第17回日本臨床微生物学会総会 Jan 28-29, 2006, Yokohama Abst No. P-126 全国ネットワークによる 薬剤感受性サーベイランスの成績 薬剤感受性サーベイランス研究会1) NTT東日本関東病院 臨床検査部2) 田澤庸子1,2)、岡田 淳1,2) 、川上小夜子1) 、平松和史1)、柴山明義1)、星 周一郎 1)、本郷俊治1)、 岡本貴隆1) 、村谷哲郎1) 、前原千佳子1) 、笠原 敬1) 、小林清子 1) 、今福祐司1) 、 小松 方1) 、中浜 力1) 薬剤感受性サーベイランス研究会 設立の背景および目的 全国規模での起炎菌の分離頻度ならびに薬剤感受性データの収集が 必要であり、国際比較や国内の地域比較も行なえるデータ収集が急務 である。一方、本邦では、製薬会社がサポートしている対象疾患を絞っ た薬剤感受性調査研究が行なわれており、成果を上げてきた。このよう な調査を低コストで、しかも、得られたデータを広く利用できる体制が必 要と考える。 また、データに疑義が生じた場合、再測定が可能な体制や感受性のみ にとどまらず、ある程度の耐性機序の解明が行える体制も必要である。 このような方向性を目指して、2004年12月に、「薬剤感受性サーベイラ ンス研究会」を設立した。 薬剤感受性サーベイランス研究会の事業 日本における臨床分離細菌の分離頻度、薬剤感受性のサーベイランス などに関する研究の進歩、発展、周知を図ることを目的とする。 本会は前項の目的を達成するために、次の事業を行なう。 1) 2) 3) 4) 5) 6) 臨床分離細菌の収集 薬剤感受性の検討 耐性菌動向の監視と解析 菌株提供施設への感受性成績の報告 感受性に関する問題解決のプロジェクトを企画 その他、本会の目的を達成するために必要な事業 薬剤感受性サーベイランス研究会参加施設 (2006年1月) 会員所属施設 46 菌株送付施設 19 萩市民病院 都志見病院 産業医科大学 久留米大学 大分大学 長崎大学 日赤長崎原爆諫早病院 佐賀大学 佐賀社会保険病院 北海道社会保険病院 新潟大学 長岡赤十字病院 富山医科薬科大学 岐阜大学 夷隅長生臨床検査センター ㈱キューリン 琉球大学 神戸大学 岡山大学 倉敷中央病院 川崎医科大学 広島大学 県立広島病院 東北大学 福島県立医科大学 埼玉医大 はらこどもクリニック NTT関東病院 外房こどもクリニッ 東邦大学大森病院 ク 国立病院 東京医療センター KKR三宿病院 帝京大学 北里大学 岸和田市民病院 大阪大学 京都大学 中野小児病院 大阪医科大学 大阪警察病院 天理よろづ相談所病院 国立循環器病C 奈良県立医科大学 近畿大学 中浜医院 刀根山病院 参加企業 賛助会員 アボット ジャパン株式会社 杏林製薬株式会社 グラクソ・スミスクライン株式会社 第一製薬株式会社 大正富山医薬品株式会社 中外製薬株式会社 ファイザー製薬株式会社 協賛企業 大日本住友製薬株式会社 バイエル薬品株式会社 参加企業 万有製薬株式会社 特別協力 株式会社キューリン 研究所 北九州研究所 北九州市八幡西区 事務局 株式会社アトリクス 大阪オフィス 大阪府大阪市中央区平野町 担当:富本 充昭 ホームページ http://www.mic-surveillance.com 第1回実施要綱 【菌株収集期間】 平成17年7月~17年12 月 【収集条件】 収集期間中に連続して分離された下記の菌種 【収集菌種】 S. aureus, S. epidermidis, E. faecalis, E. faecium, S. pneumoniae S. pyogenes, S. agalactiae, M.catarrhalis, N. gonorrhoeae, H. influenzae E. coli, K. pneumoniae, K. oxytoca, C. freundii, C. koseri, E. cloacae E. aerogenes, P. mirabilis, S. marcescens, P. aeruginosa 【収集菌株数】 1 菌種につき、30 株以内 ただし、Staphylococcus aureus は、40 株以内 MRSA とMSSA は区別せず、分離された順とする。 現在の進行状況 (2006年1月) 送付菌株数 福島県立医科大学附属病院 288 新潟大学医歯学総合病院 293 321 長岡赤十字病院 323 NTT東日本関東病院 43 KKR三宿病院 293 東邦大学大森病院 171 帝京大学付属病院 19 国立循環器病センター 343 大阪警察病院 奈良県立医科大学附属病院 23 59 天理よろづ相談所病院 203 倉敷中央病院 431 産業医科大学病院 49 日赤長崎原爆諫早病院 大分大学医学部附属病院 357 送付菌株数 73 萩市民病院 141 都志見病院 国立病院刀根山病院 65 56 外房こどもクリニック 19施設 3500株超 Staphylococcus aureus (β-lactam) MSSA 177 Range MPIPC 