde hypertensie, of familiaire
hypercholesterolemie)
Aandoeningen die meewegen bij patiënten met een risicoscore ≥ 10 %, plus 1 of meer
aanvullende risicofactoren zijn1:

hypertensie;

hypercholesterolemie;

reumatoïde artritis (RA);

gestoorde glucose tolerantie;

roker ≥ 50;

familieanamnese HVZ < 60 jaar;

chronische nierschade;

antihypertensiva en/of statine gebruik;

diabetes Mellitus (dit valt echter in het algemeen onder een bestaande DBC,
CVRM is hier aanvullende aanpak)
2.4 Afbakening doelgroep (exclusie criteria voor DBC)
De volgende patiënten worden niet opgenomen in het zorgprogramma:
 patiënten met een licht verhoogd risico op cardiovasculaire sterfte of ziekte
(< 10% en 10-20% zonder indicatie medicamenteuze behandeling);
 DM2 patiënten  aanmelden voor DM2 zorgprogramma;
1
Verhoogd urinezuur is hierbij niet meegenomen, omdat dit nog niet opgenomen is in de zorgstandaard CVRM, mogelijk dat dit
in de toekomst wel toegevoegd wordt.
Pagina 5 van 30
 hoofdbehandelaar 2e lijn;
 patiënten met ernstige co-of multi-morbiditeit;
 beperkte levensduur (minder dan 3 jaar);
 dementie, of ernstige psychiatrische stoornis.
In eerste instantie worden in het OCE zorgprogramma CVRM, alleen HVZ patiënten
geïncludeerd. OCE heeft wel de wens om het zorgprogramma CVRM uit te breiden
voor mensen met een sterk verhoogd risico op HVZ. Juist het voorkomen van een
eerste event reduceert ernstige ziektelast en voorkomt zorgkosten. Het is de stap van
gezond naar ziek en niet alleen van ziek naar nog zieker.
2.5 Zelfmanagementondersteuning als onderdeel van de ketenzorg
Ieder mens met een chronische aandoening doet aan zelfmanagement. Patiënten
maken immers dagelijks bewust of onbewust keuzes om hun aandoening zo goed
mogelijk in te passen in hun leven. Elke keuze kan echter een positieve of negatieve
invloed hebben op het beloop van de ziekte, het optreden van complicaties en de
kwaliteit van leven.
Zelfmanagementondersteuning helpt patiënten bij het maken van de juiste keuzes
door:
 het aanbieden van kennis;
 het aanleren van vaardigheden en;
 het versterken van het vertrouwen dat patiënten hebben om gedrag te veranderen
(self-efficacy).
Zelfmanagementondersteuning kan zich bijvoorbeeld richten op het accepteren van de
aandoening, het omgaan met hinder en beperkingen of het bevorderen of handhaven
van therapietrouw of gezonde leefstijl. Door met iedere patiënt te bespreken wat voor
hem of haar belangrijk is en wat daarbij persoonlijke behoeftes en problemen zijn, stelt
de zorgverlener samen met de patiënt streefdoelen op die concreet en haalbaar zijn.
Een Individueel Zorgplan (IZP) waarin deze streefdoelen zijn vastgelegd maakt de
patiënt officieel partner in zijn eigen zorgproces en bevordert de communicatie tussen
de patiënt en alle betrokken zorgverleners.
OCE stimuleert het gebruik van zelfmanagementondersteuning onder alle
ketenzorgpartners door het een essentieel onderdeel te laten zijn van alle OCE
zorgprogramma’s en door specifieke scholing aan te bieden.
In het zorgprogramma CVRM vormt zelfmanagement ondersteuning de basis van het
contact tussen de zorgverlener en patiënten en richt zich voor een belangrijk deel op
de aanpak van risicofactoren voor HVZ. Het individueel zorgplan kan hierbij als
hulpmiddel worden ingezet.
Pagina 6 van 30
2.6 Prevalentie en inclusie zorgprogramma
Het is in de wetenschappelijke literatuur voor zover ons bekend niet beschreven welk
deel van de patiënten met HVZ primair onder controle en behandeling zijn bij de
huisarts. In onderstaande tabel zijn de landelijke HVZ prevalentie en incidentie cijfers
opgenomen.
Diagnose
Geslacht
Incidentie
absoluut
aantal
Prevalentie
perc.
bevolking
absoluut
aantal
16.000.000
Coronaire
hartziekten
16.000.000
man
49.691
405.186
vrouw
32.386
243.151
totaal
82.077
0,5%
648.337
Angina
Pectoris
(in groep
Cor.hartziekte)
man
168.200
vrouw
129.900
totaal
298.100
Hartfalen
man
17.828
vrouw
totaal
totaal
21.533
39.361
man
17.148
63.226
vrouw
totaal
18.440
35.588
71.194
man
13.200
Aneurysma
Aortae*
CVA
TIA
vrouw
totaal
PAV**
15.900
29.100
160.000
perc.
bevolking
4,1%
1,9%
49.918
0,2%
0,2%
0,2%
1,0%
70.330
120.248
134.420
0,8%
6,0%
0,8%
8,0%
(Bron: Nationaal Kompas Volksgezondheid RIVM (2007))
* Prevalentie op basis van post- mortum onderzoek
** Bron: NHG standaard PAV, prevalentie 55 jarigen, incidentie: 10 per 1000 < 40 jr.
OCE schat dat zo’n 50% van alle HVZ patiënten in de 1e lijn onder controle zijn. Deze
inschatting is onder andere gebaseerd op de ervaringen uit het ZonMw gefinancierde
zorgstandaard VRM implementatiestudie: Implementatie van patiënt gestuurd CVRM.
Voor een inschatting van het aantal patiënten dat gaat deelnemen aan het CVRM
programma houdt OCE de cijfers aan die in het draaiboek CVRM (2012) worden
gehanteerd. Zie onderstaande tabel.
Pagina 7 van 30
Profiel
initieel / follow up
Aantal pat. in
ned. volgens de
Standaard
% van de
Ned.
bevolking
Inclusie
aantal HVZ pat.
normpraktijk
HVZ
HVZ
initieel
(module 1)
follow up (module 2)
