ATM専用サービス提供検討依頼書 （□メガリンク ・ □シェアリンク） 受付年月日 平成 年 月 日 受 付 番 号 第 号 （提供エリア外） ※太枠内を必ず記入願います。（二重枠内は支店専用サービス担当記入欄） 記入年月日 平成 年 月 日 ご住所 〒 お客様 お名前 □デュアル NW系 □エクストラ 回線数 回線 □シングル □タイプⅡ アクセス 起点 系 終点 品 目 速度 □タイプⅠ メ ガ リンク 回線内速度設定 利用可能年月日 〔目安的な日程〕 平成 年 月 日（頃） □１芯式（PDS） □２芯式（SS） 端末回線多重 □有・□無 □１芯式（PDS） □２芯式（SS） 端末回線多重 □有・□無 【起点→終点】PCR Mbit/s ・ ｍCR Mbit/s シェア Mb/s リンク （□ 有 ・ □ 無） 【終点→起点】PCR Mbit/s ・ ｍCR Mbit/s 取扱収容所 提供エリア識別 端 末 設 備 の 設 置 場 所 住所 起 点 (加入区域・LA) 〒 ビル F TEL ( ) - (料金算定距離) □エリア内 □エリア外 (起点～POI) □エリア内 □エリア外 ビル F TEL ( ) - (終点～POI) ｋｍ （ ） （ ） （ ） 事業所名 (終点～起点) 要望事項・折衡状況等 お客様情報(契約状況等記入) ｋｍ （ ） （ ） （ ） 事業所名 住所 〒 終 点 局間距離 (MA名) <利用状況> 【専用サービス】 事前記入事項 ｋｍ 【公衆網】 ディジタル： 回線 加入電話： 回線 アナログ ： 回線 ISDN □新規 □HSDからの移行 □NCCからの奪還 （ ） ： 回線 ネットワークの概要(別紙でも可) <他社競合状況> 専用サービス担当 連絡事項 各事項 検 討 内 容 ・ 結 果 AM受付担当 TEL ( ) FAX ( ) 課 長 オペレーション担当 TEL ０３-５３５９-６３５１ FAX ０３-５３５９-１４４６ 課 長 主 査 東日本会社 マーケティング担当 TEL ０３-５３５９-６６１３ FAX ０３-５３５９-１４９１ 担 当 課 長 主 査 担 当 ビジネスサービスセンタ 東日本ATM担当 西日本ATM担当 TEL ( ) ０３－３７４０－７５１３ TEL ( ) ０５２－９５４－９２０４ FAX ( ) ０３－５７８３－４１６８ FAX ( ) ０５２－９５０－３９１８ 課 長 主 査 注1 本シートは、お客様の利用希望が確実である と確認されている 場合に限り記入･照会願います。 注2 また、本要望を もとに提供エリア拡大検討を 行いますが、検討の結果、当面は｢提供不可｣となる 場合がありますので 担 当 課 長 主 査 担 当 担 当 データネットワークセンタ ATM受付担当 TEL ( ) ０３－３２８４－６６００ FAX ( ) ０３－５２５２－７１７５ 課 長 主 査 担 当 お客様情報の利用目的に関するご案内 ＮＴＴ東日本は、電気通信サービス等の提供・販売等に際してお客様情報を取り扱うに当たり、 以下の目的にて利用致します。 本書面に記載いただいた個人情報については、お客様の本人確認、与信管理、電気通信 サービス等の提供、電気通信サービス等の料金の計算及び請求、これらに関するお客様へ のご連絡、その他契約約款等に基づく契約内容の実施に必要となる範囲内で利用いたしま す。また、電気通信サービス等のご紹介、ご提案及びコンサルティング、電気通信サービス等 の品質改善・ＣＳ（顧客満足度）向上等のための施策（アンケート調査を含みます。）の実施、 新たな電気通信サービス等の企画及び開発、電気通信サービス等の提供に必要な設備の管 理及び改善 その他ＮＴＴ東日本の電気通信等に係る業務の実施に必要な範囲内で利用しま す。 なお、お客様との電気通信サービス等に係る契約が解除された後においても、上記の利用 目的の範囲内で個人情報を利用することがあります。 また、本書面に記載いただいた個人情報については、個人情報保護法の規定に基づき、 NTT東日本が業務を委託する他の事業者に対して提供することがあります。また、NTT 東日本の契約約款等の規定又は個人情報保護法、電気通信事業法その他の法令の規定 に従い、第三者に提供することがあります。 【開示・訂正等のお申出先】 照会・開示センタ ０１２０－９８０４３１（開示・訂正・問合せ受付用） ※受付時間 平日午前9時～午後5時〔土日祝祭日および年末年始を除く〕
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