0.125-2 ABPC 0.0625-32 CEZ 0.25-8 CTM 0.25-4 CMZ 1-8 IPM 0.03-0.25 MEPM 0.125-1 BP 2 0.25 8 8 16 4 4 MRSA 228 S-ratio 100 39.6 100 100 100 100 100 Range MPIPC 4->128 ABPC 0.5->128 CEZ 0.5->128 CTM 0.5->128 CMZ 2->256 IPM 0.03->128 MEPM 0.125->128 BP S-ratio 2 0 0.25 0 8 3.5 8 8.3 16 9.6 4 11.0 4 9.2 BP: CLSI break point S-ratio: BP以下を示す株の割合 外来 n=98 MRSA MSSA 26.5% 73.5% 入院 n=292 MRSA 67.1% MSSA 32.9% 不明15 MS/MR 9/6 2%NaCl MHA 33℃, 24hr Staphylococcus aureus (non-β-lactam) MSSA (n=177) ABK GM VCM TEIC LZD LVFX GFLX MINO CAM TEL ST MUP Range 0.125-2 0.06->128 0.5-2 0.25-2 0.5-2 0.06-32 0.06-8 0.06-4 0.06->128 0.03->128 0.03-0.125 0.125-0.5 BP 4 4 4 4 2 2 1 4 1 2 2 4 MRSA (n=228) S-ratio 100 85.9 100 100 100 94.9 96.1 100 88.1 98.3 100 100 BP: CLSI break point S-ratio: BP以下を示す株の割合 ABK GM VCM TEIC LZD LVFX GFLX MINO CAM TEL ST MUP Range 0.125-16 0.125->128 0.25-2 0.25-4 0.5-2 0.125->128 0.06-128 0.06-16 0.06->128 0.03->128 0.03->16 0.125-128 BP 4 4 4 4 2 2 1 4 1 2 2 4 S-ratio 98.7 41.7 100 100 100 13.6 26.8 57.5 10.5 15.8 98.7 94.3 Enterococcus faecalis (n=192) PCG ABPC PIPC IPM FRPM GM AMK LVFX GFLX MINO TEL ST VCM TEIC LZD ABK Range 1-16 1-8 2-32 0.5-8 0.5-16 4->512 32->128 0.5- >128 0.125-32 0.06-32 0.016-8 0.016->16 1-4 0.125-1 0.5-4 8->128 BP S-ratio 8 97.4 8 100 16 98.9 4 98.4 2 73.4 512* 73.4 16 0 2 63.0 2 68.8 4 27.6 2 92.2 2 85.4 4 100 4 100 2 99.0 4 0 PCG insensitive isolates PCG ABPC PIPC CPR IPM FRPM LVFX MINO MIC (μg/ml) TK1 TK5 TK10 UO12 NT260 FU21 16 16 16 16 16 16 8 4 4 4 8 4 16 32 16 16 4 16 64 64 64 128 16 >128 8 4 8 4 1 4 16 16 16 8 1 8 32 32 32 32 1 32 8 8 8 8 8 16 Streptococcus pneumoniae (n=192) Range PCG 0.002-4 PIPC 0.004-8 CTRX 0.004-4 CTX 0.002-4 CPR 0.002-2 IPM 0.002-0.5 MEPM 0.002-0.5 PRSP 21.4% PISP 35.4% BP 0.06 2 1 1 1 0.12 0.25 PSSP 43.2% S-ratio 43.2 89.6 86.5 96.4 99.0 86.5 84.9 Range BP S-ratio AMOX 0.004-8 2 99.0 FRPM 0.002-1 0.5 96.9 CCL 0.06->128 1 39.6 CFTM 0.004-8 0.5 70.8 CFDN 0.008-32 0.5 53.7 CDTR 0.004-4 0.5 91.2 CFPN 0.004-4 0.5 59.9 CPFX 0.125-32 1 53.1 LVFX 0.125-16 2 98.4 TFLX 0.016-8 1 98.9 MINO 0.016-64 2 26.0 CAM 0.004->256 0.25 29.2 TEL 0.002-1 1 100 BP: CLSI break point S-ratio: BP以下を示す株の割合 グラム陽性菌のまとめ Staphylococcus aureus S. aureusに占めるMRSAの割合は、63.3%であった。 