116.500
513.500
16.000.000
0,7 %
3,2 %
2.350
17
75
Totaal
630.000
92
(bron: draaiboek CVRM, adviesgroep ketenzorg 2012)
In het kader van de in de transmurale afspraken die momenteel worden ontwikkeld,
onderzoekt de OCE programma adviesgroep CVRM (PAG), of en zo ja welk deel van
de patiënten, die nu nog onder controle zijn van de 2e lijn, over kunnen naar controle in
de 1e lijn.
Pagina 8 van 30
3 Opbouw zorgprogramma
Het zorgprogramma CVRM omvat 4 patiënt specifieke modules:
 Module 1: Patiënt met HVZ, 1e jaar
 Module 2: Controle Patiënt met HVZ
 Module 3: Risicopatiënt HVZ, 1e jaar
 Module 4: Controle risicopatiënt HVZ
Daarnaast is het mogelijk om module 5: Stoppen met roken in te zetten voor alle HVZ
patiënten die deelnemen aan het CVRM zorgprogramma. Op dit moment worden
alleen module 1, 2 en 5 gecontracteerd met de zorgverzekeraars.
3.1 Module 1: HVZ 1e jaar
In module 1 vallen patiënten die:
 terugverwezen zijn naar de huisarts na een recent event, of;
 meer dan anderhalf jaar niet meer onder controle zijn van een specialist.
Daarnaast zal een naar schatting kleine groep patiënten in deze module instromen na
manifestatie van een nieuwe HVZ waarvoor verwijzing naar de 2e lijn niet direct
noodzakelijk is (bijv. stabiel beginnend AP of PAV)
Duur van module 1 is 12 maanden.
De zorgverlening in module 1 is gericht op:
 nieuwe manifestaties van HVZ voorkomen en/of de kans hierop verlagen;
 complicaties ten gevolge van HVZ voorkomen en/ of kans hierop verlagen;
 inventarisatie van de risicofactoren en bespreken van het risicoprofiel;
 zelfmanagementondersteuning;
 Scoren motivatie patiënt:
a)
patiënt wil/hoeft niets aan situatie veranderen:  jaarcontrole over 12 mnd.
b)
patiënt twijfelt/overweegt verandering:
 follow-up binnen 2 – 4 wkn.
c)
patiënt wil één of meerdere risicofactoren aanpakken:
 follow up binnen 2 – 4 wkn.
 opstellen en evalueren van streefdoelen en zo nodig deze gezamenlijk bijstellen;
 controleren effectiviteit en verloop van de behandeling, zoals medicatie en lifestyle.
Interventies:
 aanpassing leefstijl (o.a. roken, bewegen, voeding, alcoholgebruik en
lichaamsgewicht);
 evaluatie medicatie (antihypertensiva, statinen/fibraten,
trombocytenaggregatieremming/antistolling).
Pagina 9 van 30
3.2 Module 2: HVZ controlepatiënt
Nadat HVZ-patiënten module 1 hebben doorlopen, gaan zij over naar module 2.
Patiënten zijn dan goed op de hoogte van hun aandoening. Aanvullende zorgverlening
wordt met name op indicatie van de patiënt ingezet. Bijvoorbeeld wanneer een patiënt
besluit om te stoppen met roken, zijn conditie wil verbeteren, of wil afvallen.
Zorgverlening is vooral gericht op:
 nieuwe manifestaties van HVZ voorkomen, of de kans hierop verlagen;
 complicaties HVZ voorkomen, of de kans hierop verlagen;
 controleren effectiviteit en verloop behandeling, zoals medicatie en leefstijl;
 inventarisatie van de risicofactoren en bespreken van het risicoprofiel;
 bespreken risicoprofiel;
 zelfmanagementondersteuning;
 scoren motivatie patiënt om één of meerdere risicofactoren aan te pakken
(zie module 1)
Interventies:
 aanpassing leefstijl (roken, bewegen, voeding, alcoholgebruik en lichaamsgewicht);
 medicatie (antihypertensiva, statinen/fibraten,
trombocytenaggregatieremming/antistolling).
3.3 Module 3: Risicopatiënt 1e jaar
3.4 Module 4: Controle risicopatiënt
3.5 Module 5: Stoppen met roken
Roken is één van de belangrijkste risicofactoren voor het ontwikkelen van HVZ.
Stoppen met roken is daarom de meest effectieve leefstijlinterventie:
 het risico op HVZ is 2-4 keer hoger dan niet-rokers;
 een levenslange roker overlijdt 10 jaar eerder;
 stoppen is zinvol op alle leeftijden;
 na 2-3 jaar eerste effecten na stoppen;
 na 5 jaar is risico op CVA even groot als voor niet-rokers;
 na 10 jaar is risico op coronaire hartziekte even groot als voor niet-rokers.
Daarom is het belangrijk dat alle zorgverleners bij ieder contact het belang van
stoppen met roken bespreken. Wanneer patiënten gemotiveerd zijn om te stoppen,
start de POH met de Minimale Interventie Strategie (H-MIS). De begeleiding bestaat
uit motiverende gespreksvoering om gedragsverandering te stimuleren en het
toepassen van hulpmiddelen. De interventie is opgebouwd uit een intake, 4 consulten
en drie telefonische contacten met de POH.
Pagina 10 van 30
Praktijken kunnen ook kiezen om patiënten door te sturen naar een groepsinterventie
stoppen met roken, die gegeven wordt door de ZZG.
(http://www.zzgzorggroep.nl/stoppenmetroken)
Stoppen met roken
H-Mis intake
H-Mis interventie
Groepsinterventie ZZG
% rokende
CVRM pat.
35%
20%
2%
POH
ZZG
45
75
x
Pagina 11 van 30
4
Organisatie / Implementatie
In dit hoofdstuk worden alle stappen beschreven die nodig zijn voordat praktijken
kunnen deelnemen aan het zorgprogramma CVRM:
 selecteren van de juiste patiëntengroep
 controleren van patiëntselectie:
 Zijn alle ICPC-codes goed geregistreerd in het HIS?
 Klopt de ICPC code?
 Voldoen patiënten aan inclusie criteria?
 aanvullen patiëntregistratie HIS :

