御供物注文承り書【お届け先】 ○印を付けて下さいご当家お名前シオン会館家シオン会館以外江南会館尾北会館高蔵寺ご住所扶桑会館小牧会館会館名犬山会館小牧南会館お通夜会館告別式日　時～【ご注文内容】ご芳名（お供物にお付するお札のお名前）日　時～お供物 ( ○を付けて下さい）生　花　（税込）果物籠　（税込）一対　￥16,200 一基￥8,100 A 一基　￥12,960 B 一基　￥16,200 C 一基　￥21,600 生　花　（税込）果物籠　（税込）一対　￥16,200 A 一基　￥12,960 B 一基　￥16,200 C 一基　￥21,600 一基￥8,100 ●ご注文の時間によっては、告別式からのお届けとなる場合がございます。（通夜式２時間前までに、ご注文をお願い致します。）【お支払い方法】 ①現金支払　（　通夜時　・　葬儀時　） ○をお付け下さい。 ②　お振込【ご注文ご確認連絡先】（ご請求先･ご連絡先と異なる場合のみ記入して下さい。）お電話番号お名前 ●FAX到着後、弊社より確認の電話をさせていただきます。 ●弊社からの確認電話をもちまして、ご注文の確定とさせていただきます。（１８時以降のご注文につきましては、確認のお電話が翌朝９時以降になる場合がございます。）【ご請求・ご連絡先】（FAX送信後、弊社より連絡が無い場合は、お手数ですがお問い合わせ下さい。）お名前ご住所〒ＴＥＬ：ご注文は FAX：0587-51-1386 ミヤコ花壇〒483-8066 愛知県江南市高屋町西町30番地＜個人情報の取り扱いについて＞御供物注文承り書に記載されたお客様の個人情報は、下記の通り適切に取り扱います。利用目的当社は、以下の目的でお客様の個人情報を利用いたします。 ● 供物を出すため ● 請求書、領収書等郵便物の送付のため ● 当社に寄せられた問い合せ、依頼等への対応個人情報取り扱い詳細についてはホームページ（http://www.kimuraya.com）をご覧下さい。ＴＥＬ　0587-51-1385 ＜弊社使用欄＞確認ＦＡＸ