MUP耐性株は、MSSAで0、MRSAでもわずか5.7%であった。 ST合剤耐性株は、MSSAで0、MRSAでも1.3%であった。 Enterococcus faecalis PCG低感受性E. faecalisが6株認められた。 GM高度耐性株が、26.6%存在した。 VREは認めなかった。 キノロン耐性株は、30%を超えていた。 Streptococcus pneumoniae PRSPは、21.4%, PISPは、35.4%であった。 MINOおよびCAM耐性株は、70%を超えていた。 TEL耐性株は存在しなかった。 LVFX耐性株は、1.6%であった。 Escherichia coli (n=309) Range Range BP S-ratio BP S-ratio ABPC 0.25->128 CPFX 0.008-128 8 60.2 1 80.3 PIPC 0.125->128 16 LVFX 0.008->128 84.8 2 79.3 CEZ 0.5->128 GFLX 0.008-128 8 85.1 2 80.3 CTM 0.03-128 MINO 0.25-128 8 96.1 4 88.6 CAZ 0.06-32 AMK 0.5->128 8 98.7 16 99.7 CTRX 0.004->128 ISP* 0.5->128 8 96.4 16 99.4 CTX 0.008->128 8 97.4 CPR 0.016-64 CPDX >4μg/ml 27株 8 98.1 AZT* 0.008-16 8 98.7 ESBL産生株 10/17施設 14 株 4.5% IPM 0.06-2 4 100 UOE-2: 5施設 8株 MEPM 0.004-0.125 4 100 (CTX-M-14, CTX-M-18, Toho-3) CMZ 0.25-128 16 99.7 CTX-M-2: 1施設 1株 CCL 0.25->128 8 89.3 CPDX 0.06->128 SHV type: 2施設 2株 2 90.3 BP: CLSI break point TEM-52: 1施設 2株 S-ratio: BP以下を示す株の割合 unidentified: 2施設 2株 Klebsiella pneumoniae (n=234) Range BP S-ratio ABPC 4->128 8 5.1 PIPC 1->128 16 95.7 CEZ 0.5->128 8 92.7 CTM 0.06->128 8 97.9 CAZ 0.06-64 8 99.6 CTRX 0.016- 64 8 98.7 CTX 0.016- 32 8 99.6 CPR 0.016- 4 8 100 AZT* 0.008- 64 8 97.8 IPM 0.03-2 4 100 MEPM 0.016-0.125 4 100 CMZ 0.5-> >128 16 98.3 CCL 0.25->128 8 96.9 CPDX 0.06->128 2 98.3 BP: CLSI break point S-ratio: BP以下を示す株の割合 CPFX LVFX GFLX MINO AMK ISP* Range 0.008->128 0.016-128 0.016-128 0.13- > 128 0.5- 8 0.25-4 BP 1 2 2 4 16 16 S-ratio 96.6 97.0 97.4 83.8 100 100 CPDX >2μg/ml 4株 ESBL産生株 2株 (0.85 %) CTX-M-2: 1施設 1株 SHV type: 1施設 1株 Klebsiella oxytoca (n=103) Range BP S-ratio ABPC 4->128 8 3.9 PIPC 0.5->128 16 89.3 CEZ 1->128 8 87.4 CTM 0.06-128 8 91.3 CAZ 0063-1 8 98.1 CTRX 0.008->128 8 91.3 CTX 0.004-128 8 95.2 CPR 0.008-8 8 100 AZT* 0.016-128 8 89.0 IPM 0.06-4 4 100 MEPM 0.016-006 4 100 CMZ 0.25-128 16 97.1 CCL 0.25->128 8 90.3 CPDX 0.03->128 2 90.3 BP: CLSI break point S-ratio: BP以下を示す株の割合 CPFX LVFX GFLX MINO AMK ISP* Range 0.008-64 0.016-32 0.016-32 0.5-128 0.5-4 0.5-2 BP 1 2 2 4 16 16 S-ratio 91.3 91.3 91.3 92.2 100 100 Citrobacter freundii (n=116) Range BP S-ratio ABPC 2->128 8 