Hoofdbehandelaar bij alle HVZ patiënten (huisarts of specialist)

ICPC codes HVZ

Advies: voeg “CVRM” toe aan de hoofd episode toe

Zie registratie advies NHG
LET OP:

Voor de start: alleen HVZ patiënten aanmelden in Protopics KIS

Op termijn wil OCE dit wel graag verbreden naar hoog risico patiënten

Daarom in het grijs alvast informatie over hoog risico patiënten
Hoog risico

ICPC: K49: “andere preventieve verrichtingen tr. circulatorius”

bij alle hoog risico patiënten (pat. zonder DM of HVZ)
4.1 Patiëntselectie
Voordat u kunt starten met het zorgprogramma CVRM is het belangrijk de juiste
patiëntengroep in beeld te brengen. Hiervoor kunt u de verschillende zoekmethodes
hanteren:
a) ICPC selectie (voorkeur)
Als dit niet kan, of u verwacht dat niet alle CVRM patiënten de juiste ICPC-code
hebben, dan kunt u ook nog zoeken op:
b) Ruiters
c) Medicatie
d) Meetwaarden
Pagina 12 van 30
4.2 ICPC- selectie
Selecteer in uw HIS alle patiënten met de volgende ICPC-codes:
1. Hart –en vaatziekten
angina pectoris
acuut myocard infarct
andere chronische ischemische hartziekten
decompensatio cordis
ICPC
K74 (+ subcodes)
K75
K76 (+ subcodes)
K77 (zie toelichting)
(obv athersclerotisch vaatlijden)
passagère cerebrale ischemie / TIA
cerebraal Infarct
andere ziekten perifere arteriën
K89
K90.03
K92
(waaronder: coronaire, mesenteriale en renale
atherosclerose)
claudicatio intermittens /PAV
aneurysma aortae
K92.01
K99.01
Let op: In de selectie mogen géén DM2 patiënten zitten (T90.2). Het is dus belangrijk
dat u alle patiënten met T90.2 uit het bestand filtert, of direct uitsluit tijdens het
aanmaken van de patiëntselectie.
Onderstaande ziektebeelden vallen niet onder het zorgprogramma.
Deze patiënten moeten uit de patiëntselectie verwijderd worden.
Ziektebeeld (niet in zorgprogramma)
decompensatio cordis
ICPC
K77
(obv athersclerotisch vaatlijden)
subarachnoïdale bloeding
intracerebrale bloeding
ziekte van Raynaud
ziekte van Burger
K90.01
K90.02
K92.02
K92.03
Toelichting K77
Hartfalen is een syndroom, waarvan het belangrijk is de oorzaak te achterhalen.
Het merendeel van de patiënten met hartfalen hebben ook een cardiovasculair event
in de voorgeschiedenis. Echter, de onderliggende oorzaak van het hartfalen is niet
altijd geregistreerd in het HIS.
We vragen u daarom de volgende controles te doen:
 uitdraaien van alle K77 patiënten
 oorzaak hartfalen achterhalen in HIS of patiëntbrieven
 indien onbekend, patiënt bespreken met huisarts
Oorzaak hartfalen bekend:
a) event  juiste ICPC toevoegen  aanmelden zorgprogramma.
b) geen event (bijv. hoge bloeddruk)  hoog risico patiënt  dus niet aanmelden.
Pagina 13 van 30
4.3 Ruiter selectie
U kunt ook nog een selectie uitdraaien op basis van de onderstaande ruiters:
1. HVZ
ruiter
HVZ in de voorgeschiedenis
Cardiovasculaire ziekten
2. Risicofactoren
HC
CV
Hypertensie
Hypercholesterolemie
C1 en C2
Anti-stollingsgebruik
(Risicoprofiel aangemaakt)
(Patiëntdossier gezien, geen
risicoprofiel nodig)
(Komt in aanmerking voor aanmaken
risicoprofiel)
(Komt in aanmerking voor RR meting)
HT
HC
AS
(Voorheen RC)
(voorheen RN)
(voorheen RP)
(voorheen RR)
4.4 Medicatie selectie (vooral voor hoog risico patiënten)
U kunt ook nog een selectie uitdraaien met de volgende medicatie:
Medicatie
ATC-code
Anti-trombotica
Cardiaca
Anti-hypertensiva
Diuretica
Betablokkers
Calcium antagonisten
RAS remmers
Lipiden verlagende middelen
B01 AA, B01 AC
C01
C02
C03
C07
C08
C09
C10
Meetwaarden selectie
Daarnaast kunt u voor t.b.v. hoog risico patiënten een selectie uitdraaien van de
volgende meetwaarden:
Meetwaarden
Uitkomst
Bloeddruk
Cholesterol
Roken
Glucose
MDRD
BMI
Roken NHG ??
>140
>6,5
ja
>6,1 < 6,9
<60
>27
Pagina 14 van 30
4.5 Controleren patiëntselectie en aanvullen HIS
Wanneer u de patiëntlijst heeft gemaakt volgen de volgende stappen.
Per patiënt moet u de volgende controles uitvoeren en zo nodig de HIS registratie
aanvullen.
a) ICPC code terecht toegekend?
b) Hoofdbehandelaar geregistreerd? Huisarts of specialist? Beiden worden
aangeleverd bij deelname zorgprogramma (alleen voor hoofdbehandelaar huisarts
ontvangt u een vergoeding).
c) ‘CVRM’ toegevoegd aan ICPC code? (zie par. 4.6)
Exclusie criteria CVRM zorgprogramma:
d) DM2 patiënt (T90.2)
 aanmelden DM2 zorgprogramma
e) Ernstige co-morbiditeit (o.a. ernstig hartfalen, dementie, palliatieve patiënten)
Kortom: patiënten die veel meer dan gemiddeld zorg nodig hebben.
 niet aanmelden
f) Indien patiënten een levensverwachting van minder dan drie jaar hebben en niet
aanspreekbaar zijn op zelfmanagment.
 niet aanmelden




Checklist POH
Actie
ICPC terecht toegekend?
= volgens de richtlijn
ja
nee

onduidelijk 
 Bespreken met huisarts
ICPC code komt overeen met
omschreven diagnose?
ja
nee

onduidelijk 
 Bespreken met huisarts.
Hoofdbehandelaar
geregistreerd?
ja
nee

onduidelijk 
“CVRM” toegevoegd aan ICPC
ja
nee

 Vul registratie aan.
 Indien onduidelijk (bijv. alleen
ECG/Echo 2e lijn), bespreken met
patiënt.
 Vul ICPC code aan met “CVRM”
4.6 Registratie CVRM in het HIS
Binnen de OCE regio en ook landelijk hanteren praktijken verschillende manieren om
CVRM patiëntenzorg te registreren in het HIS. OCE adviseert huisartspraktijken om
het NHG registratie advies te volgen.
Pagina 15 van 30
Uitgangspunt van dit advies:
 landelijke eenduidige registratie van CVRM zorg (transparantie)
 registratie van alle CVRM zorg onder 1 “werk” episode (= ordening van CVRM
informatie)
a) Voor HVZ patiënten:
 Voeg “CVRM” toe aan bestaande episode titel
 Maak geen nieuwe CVRM episode aan
 Bij meerdere HVZ episodes:
o
Kies 1 bestaande episode
o
Bij voorkeur de episode met de grootste ziektelast, meeste complicaties, of
grootste risico’s
o
Voeg ‘CVRM’ toe aan deze “werk” episode
o
Registreer alle verleende CVRM zorg onder deze episode
Voorbeeld:
ICPC
Probleem
K74
Angina Pectoris
K75
CVRM
K76
Acuut myocard infarct
Andere chronische ischemische
hartziekten
b) Voor HVZ patiënten, die DM2 ontwikkelen:
 Verwijder “CVRM” uit episode
 Verplaats registratie CVRM zorg naar DM2 episode
 Meldt patiënt af voor CVRM zorgprogramma
 Meldt patiënt aan voor DM2 zorgprogramma
c) Voor DM2 patiënten met HVZ
 Patiënt blijft in DM2 zorgprogramma
 Je hoeft niets te doen (dus niet aanmelden voor CVRM programma)
Voor uitgebreide informatie zie NHG advies:
http://nhg.artsennet.nl/actueel/Nieuwsartikel/Advies-ICPC-codering-CVRM.htm
Heeft u vragen hierover, neem dan contact op met OCE.
Pagina 16 van 30
4.7 Aanmaken van verrichtingen CVRM met 0 tarief.
U kunt geen declarabele verrichtingen meer boeken als u de patiënt ziet in het kader van
het zorgprogramma, omdat deze zorg nu door OCE wordt vergoed. U kunt onderstaande
CVRM verrichtingen aanmaken in uw HIS en die koppelen aan een 0-tarief. Zo kunt u
zich verantwoorden en houdt u de routine van altijd boeken in stand. Daarnaast kunnen
de praktijken zelf nagaan wat de werkbelasting is geweest van het zorgprogramma.
Verrichting
CODE
Vektis codes
code omschrijving
Consult jaarcontrole
Extra consult
12002 Visite
12003 Visite langer dan 20 minuten
12004 Telefonisch consult
12700 Vergoeding kosten ECG
12850 SMR gedragsmatige ondersteuning
13001 Diagnostiek met behulp van Doppler
ECG-diagnostiek (ECG maken, interpreteren en bespreken met
13005
patiënt)
13008 Bloeddrukmeting gedurende 24-uur, hypertensiemeting
CVRM
CCVJ
CCVE
VCV
V2CV
TCV
ECGCV
SMRCV
DOCV
ECGCV
24RRCV
4.8 Welke zorg valt in het zorgprogramma en welke zorg niet?
Wel in het zorgprogramma









