ATM専用サービス端末回線多重機能利用（開始･変更･廃止）申込書 ※太枠内を必ずご記入ください。 ①お申込月日年 ③お申込者名ご住所月お名前年 ⑤開通･変更･廃止希望日 ⑥請求内容 □利用の開始 □利用の追加月日 □VP/VC位置の変更ご住所 ※②の欄で有の場合のみご記入ください｡お名前時分 □アクセス種別の変更・無〒～印時 □品目変更分） □利用の廃止【旧】〒 1.起点側 2.終点側事業所名ビル ⑨集合ＯＮＵ ※集合ONUの場合のみご記入ください。7 ⑩注文ｱｸｾｽ回線ID ④共同申込者名（切替時間：【新】 ⑦端末設備のご住所設置場所有 ②共同申込者日〒－既設電話番号 F TEL（）事務担当 TEL（）－技術担当 TEL（）－ ⑧ご連絡先－ □新設・□ｲﾝﾀﾌｪｰｽ追加・□新設/ｲﾝﾀﾌｪｰｽ追加なし ⑪既存ｱｸｾｽ回線ID ※⑨の欄で追加の場合のみご記入下さい。－ｼｪｱﾘﾝｸ（※）ﾒｶﾞﾘﾝｸ VP番号速度（Mbit/s) ｸﾞﾚｰﾄﾞﾀｲﾌﾟ相手端末の設置場所 VC番号速度新既廃（VPi) （VCi) 起点→終点終点→起点区分区分 PCR mCR PCR mCR Mbit/s 設設止ﾒｲﾝﾊﾟｽｻﾌﾞﾊﾟｽ内容シングル・デュアルサービスについては、メインパス欄にVPiを記入願います。※エクストラサービスのみ、サブパス欄のVPiもご記入下さい。端末回線多重を利用する回線の伝送速度合計値は、最大44.0Mb/s（1芯式）、134.7Mb/s（2芯式）となります。相手先相手先（※） VC番号 VP番号（ｼｪｱﾘﾝｸﾒｲﾝﾊﾟｽｻﾌﾞﾊﾟｽのみ）お客様情報の利用目的に関するご案内ＮＴＴ東日本は、電気通信サービス等の提供・販売等に際してお客様情報を取り扱うに当たり、以下の目的にて利用致します。本書面に記載いただいた個人情報については、お客様の本人確認、与信管理、電気通信サービス等の提供、電気通信サービス等の料金の計算及び請求、これらに関するお客様へのご連絡、その他契約約款等に基づく契約内容の実施に必要となる範囲内で利用いたします。また、電気通信サービス等のご紹介、ご提案及びコンサルティング、電気通信サービス等の品質改善・ＣＳ（顧客満足度）向上等のための施策（アンケート調査を含みます。）の実施、新たな電気通信サービス等の企画及び開発、電気通信サービス等の提供に必要な設備の管理及び改善その他ＮＴＴ東日本の電気通信等に係る業務の実施に必要な範囲内で利用します。なお、お客様との電気通信サービス等に係る契約が解除された後においても、上記の利用目的の範囲内で個人情報を利用することがあります。また、本書面に記載いただいた個人情報については、個人情報保護法の規定に基づき、 NTT東日本が業務を委託する他の事業者に対して提供することがあります。また、NTT 東日本の契約約款等の規定又は個人情報保護法、電気通信事業法その他の法令の規定に従い、第三者に提供することがあります。【開示・訂正等のお申出先】０１２０－７６０３２１（午前９時～午後５時／土曜・日曜・祝日・年末年始を除く）