6.0 PIPC 0.5->128 16 77.6 CEZ 1->128 8 11.2 CTM 0.063-128 8 79.3 CAZ 0063->128 8 81.0 CTRX 0.008->128 8 81.9 CTX 0.03->128 8 83.6 CPR 0.125-16 8 99.1 AZT* 0.008->128 8 75.7 IPM 0.125-1 4 100 MEPM 0.016-2 4 100 CMZ 0.5->128 16 15.5 CCL 1->128 8 21.7 CPDX 0.125->128 2 55.2 BP: CLSI break point S-ratio: BP以下を示す株の割合 CPFX LVFX GFLX MINO AMK Range 0.008-32 0.03-64 0.016-64 0.06->128 1-32 BP 1 2 2 4 16 S-ratio 93.1 91.4 92.2 72.4 98.3 IMP-1産生株 1株 (0.86 %) ESBL産生株 1株 (SHV type) Citrobacter koseri (n=51) Range BP S-ratio ABPC 32->128 8 0 PIPC 1->128 16 62.8 CEZ 1->128 8 54.9 CTM 0.06-128 8 68.6 CAZ 0.125->128 8 72.6 CTRX 0.125->128 8 72.6 CTX 0.03->128 8 72.6 CPR 0.03-4 8 100 AZT* 0.016->128 8 60.5 IPM 0.06-0.5 4 100 MEPM 0.016-0.125 4 100 CMZ 0.5->128 16 68.6 CCL 0.5->128 8 64.7 CPDX 0.125->128 2 58.8 BP: CLSI break point S-ratio: BP以下を示す株の割合 CPFX LVFX GFLX MINO AMK ISP* Range 0.008->128 0.016->128 0.008-64 0.5-128 0.5-16 0.5-2 BP 1 2 2 4 16 16 S-ratio 56.9 56.9 56.9 64.7 100 100 CPDX >4 μg/ml 16株 ESBL産生株 15株 29.4 % CTX-M-2 11株 SHV 1株 SHV & DHA-1 2株 CTX-M-2 & SHV & DHA-1 1株 15株中11株は同一施設 Enterobacter aerogenes (n=87) Range BP S-ratio ABPC 8->128 8 1.1 PIPC 0.25-64 16 81.6 CEZ 1->128 8 10.3 CTM 0.06->128 8 79.3 CAZ 0063->128 8 81.6 CTRX 0.008->128 8 82.8 CTX 0.008->128 8 85.1 CPR 0.016-8 8 100 AZT 0.008->128 8 86.2 IPM 0.125-8 4 98.9 MEPM 0.016-8 4 98.9 CMZ 1->128 16 4.6 CCL 1->128 8 5.7 CPDX 0.06->128 2 80.5 BP: CLSI break point S-ratio: BP以下を示す株の割合 CPFX LVFX GFLX MINO AMK ISP Range 0.008-1 0.03-1 0.016-2 1-8 0.5->128 0.5-128 BP 1 2 2 4 16 16 S-ratio 100 100 100 97.7 98.9 98.9 Enterobacter cloacae (n=193) Range BP S-ratio ABPC 1->128 8 5.2 PIPC 0.25->128 16 84.5 CEZ 1->128 8 5.7 CTM 0.063->128 8 67.4 CAZ 0063->128 8 84.5 CTRX 0.008->128 8 77.7 CTX 0.016->128 8 78.2 CPR 0.125-128 8 96.9 AZT* 0.008->128 8 82.7 IPM 0.06-4 4 100 MEPM 0.008-4 4 100 CMZ 0.5->128 16 6.2 CCL 0.5->128 8 6.2 CPDX 0.125->128 2 60.6 BP: CLSI break point S-ratio: BP以下を示す株の割合 CPFX LVFX GFLX MINO AMK ISP* Range 0.008-128 0.016-128 0.008-128 0.5->128 0.5-64 0.5-32 BP 1 2 2 4 16 16 S-ratio 90.7 92.2 92.8 82.4 99.0 99.4 IMP-1産生株 2株 (1.0 %) ESBL産生株 4株 (2.1 %) CTX-M-2 1株 CTX-M-3 3株 6株はいずれも同一施設 