Huisarts (centrale zorgverlener)
POH (centrale zorgverlener)
Assistente (bloeddruk,
voorbereiding)
Diëtiste
ECG (indien beoordeling door HA)
Bloeddruk: thuis, 24 uur & praktijk
Doppler
Intercollegiaal consult specialist
Stoppen met roken
Niet in het zorgprogramma





Verwijzing / behandeling 2de lijn
Laboratorium (it.t. DM2!!)
Fysiotherapeut
DM2 zorg > DM2 zorgprogramma
Hoog risico patiënten >>>
reguliere zorg >>> declaratie
zorgverzekeraar
5 Praktische zaken en randvoorwaarden
5.1 Informeren patiënten
Voordat een praktijk kan starten met het CVRM zorgprogramma, moeten de patiënten
geïnformeerd worden over:
 Deelname aan het zorgprogramma
 Inhoud zorgprogramma
 Opt-in: toestemming voor digitale gegevens uitwisseling
Zie bijlage voor voorbeeld patiëntbrief. Deze brief kan door praktijk zelf verder op maat
gemaakt worden en moet minimaal 8 weken voor deelname verstuurd worden.
Pagina 17 van 30
Voorbereiden patiënten op deelname CVRM zorgprogramma
1
2
Wie
POH / assistente
3
POH /assistente
& Huisarts
POH / HA
4
Assistente
Wat
Verzamelen aangemelde CVRM
patiënten
Controle overzichtslijst aangemelde
CVRM patiënten
Aanpassen patiënten brief
Verzenden informatiebrief CVRM
zorgprogramma.
Minimaal 8 weken voor de start.
Hoe
Via HIS
KIS
Zie voorbeeld
brieven in
bijlage 5
Per post
5.2 Inrichten oproepsysteem
Nog even samenvattiend:
Doelgroep CVRM zorgprogramma:
 Patiënten met HVZ die (kunnen) worden behandeld in de eerste lijn (zie pag. 5).
Start zorgprogramma:
 Alle bekende patiënten met HVZ en nieuwe HVZ patiënten starten in Module 1:
nieuwe patiënt met HVZ
 Na 1 jaar gaan patiënten over van module 1 naar module 2: controle patiënt met
HVZ
Resultaat na 1 jaar:
Alle patiënten zijn minimaal 1 x op controle geweest, waarbij:
□
□
□
□
□
□
risicofactoren zijn geïnventariseerd en risicoprofiel is besproken;
medicatie is gecontroleerd en zo nodig bijgesteld, en therapietrouw is besproken
motivatie van patiënt om gezamenlijk doel(en) te formuleren is gescoord en
verdiept;
bij alle gemotiveerde patiënten zijn streefdoelen opgesteld, doelen tussentijds
geëvalueerd en zo nodig bijgesteld;
streefdoelen zijn vastgelegd in het Individueel Zorgplan (IZP):
- zie formulier bijlage 7;
- registratie afspraken IZP in meetwaarde: “aanvullende gegevens plan”;
bij alle patiënten de meetwaarde “controle beleid” is ingevuld;
- komt patiënt structureel niet op controle vul in: “geen geregelde zorg”.
Pagina 18 van 30
Oproepsysteem (voorbeeld)
Het gestructureerd oproepen van patiënten kan op verschillende manieren. Een
praktijk kan zelf een oproepsysteem inrichten, of het laboratorium kan het oproepen
van patiënten verzorgen. In dit voorbeeld gaan we uit van de geboortedatum.
Oproepsysteem (voorbeeld)
Wie
1.
Wat
Hoe
Verzamelen op te roepen patiënten
Laboratorium
Assistente
2.
Stuurt overzicht van CVRM / DM2
patiënten die in die maand jarig zijn
en opgeroepen moeten worden voor
controle.
Assistente maakt overzicht van
CVRM/DM2 patiënten die in die
maand jarig zijn.
Fax / beveiligde
email
Controle
Assistente
3.
 overleden?
 verhuisd?
 bezwaar elektronische gegevens
uitwisseling (opt-in)?
Verwerken mutaties
POH
4.
 afmelden zorgprogramma CVRM
/ DM2 Protopics KIS
 doorgeven laboratorium (zn.)
Protopics KIS
Faxen naar lab.
Oproepen patiënten
Assistente
5.
POH
6.
POH /
assistente
 stuurt alle op te roepen patiënten
een uitnodiging (indien geen lab
oproepsysteem)
Controle opgeroepen
patiënten
 controleren of patiënten op
controle zijn verschenen
 alle niet verschenen patiënten
worden door POH-er opgebeld
 bij geen gehoor stuurt POH-er
nogmaals een oproep
 acties worden geregistreerd in
het HIS onder de P van Plan
No show
1. Niet verschenen patiënten
nabellen
2. Plannen nieuwe afspraak
3. Geen gehoor:
 stuur brief
4. Geen respons na drie maanden:
volgend jaar op nieuw
oproepen
 registreer controlebeleid:
“geen geregelde zorg”
Zie voorbeeldbrief
in bijlage 5
Zie voorbeeldbrief
bijlage 5
Pagina 19 van 30
5.3 Contactpersonen voor zorgprogramma CRVM
Contactpersoon
Claudia Lobo
Marion Hendriks
 ma middag
Functie
Aandachtsgebied
Contact gegevens
Kaderhuisarts
HVZ
Inhoudelijke vragen
CVRM
Via Marion Hendriks
of Fiona Willemsen
Programma
Medewerker
Inhoudelijke vragen,
registratie Protopics,
scholing
[email protected]
Programma
coördinator en 1e
aanspreekpunt
CVRM
Inhoudelijke vragen,
registratie Protopics,
scholing
[email protected]
Programma
Manager
Financiële of
organisatorische
vragen
[email protected]
Secretaresse
Planning en
praktische vragen
[email protected]
 di ochtend
Fiona Willemsen
 ma, do, vrij
Gerda Woltjer
 ma, di, do
 vrij (om de week)
Franceska Hubers
 ma, di, wo, vrij
5.4 Inschrijving zorgprogramma CVRM
Aanmelden
Naast een uitnodiging voor de informatiebijeenkomst, ontvangen de nog niet
deelnemende huisartsen (en ter informatie ook praktijkondersteuners) ieder kwartaal
digitaal een uitnodiging om deel te nemen aan het zorgprogramma. Dit
enqueteformulier wordt via de email verstuurd.
Invullen startenquête
Het invullen van de startenquête is een voorwaarde voor deelname. Zo inventariseert
de OCE onder meer:
 algemene informatie over de praktijk
 organisatie en registratie CVRM zorg
 samenwerking en doorverwijzingen
 scholing- en ondersteuningsbehoefte
Naar aanleiding van de enquête kan OCE sommige praktijken adviseren later in te
