MOW-03-070724 Aanvraag van een machtiging voor de tijdelijke vervanging van een voertuig Gemeentebestuur Alveringem Sint-Rijkersstraat 19 8690 Alveringem Tel. 058/28.88.81 - Fax 058/28.88.83 E-mail: [email protected] Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier vraagt u een machtiging aan voor de tijdelijke vervanging van een taxivoertuig of een verhuurvoertuig. Hoe stuurt u dit formulier op? Bezorg dit document aan de dienst lokale economie van Alveringem. Gegevens van de aanvrager 1 Vul hieronder de gegevens van de zaakvoerder en van de firma in. voor- en achternaam zaakvoerder naam van de firma ondernemingsnummer Gegevens van het te vervangen voertuig 2 Kruis aan voor welk soort voertuig u een machtiging wilt aanvragen. een taxivoertuig een verhuurvoertuig met bestuurder 3 Vermeld hieronder het identificatienummer van het te vervangen voertuig. 4 Kruis aan waarom het voertuig tijdelijk niet beschikbaar is. Voeg bij deze aanvraag het attest van de garage waar het voertuig zich bevindt. Het attest moet ook de omvang van de schade vermelden. In geval van diefstal voegt u bij dit formulier een attest van diefstal dat door de politie is afgeleverd. ongeval ernstig technisch defect brand diefstal Gegevens van het vervangingsvoertuig 5 Vul hieronder de gegevens van het vervangingsvoertuig in. merk en type kleur bouwjaar datum eerste ingebruikneming nummerplaat chassisnummer dag maand jaar Aanvraag van een machtiging voor de tijdelijke vervanging van een voertuig – pagina 2 van 2 6 Vul hieronder de gegevens in van de verhuurder van het vervangingsvoertuig. voor- en achternaam of benaming straat en nummer postnummer en gemeente telefoonnummer 7 Vul hieronder de periode in waarin u het vervangingsvoertuig zult inzetten. begindatum dag maand jaar einddatum dag maand jaar Bij te voegen bewijsstukken 8 Kruis aan welk bewijsstuk u bij dit formulier voegt. een attest van de garage waar het voertuig zich bevindt een attest van diefstal, afgeleverd door de politie Ondertekening 9 Vul de onderstaande verklaring in. Ik bevestig dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid zijn ingevuld. plaats datum handtekening dag maand jaar