Proteus mirabilis (n=92) Range BP S-ratio ABPC 1->128 8 81.5 PIPC 0.25->128 16 84.8 CEZ 2->128 8 63.0 CTM 0.125->128 8 87.0 CAZ 0.063-1 8 100 CTRX 0.004->128 8 89.1 CTX 0.016-128 8 88.0 CPR 0.063->128 8 88.0 AZT* 0.008-2 8 100 IPM 0.063-4 4 100 MEPM 0.016-0.25 4 100 CMZ 1-16 16 100 CCL 0.5->128 8 89.0 CPDX 0.03->128 2 85.9 BP: CLSI break point S-ratio: BP以下を示す株の割合 CPFX LVFX GFLX MINO AMK ISP* Range 0.016->128 0.06->128 0.06-128 16->128 0.5-16 1-8 BP 1 2 2 4 16 16 S-ratio 77.2 83.7 72.8 0 100 100 ESBL産生株 12株 (13.0%) CTX-M-2 10株 CTX-M-3 2株 Serratia marcescens (n=137) Range BP S-ratio ABPC 4->256 8 0.73 PIPC 1->128 16 87.6 CEZ 16->128 8 0 CTM 0.5->128 8 20.4 CAZ 0.06->128 8 94.1 CTRX 0.06->128 8 89.8 CTX 0.125->128 8 89.8 CPR 0.03-64 8 96.4 AZT* 0.03->128 8 95.7 IPM 0.06-16 4 98.5 MEPM 0.03-32 4 96.4 CMZ 4->128 16 78.1 CCL 0.25->128 8 1.46 CPDX 0.5->128 2 67.9 BP: CLSI break point S-ratio: BP以下を示す株の割合 CPFX LVFX GFLX MINO AMK ISP* Range 0.016-64 0.03-128 0.06-64 2->128 0.5->128 0.5-128 BP 1 2 2 4 16 16 S-ratio 82.5 85.4 83.9 40.9 97.8 98.3 IMP-1産生株 4株 (2.9 %) ESBL産生株 2株 (1.5 %) CTX-M-2 2株 腸内細菌科に対するLVFXとCPDXの感受性率 Susceptibility ratio (%) 100 ■:LVFX ■:CPDX 80 60 40 20 0 EC EL KO KP PM S.SM E. coliCF C.CK koseriEA E. cloacae K. pneumoniae marcescens C. freundii E. aerogenes K. oxytoca P. mirabilis 腸内細菌科のまとめ 腸内細菌科の菌種では、ESBL産生株、Metallo-β-lactamase産生株 が認められた。 ESBL産生株の頻度は、E. coliで4.2%, C. koseriで29.4%, P. mirabilis で16.4%と高率であったが、欧米での報告が多い、K. pneumoniae は、 1.0% と低かった。 Metallo-β-lactamase産生株は、C. freundii, E. cloacae, S. marcescens で分離された。 キノロン耐性株は、すべての菌種において認められ、C. koseri 43%, E. coli およびP. mirabilis 20%と高率であったが、K. pneumoniaeでは 2.7%であった。LVFXとCPDXの感受性率を比較するとE. coliを除い て、 LVFXが同等または優れており、特に染色体上に誘導型の Class Cβ- lactamaseを有するC. freundii, E. cloacae, E. aerogenesで顕 著な差を認めた。 今後は、検査材料別や地域差などの検討を加えていく予定である。 Pseudomonas aeruginosa (n=242) Range BP S-ratio PIPC 0.25->256 64 87.2 PIP/TAZ 0.25->256 64 93.0 CPZ 0.5->128 16 73.1 CPZ/SBT0.5->128 16 74.4 CAZ 0.5->256 8 78.9 CFS 0.5->128 8 70.7 CPR 1->128 8 66.9 CZOP 0.5->128 8 77.3 AZT 1->128 8 67.4 IPM 0.25-128 4 74.4 MEPM 0.03->128 4 78.5 BP: CLSI break point S-ratio: BP以下を示す株の割合 GM AMK ISP TOB CPFX LVFX TFLX PZFX