stromen.
Pagina 20 van 30
5.5 Voorwaarden deelname
Vanaf 1 juli 2013 kunnen huisartsen zich aanmelden voor het zorgprogramma CVRM.
OCE is in juli gestart met een beperkt aantal huisartsen, waarna ieder kwartaal nieuwe
deelnemers zich kunnen aanmelden.
Voorbereiding (verplicht)
 deelname van minimaal 1 huisarts en/of POH-er per praktijk aan de CVRM
voorbereidingsbijeenkomsten (2 avonden)
 per praktijk invullen van startenquête
 aanleveren digitaal overzicht van alle HVZ patiënten binnen de praktijk
Voorwaarden deelname
Aan deelname zijn de volgende randvoorwaarden verbonden:
 CVRM zorg vindt plaats vanuit de huisartsenpraktijk en wordt ondersteund door een
praktijkondersteuner (0,2 FTE)
 Diagnose en zorgverlening zijn gebaseerd op de NHG standaarden voor HVZ,
CVRM en de Zorgstandaard VRM
 jaarlijks wordt een digitaal overzicht van alle HVZ patiënten aangeleverd en
geaccordeerd door de huisarts (NB: alleen voor patiënten waarvan de huisarts
hoofdbehandelaar is, ontvangt u een vergoeding)
 adequate registratie van CVRM zorg aan de hand van de OCE registratie-eisen
 toestemming is verleend aan OCE om gegevens vanuit het HIS te extraheren, die
nodig zijn om de CVRM zorg te monitoren
 aansluiting op de ELS (eerstelijns server)
 bijwonen van scholing- informatiebijeenkomsten van de OCE
 alleen verwijzing naar de ketenpartners waarmee de OCE een overeenkomst heeft
afgesloten (andere verwijzingen vallen buiten zorgprogramma)
 verrichtingen binnen het zorgprogramma worden alleen bij de OCE in rekening
gebracht en niet bij de zorgverzekeraar.
Randvoorwaarden gebruik ICT
Wanneer huisartsen deelnemen aan het zorgprogramma zijn zij verplicht om het
zorgportaal van Protopics te gebruiken en te ondersteunen.
De OCE zal de huisartsen hierbij ondersteunen door:
 een goede instructie en ondersteuning te bieden voor een juist gebruik van het
zorgportaal van Protopics
 huisartsen tijdig te informeren en instrueren over nieuwe functionaliteiten van het
zorgportaal
 contractafspraken met Protopics te onderhouden
Om de mogelijkheden van het zorgportaal van Protopics goed te kunnen gebruiken,
stelt de OCE de volgende voorwaarde aan huisartsen:
 CVRM zorg wordt in het HIS geregistreerd, conform de NHG- bepalingenclusters
Pagina 21 van 30
 huisartsen houden zich aan de registratie-eisen zoals beschreven in bijlage 3
 op de werkplekken van de huisarts en de POH-er is een UZI-pas en UZI-pas-lezer
aanwezig
 huisartsen en praktijkondersteuners gebruiken en ondersteunen het zorgportaal van
Protopics
 huisartsen informeren hun CVRM patiënten over het zorgprogramma CVRM en
vragen CVRM patiënten een opt-in verklaring voor digitale gegevens uitwisseling
(voor 1 juli 2013)
Daarnaast stelt de OCE de volgende randvoorwaarden aan het HIS van de huisarts:
 het HIS biedt de mogelijkheid om de CVRM informatie vast te leggen in de NHG
tabelcodes voor diagnostische bepalingen en labcodes (versie 11 of hoger) en NHG
bepalingenclusters (versie 2 of hoger)
 het HIS heeft een werkende OZIS koppeling met het Regionale Schakel Punt: de
Eerste Lijns Server (ELS) van Protopics.
5.4
Taken en verantwoordelijkheden OCE
De uitgangspunten van OCE zijn:
 huisartsen zelf de regie houden over de chronische zorg
 kwalitatief goede zorg geleverd wordt
 de zorg transparant is
De OCE ondersteunt huisartsen bij de organisatie van zorg en is verantwoordelijk voor
de financiële afhandeling.
Verantwoordelijkheden OCE:
 coördinatie van het zorgprogramma
 ICT ondersteuning
 kwaliteitsmanagement:
 monitoren van zorgverlening op basis van de NHG-indicatoren
 terugkoppelen van resultaten
 minimaal 1 keer per jaar organiseren van een bijeenkomst waarin resultaten
teruggekoppeld en gespiegeld worden
 waar nodig: opzetten verbetertrajecten (voor OCE en/of individuele praktijken)
 aanleveren uitkomsten proces- en resultaatindicatoren aan zorgverzekeraars
 onderhouden contacten met ketenpartners (o.a. evaluatie samenwerking en
aansluitovereenkomsten)
 stimuleren van samenhang en samenwerking tussen ketenpartners
 organiseren van deskundigheidsbevordering
 sluiten inkoopcontract zorgverzekeraar
 financieel beheer
 controle uitvoering van gemaakte afspraken
Pagina 22 van 30
BIJLAGE 1: Zorgprogramma CVRM
Het zorgprogramma CVRM is vinden op de website:
http://www.cihn.nl/chronische-zorg/organisatie-voor-chronische-eerstelijnszorg.html
Vanaf 19 juni is de nieuwe website van de CiHN.
Pagina 23 van 30
Bijlage 2: Gemiddelde tijdsbesteding per professional
Gemiddelde tijdsbesteding per professional (minuten)
Module 1: (nieuwe) patiënt met HVZ
HA POH DA SPEC DIE FYS
40
76 25 1 31,00 4,00
Gemiddelde tijdsbesteding per professional (minuten)
Module 2: controle patiënt met HVZ
HA
16
POH DA SPEC DIE
39 25
1
31
Pagina 24 van 30
FYS
4
Bijlage 3: Registratie eisen CVRM 2013
REGISTRATIE EISEN CVRM 2014
1-4-2014 (versie 1.1)
De onderstaande vetgedrukte gegevens worden periodiek uit het HIS van de huisarts geëxtraheerd. Hiervoor is een eenduidige registratie van CVRM zorg essentieel. Huisartspraktijken zijn
daarom verplicht om de CVRM zorg volgens protocollen te registreren in het HIS, waarin minimaal de onderstaande vetgedrukte items voorkomen.
1. ALGEMEEN
labcode nr.
2815
2047
memo
CVHB KZ
ROAC AZ
Hoofdbehandelaar (CVRM)
Aard van het consult (roken)
