Texaco A.J. van der Meer B.V. Marconilaan Noord 56 4614 HB Bergen op Zoom TEL: 0164-260876 [email protected] Aanvraag Tankpas / Machtiging A.J. van der Meer B.V. Bedrijfsnaam Vestigingsplaats Postcode en plaats Bedrijfsbranche KVK nummer BTW nummer IBAN nummer Postadres Voorletters en achternaam Contactpersoon Functie contactpersoon Telefoonnummer Emailadres De ondergetekende is namens het bedrijf genoemd bij het blok bedrijfsgegevens gevolmachtigd tot het sluiten van de tankpas overeenkomst. De volmachtgever is het bedrijf genoemd bij het blok bedrijfsgegevens. De volmachtgever is aansprakelijk voor alle gedane aankopen via de tankpas. De volmachtgever verleent toestemming aan: A.J. van der Meer B.V. om iedere twee weken de aankopen automatisch af te schrijven van de giro/bankrekening tot wederopzegging. Indien de bij punt twee genoemde afschrijving niet kan geschieden, komen alle kosten voortkomend uit de incasso van de vorderingen, voor rekening van volmachtgever. A.J. van der Meer B.V. kan eenzijdig de overeenkomst opzeggen en kan zonder kennisgeving de tankpas blokkeren. A.J. van der Meer B.V. zal tot pasblokkade overgaan, indien de automatische afschrijving niet mogelijk blijkt te zijn. Wijzigingen in adres, bank- of gironummer worden schriftelijk namens gevolmachtigde doorgegeven aan A.J. van der Meer B.V. In geval van verlies of diefstal dient de gevolmachtigde zo snel mogelijk A.J. van der Meer B.V. op de hoogte te stellen. De aansprakelijkheid van volmachtgever vervalt één uur na de melding op alle dagen. De tankpas blijft eigendom van A.J. van der Meer B.V. Ondergetekende verklaart de gegevens juist en volledig te hebben ingevuld en verklaart zich akkoord met de bovenstaande spelregels: Datum : Naam : Handtekening :………………………………………………………………………………. Aantal passen Naam op pas Kenteken