PUFX MINO ST PL-B Range 0.25->128 1->128 1->128 0.25->125 0.03->128 0.125->128 0.03->32 0.03-64 0.06->128 4->128 0.25->16 0.5-16 BP S-ratio 4 85.5 16 92.6 16 91.7 4 88.0 1 76.9 2 70.7 1 77.3 4 80.6 1 78.5 4 3.7 2 4.6 MIC90 = 4 MDRP (IPM>8, CPFX>2, AMK>16) Metallo-β-lactamase産生株 6/16施設 14株 5.8 % 6/16施設 11株 4.5 % 尿6, 呼吸器4, 膿2, 胆汁1, 血液 1 (9株はMetallo-β-lactamase産生株) IMP-1 type 産生14株のPFGE pattern 施設Cは、4株中4株一致 いずれも異なる患者 施設Fは、4株中3株一致 一致の3株は、同一患者の 異なる検体(尿、胆汁、膿) M a b c d e f g h i j k l mn 施設A 施設B 施設C 施設D 施設E 施設F 同一色は同一施設 施設Cのd, e, f, gと施設Dのiは、 同一pattern いずれも東京の施設 SpeⅠ digest Pulse 3-60 sec, 22 hr Metallo-β-lactamase産生株およびMDRPの各 種薬剤の感受性 MDR1 MDR2 a, b PIPC 32 256 16,32 PIP/TAZ 16 128 16,32 CPZ/SBT 16 64 >128 CAZ 8 16 >256 CZOP >128 32 >128 AZT 128 16 32,64 IPM 16 32 8 MEPM 4 64 8 CPFX 4 >128 32 LVFX 4 >128 64 GM 64 16 4 AMK >128 64 32 ISP >128 >128 >128 MIC (μg/ml) h c d,e,f,g 32 128 128-256 32 64 64-128 >128 >128 >256 >256 >256 >256 >128 >128 >128 64 128 16-32 32 128 128 >128 >128 >128 128 32 16-32 32 32 >128 8 >128 >128 16 32 16-32 16 >128 16-32 小文字は、Metallo-β-lactamase産生株 i 256 128 >128 >256 >128 16 128 >128 16 32 >128 16 16 j k,l,m n 128 128-256 32 64 32-64 32 >128 >128 >128 256 >256 >256 >128 >128 >128 16 128 16 128 >128 32 >128 >128 64 >128 32 >128 >128 64 >128 >128 8-16 >128 >128 64-128 64 >128 >128 >128 緑膿菌のまとめ 感受性率は、 > 90%:TAZ/PIP, AMK, ISP > 80%: PIPC, TOB, GM, PZFX (BP 2: 77.7%) > 75%:CAZ, CZOP, MEPM, CPFX, TFLX, PUFX IPMは、74.4%であった。 Metallo-β-lactamase産生P. aeruginosaは、16施設中6施設から14株 分離され、そのうち9株は、多剤耐性株(IPM>8, CPFX>2, AMK>16) であった。同一患者の異なる検体より3株が分離されており、これを1株 とするとMetallo-β-lactamase産生株の分離率は、5% (12/240)であっ た。 1施設より、PFGEパターンが同一の株が4名より分離されており、 病 院感染の可能性が疑われた。 Metallo-β-lactamase非産生株で多剤耐性の基準を満たした株は、2 株存在し、MDRPの分離率は、4.5% (11/242)であった。 まとめ 全国規模での起炎菌の分離頻度ならびに薬剤感受性データの収集を、 低コストで実施することを試み、2005年の菌株の感受性測定は、まだ途 中であるが、今回の結果を得た。 菌株数が少ないため、国内の地域差に関する検討は出来ないが、国際 比較に耐えうるデータであると考える。 今後は、検査材料別、入院外来別、年齢別などの解析を実施する予定 である。 得られたデータを広く利用できる体制をつくることが本会の目的でもあ り、 学会発表後直ちに、ホームページ上でそのスライドを公開している。 今回ある程度の耐性機序の解明を試み、ESBL産生株、Metallo-βlactamase産生株の頻度について検討を加えた。 2006年度の菌株収集も開始しており、より広い地域の参加を目指し、よ り質の高いサーベイランスを継続していく予定である。
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