uitkomst (inhoud registratie)
huisarts (48) / specialist (49) / overig (212)
kort consult (145) / uitgebreid consult (146)
toevoegen opmerking
x
x
Kort= vervolgconsult
Lang = intake
2. ANAMNESE
1595
1644
2722
ANGK KQ
DETK KQ
DCER KQ
Angineuse klachten
Tekenen van hartfalen (anamnese)
Ernst klachten hartfalen
1632
2721
CLKL KQ
PVER KQ
Claudicatio klachten
Ernst klachten prifeer art. vaatlijden
1756
TIA KQ
FHCF TQ
HVZF KQ
TIA (comorbiditeit)
nee (2) / ja (1) / onduidelijk(8)
nee (2) / ja (1) / onduidelijk(8)
kl. I: geen klachten (meer) bij normale fys. activ. (331)
kl. II: klachten bij normale fysieke activ. (332)
kl.III: klachten bij minder dan normale fys.acti. (333)
kl.IV: klachten bij elke inspanning of in rust (334)
nee (2) / ja(1) / onduidelijk(8)
st.1 geen typische claudicatio klachten (327)
st.2a typische claudicatio klachten <100m loopafst. (328)
st.2b typische claudicatio klachten >100m loopafst. (335)
st.3 ischem. klachten in rust of trofische stoorn. (329)
st.4 ulcera of dreigende necrose of gangreen voet (330)
nee (2) / ja (1) / onduidelijk (8)
Is er in de familie hypercholesterolemie bekend
Komt er in de familie ouders/broer/zus <60 jaar HVZ voor
nee (2) / ja (1) / onduidelijk (8)
nee (2) / ja (1) / onduidelijk (8)
ROOK AQ
ADMI AQ
SRDA AQ
PAKJ AQ
Roken
Advies stoppen met roken gegeven
Gestopt met roken sinds
Rookhistorie (pakjaren)
ja / voorheen / nooit
ja / nee [Datum]
dd / mm / jjjj
aantal
SIPD AQ
MOSR AQ
Aantal eenheden/dag?
Motivatie stoppen met roken
Aantal/dag
Gemotiveerd(275), Overweegt te stoppen(277), Ongemotiveerd(276),
Onduidelijk (8)
BZVD AA
BYVD AA
Zijn er bijzonderheden tav voedingspatroon?
Opmerkingen bijzonderheden voedingspatroon
Afwezig (6) / Aanwezig (5) / Onduidelijk (8)
Ruimte vrije tekst
2156
2131
3. LEEFSTIJL
Roken
1739
1814
2003
1719
1992
2405
x
x
Pakjaren = (gemiddeld) aantal
pakjes (20 sigaretten/pakje) per
dag x aantal gerookte jaren.
VOEDING
2718
2138
x
x
Eén van beide registreren.
(registratie eis)
ALCOHOLGEBRUIK
2418
5SH1 PQ
Hoe vaak drinkt u alcohol? (Fiveshot 1)
nooit(279), 1x /maand of minder(280), 2 tot 4x/maand(281),
2 tot 3x/week(282), 4 of meer keer/week(283)
2419
5SH2 PQ
2423
5191
5SHT PQ
ALCO PQ
Hoeveel alcoholische dranken gebruikt u als u drinkt?
(Fiveshot2)
Totaalscore Fiveshot
Alcoholgebruik
1 of 2 (284) / 3 of 4 (285) / 5 of 6 (286) / 7 tot 9 (287) /
10 of meer (288)
[score]
aantal / dag (gemiddeld)
x
x
Een van beide registreren
(registratie eis)
NNGB AQ
lichaamsbeweging
volgens norm gezond bewegen
x
Norm: 18 jr > min. 30 minuten; 18
jr < min. een uur matig intensief
bewegen (fietsen, stevig wandelen,
tuinieren, etc) op tenminste 5
dagen per week. inactief = op geen
enkele dag de norm halen.
BEWEGING
3239
voldoet aan de norm (405)
minder dan de norm (406)
inactief (407)
onduidelijk (8)
THERAPIETROUW
2198
HVTM KQ
Therapie trouw aan medicatie
voldoende (17) / onvoldoende(18) / onduidelijk(8)
AANVULLENDE ONDERZOEKEN
1744
1740
2102
1875
2055
2056
RRSY KA
RRDI KA
POLR AO
POLS AO
RRSY KA
RRDI KA
RRDS KA
2668
RRDD KA
2669
RRNS KA
2666
RRND KA
2667
RRGS KA
2659
RRGD KA
2660
357
2408
560
1272
1872
GEW AO
GEW AO
LNGP AO
QUET AO
OMVA DH
Systolische bloeddrukmeting
Diastolische bloeddrukmeting
Polsritme
Polsfrequentie
Systolische bloeddruk thuismeting
Diastolische bloeddruk thuismeting
Gemiddelde systolische bloeddruk
dag (24-uursmeting)
Gemiddelde diastolische bloeddruk dag
(24-uursmeting)
Gemiddelde systolische bloeddruk nacht
(24-uursmeting)
Gemiddelde diastolische bloeddruk nacht
(24-uursmeting)
Gemiddelde systolische bloeddruk
(24-uursmeting)
Gemiddelde diastolische bloeddruk
(24-uursmeting)
Gewicht patiënt praktijk
Gewicht patiënt thuis
Lengte patiënt
BMI patiënt
Buikomvang patiënt
x
regulair (201) / irregulair (202)
regulair (201) / irregulair(202)
x
4. LABORATORIUM WAARDE
372
542
2683
192
446
181
1377
524
1918
1919
624
513
40
38
GLUC B
LDL B
LDLD B
CHOL B
HDL B
CHHD B
TRIG B
KREA O
KREA FB
KREM O
NA B
KB
ALBK U
ALB U
Glucose (nuchter)
LDL cholesterol
LDL cholesterol (direct)
Cholesterol totaal
HDL cholesterol
Cholesterol/HDL ratio
Triglyceriden
Kreatinineklaring
Kreatinineklaring vlgs. Cockroft
Kreatinineklaring MDRD formule (GFR)
Natrium
Kalium
Albumine (micro-) /kreatinine urine
Albumine (micro-) urine portie
x
x
x
x
x
x
x
Een van beide registreren
(registratie eis)
Een van de drie registreren
(registratie eis)
x
x
x
x
5. RISICOMANAGEMENT
2223
RHVZ KQ
Risico HVZ volgens CVRM richtlijn
2136
2139
HVMW KQ
ROVW AZ
Medicatie wijzigen (prev.)
Inschakelen zorg/verw. stoppen met roken:
2137
1812
1816
ADVD AQ
ADGW TQ
ADLB TQ
Advies gezonde voeding gegeven
Advies gewichtsreductie gegeven
Advies lichaamsbeweging gegeven
0%-4% (265) / 5%-9% (266) / >/=10% (267) / kan niet berekend worden
(ivm sec. prev) (268)
ja (1) / nee (2)
gedragstherapeut (223), groepscursus (224),
stop-roken poli (225), Stivoro (222), overig (210)
ja
ja
ja
x
x
x
Pagina 25 van 30
6. CONTROLE BELEID EN VERWIJZING
2038
ROVO AZ
Inschakelen zorg/verwijzing (prev. HVZ)
3247
HFVW KZ
Inschakelen zorg/verwijzing (hartfalen)
2413
2414
HVCB KZ
HVRZ KZ
Controlebeleid preventie HVZ
Reden geen geregelde zorg
2058
HVPE KZ
(aanvullende gegevens) Plan (Prev. HVZ)
7. ICPC CODERING OP PROBLEEM / EPISODELIJST
ICPC Code
diëtist (220) / verpleegkundige (443) / fysiotherapeut (221) /
cardioloog (254) / psycholoog (442) / overig (210)
diëtist (220) / verpleegkundige (443) / fysiotherapeut (221) /
cardioloog (254) / psycholoog (442) / overig (210)
>1x per jaar (278), 1x per jaar (54), geen geregelde zorg (55)
patiënt wilt niet (58) / controle specialist (59) / initiatief arts (60) /
overig/onbekend (212)
welke van twee of allebei?
x
x
x
x
Invullen als individuele
zorgplan is
gemaakt/aanwezig is.
Meetwaarde wordt door OCE
toelichting
K74
Angina pectoris
x
K75
Acuut myocardinfarct
x
K76
Andere chronische ischemische hartziekten
x
K89
Passagère cerebrale ischemie/TIA
x
K90.02
K90.03
K89
Intracerebrale bloeding
Cerebraal Infarct
Status na transient Ischemic attack (TIA);
x
x
x
K92
x
K92.02
K99.01
Andere ziekten perifeer arterieel vaatlijden
(waaronder: coronaire, mesenteriale en renale
atherosclerose)
Claudicatio intermittens
Aneurysma aortae
op journaalregel:
R44
Immunisatie / preventieve medicatie (griepspuit)
x
x
x
8. MEDICATIE REGISTRATIE
De onderstaande middelen worden op basis van de ATC codes meegenomen bij de periodieke uitspoel van gegevens uit het HIS van de huisarts. Het is daarom van belang dat u de onderstaande medicatie volledig
registreert in de medicatielijst van patiënten:
ATC Code
omschrijving medicatie
B01A
C01
C02
C03
C07
C08
C09
C10
Antitrombotica
Cardiaca
Antihypertensiva
Diuretica
Bètablokkers
Calcium antagonisten
RAS remmers
Lipiden verlagende middelen
gewijzigd
Pagina 26 van 30
Bijlage 4: NHG indicatoren HVZ
Indicatoren HVZ
NHG - 8 oktober 2012
Populatie
1 % patiënten bekend met HVZ (myocardinfarct, angina pectoris, TIA,
herseninfarct, aneurysma aortae of perifeer arterieel vaatlijden) in de
praktijkpopulatie aan het einde van de apportageperiode (noemer is
praktijkpopulatie)
resultaat
type
Bron jaar
Q1
stuctuur NHG
24 % patiënten bekend met HVZ waarbij aangenomen kan worden dat de huisarts
voor 12 maanden of meer hoofdbehandelaar is voor het CV-beleid in de
praktijkpopulatie
stuctuur NHG
2 % patiënten bekend met HVZ waarbij aangenomen kan worden dat de huisarts
voor 12 maanden of meer hoofdbehandelaar is voor het CV-beleid en die 12
maanden of meer zijn ongeschreven bij de praktijk in de praktijkpopulatie
stuctuur NHG
Q2
Q3
Q4
jaar
Q2
Q3
Q4
jaar
Onderstaand indicatoren hebben betrekking op:
● NHG: alle patienten <80 jr. met HVZ waarvan de huisarts minimaal 12
maanden aaneengesloten hoofdbehandelaar is
● alle patienten die deelnemen aan het zorgprogramma met hoofdbehandelaar
huisarts
Bloeddruk
3 % patiënten bekend met HVZ bij wie de bloeddruk in de afgelopen 12 maanden
is bepaald
25 % patiënten bekend met HVZ waarbij de laatst gemeten systolische bloeddruk
gelijk is aan of lager is dan 140 mm Hg (≤ 140)
Lipidenprofiel
26 % patiënten bekend met HVZ bij wie LDL-cholesterol is bepaald in de afgelopen
5 jaar
5 % patiënten bekend met HVZ met LDL-cholesterolwaarde lager dan 2,5 mmol/l
(< 2,5)
type
proces
Bron jaar
NHG
uitkomst NHG
proces
NHG
uitkomst NHG
7 % patiënten bekend met HVZ én LDL-cholesterol ≥ 2,5 die geen
lipidenverlagend medicament (bijvoorbeeld statines) krijgen voorgeschreven in
de groep patiënten bekend met HVZ en LDL-cholesterol ≥ 2,5
proces
Roken
8 % patiënten bekend met HVZ waarvan het rookgedrag bekend is
9 % patiënten bekend met HVZ die roken in de groep patiënten waarvan
het rookgedrag bekend is (: die aan het begin van de peildatum rookten)
NHG
proces NHG
uitkomst NHG
10 % patiënten dat een ‘stoppen met roken’ advies kreeg in de afgelopen 12
maanden in de groep HVZ-patiënten die roken proces NPA subgroep
BMI
11 % patiënten bekend met HVZ bij wie de Body Mass Index berekend (bekend) is
in de afgelopen 12 maanden
12 % patiënten bekend met HVZ bij wie de Body Mass Index lager is dan 25 kg/m2
(< 25) in de afgelopen 12 maanden
NHG
NHG
proces
NHG
NHG
uitkomst NHG
Nierfunctie
28 % patiënten bekend met HVZ waarbij de eGFR is bepaald in de afgelopen 5 jaar
in de praktijkpopulatie
Overige
14 % patiënten bekend met HVZ die antistollingsmiddelen of
plaatjesaggregatieremmers krijgen voorgeschreven (acetylsalicylzuur,
carbasalaat calcium, acenocoumarol, clopidogrel etc.)
Q1
NHG
proces
NHG
NHG
15 % patiënten bekend met HVZ met een nuchtere glucosemeting in de afgelopen 5 proces
jaar (: afgelopen 12 maanden)
NHG
16 % patiënten bekend met HVZ die gevaccineerd zijn tegen influenza in de
voorgaande 12 maanden
proces
NHG
17 % patiënten bekend met HVZ waarbij de mate van beweging is gecontroleerd in proces
de voorgaande 12 maanden
NHG
18 % patiënten bekend met HVZ met een bewegingsadvies ooit
proces
NHG
19 % patiënten bekend met HVZ waarbij het voedingspatroon is besproken in de
voorgaande 12 maanden
proces
NHG
20 % patiënten bekend met HVZ met een voedingsadvies ooit proces NHG
NHG
27 % patiënten bekend met HVZ waarbij het alcoholgebruik is geregistreerd in de
afgelopen 5 jaar (: afgelopen 12 maanden)
proces
NHG
29 % patiënten bekend met HVZ met een compleet risicoprofiel (rookstatus,
voeding, beweging, alcoholgebruik, BMI, bloeddruk, glucose, LDL, eGFR)
proces IGZ
proces
NHG
Pagina 27 van 30
Bijlage 5: Patiëntbrief.
De OCE heeft een voorbeeldbrief gemaakt om patiënten te informeren over het CVRM
zorgprogramma. Deze brief kunt u zelf aanpassen aan uw eigen praktijksituatie.
Voorbeeldbrief: Informatie zorgprogramma
Doel brief :


Informeren patiënten over zorgprogramma CVRM
Informeren over privacy en opt-in verklaring
Pagina 28 van 30
Betreft: zorgprogramma Hart- en Vaatziekten regio Nijmegen en omstreken
Geachte heer/mevrouw
Volgens onze gegevens heeft u recent, of in het verleden een hart- of vaatziekte doorgemaakt.
Daarom informeer ik u graag over het zorgprogramma Hart- en Vaatziekten waarmee onze
huisartsenpraktijk binnenkort gaat werken.
Wat betekent het zorgprogramma voor u?
Samen met u willen we zorgen dat het risico om opnieuw een hart en -vaatziekte te krijgen zo klein
mogelijk wordt. Dit doen we door één keer per jaar met u alle risicofactoren op hart- en vaatziekten
in kaart te brengen. Risicofactoren zijn bijvoorbeeld: roken, bewegen, voeding en gewicht.
Als uw risicofactoren goed onder controle zijn, hoeft u waarschijnlijk niet zo vaak op controle te
komen. In dat geval ontvangt u jaarlijks een uitnodiging voor bloedonderzoek en een controle op de
huisartspraktijk.
Soms lukt het niet om een risicofactor onder controle te krijgen. De huisarts en praktijkondersteuner
kunnen u hierbij helpen. Zij kunnen u helpen om een plan te maken om een bepaalde risicofactor
aan te pakken. In dit plan worden afspraken vastgelegd over bijvoorbeeld medicijngebruik, hoe vaak
u op controle komt en wat u wilt bereiken. U kunt hierbij rekenen op de ondersteuning van de
praktijkondersteuner, huisarts en eventueel de diëtiste.
Door deze gestructureerde aanpak kunnen we de kans op een nieuwe klachten van een hart- en
vaatziekte verkleinen en blijven de risicofactoren onder controle.
Organisatie
Om te zorgen dat u kunt rekenen op de best mogelijke medische zorg voor uw hart- of vaatziekten is
voor de regio Nijmegen en omstreken de Organisatie Chronische Eerstelijnszorg (OCE) opgericht. De
huisartsen hebben daarbij afspraken gemaakt met diëtisten en hart –en vaatspecialisten, zoals
cardiologen, neurologen, chirurgen en internisten. Deze afspraken moeten er toe leiden dat de zorg
voor alle mensen beter wordt. Ook met de zorgverzekeraar zijn bindende afspraken gemaakt.
Privacy
In de huisartsenpraktijk zullen regelmatig gegevens over de verleende Hart en Vaatziekten zorg
worden gemeten. Deze (anonieme) gegevens worden gebruikt om te kunnen zien op welke punten
de zorg nog kan verbeteren. Deze rapportages worden besproken met de huisartsen. Eén keer per
jaar ontvangt de zorgverzekeraar een jaaroverzicht met geanonimiseerde gegevens. De
zorgverzekeraar kan nooit uw persoonlijke gegevens inzien.
Verder is het noodzakelijk voor deelname aan het zorgprogramma dat u toestemming geeft voor het
uitwisselen van medische gegevens. Via het zorgprogramma kunt u namelijk doorverwezen worden
naar een andere zorgverlener, zoals een diëtist. Bij doorverwijzing kan de betreffende zorgverlener
een klein deel van uw gegevens inzien, die nodig zijn voor uw behandeling.
Hoe u toestemming kunt verlenen voor het uitwisselen van medische gegevens leest u in
bijgevoegde folder.
Mocht u hierover vragen hebben neem dan contact op met de huisarts.
Met vriendelijke groet,
…huisarts ( …POH)
Bijlage: Folder: Uw medische gegevens elektronisch beschikbaar, wel zo veilig!
Pagina 29 van 30
Bijlage 6: specialisten brief
Met deze brief kunt u vanuit de eerste lijn gericht aan de specialist laten weten dat deze
patiënt terugverwezen kan worden naar de eigen huisarts.
Na informeren van de patiënt over de samenwerkingsafspraken, kan de brief meegegeven
worden aan de patiënt of opgestuurd worden naar de polikliniek.
De brief kunt u vinden via onderstaande link:
http://www.cihn.nl/chronische-zorg/cvrm/formulieren.html
Bijlage 7: formulier individueel zorgplan.
Het formulier voor het individueel zorgplan kunt u vinden via onderstaande link:
http://www.cihn.nl/chronische-zorg/cvrm/formulieren.html
Pagina 30 van 30

Download Report