一般病院外科病棟におけるSTASの導入

STAS日本語版を「導入」、「継続」していく上での
問題点とその解決策
－これまでに関わった諸施設からの「現場の声」をもとに－
医療法人社団カレスアライアンス
天使病院外科
中島信久
第３０回日本死の臨床研究会年次大会ミニワークショップ
（ 2006.11.5 ）
本日のおはなし
１．自分の施設での「導入｣の実際
詳細は，STAS-Jのホームページ（http://plaza.umin.ac.jp/stas）
ならびに「緩和ケア」（vol.16 no.6（予定））をご参照ください．
２．各施設，部署での「導入」，「継続」における
問題点と解決策
１．自分の施設での「導入｣の実際
急性期病棟でSTAS-Jを導入した理由
（札幌社会保険総合病院外科病棟）
・周術期患者，重症患者などへの対応に追われ，終末期の患者に十分関わる
ことが難しい．
・終末期の患者と，実際どのように関わったらよいのかがわからない．
（自分たちが行っているケアに自信が持てない）
→ ケアの質を評価する指標が欲しい！
（但し，業務量の増加は，できれば避けたいところ・・・）
→ STAS日本語版を用いて終末期の患者のケアの評価を開始（ステップ 0 ）．
導入に際して，「心掛けたこと」, 「目指したこと」
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1. 上からの押し付けで始めない．
×：「さあ，今日からこのツールを使ってケアの評価をしましょう」
→ 評価すること自体が目的化し，スタッフの負担が増えるだけ
2. 急がず，焦らず，じっくりと普及させる．
導入に際して，十分な準備をし，小規模から始める．
（興味を抱く少数のメンバーで，問題のある少数の患者に対してSTAS-Jを活用）
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3. 患者ケアの質の向上のために解決すべきポイントが明確になる．
4. 自分たちが行うケアの成果を実感でき，その内容に自信が持てる．
5.
楽しい！
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STAS-J導入に向けての4(+1)つのステップ
ステップ０・・・・私自身の準備期
ステップⅠ････2人のコア･ナースとの勉強会（マニュアルベース）
ステップⅡ････医師＋コア･ナースにプライマリ･ナースを加えた事例検討
（ 1例ずつじっくりと・・・2例／2ヶ月間）
ステップⅢ・・・・コア･ナース＋プライマリ･ナースによる事例の蓄積
ステップⅣ・・・・病棟全体での勉強会の開催
～標準的なツールとして使用開始
ステップ０
ステップ Ⅰ
ステップ Ⅱ
ステップ Ⅲ
ステップ Ⅳ
’02
10
～～
’04
2
3
4
5
6
7
8
9
10
（月）
STAS-J導入から3ヶ月・・・
看護師さんたちの声（n=17）
● STAS-Jを紹介されたときの印象：
・「有用」；14，「無用」；0，「どちらでもない」；3
● 使用した後の印象：
・「使いやすい」；2，「難しい」；14，「どちらでもない」；1
・患者の問題点を把握する助けになる（11）
・症状などの変化を明確にする助けになる（5）
・ケアの成果が数値化されることで，今まで曖昧であった自分たちのケアの
内容を客観的に捉えることができるようになった（3）
・STASで評価するのに結構な時間がかかる（2）／業務量の増加（0）
・自分がする評価の妥当性への疑問,不安（本当に正しい評価か）（6）
・評価に対する恐れ（自分の評価を他のスタッフはどう見ているのか）（2）
・痛みなどの身体症状コントロールよりも，病状認識やコミュニケーションが問題点
として浮かび上がってくることが多かった（5）
２. 各施設，部署での「導入」，「継続」における
問題点と解決策
各施設，部署からの「現場の声」
（ 2004.11～2006.9 ）
これまでにSTAS-Jの導入に関わってきた施設，病棟，etc.
・大規模（50名～）（3）：（WG講習会），地域勉強会（札幌，新潟，・・・）
院内勉強会
・・・・・・概説的，一方向的
・中規模（20~30名）（5）：（院内勉強会），病棟勉強会
・・・・・・双方向性，グループワークに適したサイズ！
・小規模（3~10名）
（7）：有志勉強会
・・・・・・寺子屋式，コアスタッフ養成！
・E-mailなどによる相談，情報（資料）提供（12）：随時
各施設，部署からの「現場の声」
これまでに，STAS-Jの取組みを通じて関わってきた施設，病棟などの
スタッフの方々との話し合いの中から教えてもらったこと。。。
Ⅰ．「導入」を円滑に進めていくためには・・・
1. 「導入」を円滑に進めていくためのポイント
2. 「導入｣が上手くいかなかった／つまずいてしまった
場合の原因と対策
Ⅱ．「継続」するのは難しい！？
Ⅰ-1．「導入」を円滑に進めていくためのポイント
① コアになるスタッフの育成（複数）・・・・・これが無いと始まりません！！
② コアスタッフがめでたく誕生したら・・・
中堅や，若くてもやる気のあるスタッフ（プライマリ・ナース）の中から，
仲間を増やしましょう！
＜具体的なやり方＞
ⅰ）実際の患者さんを対象として，プライマリ・ナース1人ずつを直接指導しながら，
STASを習得させていく（・・・ステップⅡ ）．
ⅱ）コアスタッフが先生役となって，数名のスタッフと「スコアリングマニュアル」を
用いた勉強会を行い（寺子屋方式），STASを理解した仲間を増やしていく．
③ 一緒に話し合える医師を見つける！
「継続」のためのカギを握る働きもしてくれます（ ⇒ Ⅱへ！）
Ⅰ-2. 「導入」が上手くいかなかった／
つまづいてしまった場合の問題点と対策
○ 一部のスタッフの間で盛り上がっていたのに，いつの間にか尻すぼみ・・・結構多
い！
→ 「次の目標」を決めましょう！
ex. 数名の“コア”を中心に，「事例での活用」に進む（～ステップⅡ）．
身近な仲間を増やす（マニュアルベースでのSTASの理解者を増やす）
○ “上”（師長，主任）の理解が得られず，病棟単位での活用に結びつかなかった．
→ “上”の理解を得るのも大切！
（それと並行して，横のつながりも充実させましょう！）
○ 現場のナース同志では“いい感じ”で取り組みが進んでいでいるが，その先，
医師の協力が得られない．
→ 身近な医師を引き込むことで，＜A＞→＜P＞へのアクションが起こり，
ナースにとっても，目に見える喜び（楽しさ）が得られる．
“医師は下から！”・“看護は上から（上も）！！”
Ⅱ．「継続」するのは難しい！？
① 「今」の患者さんの評価を継続しながら，「新規」の患者さんへの評価を行っていく
には，たくさんのエネルギーが必要です！！
STAS評価に費やす労力↑が，日常業務を圧迫しないように注意しましょう！
＜対策＞
「今現在の仕事量」を定期的に把握し，現実的なキャパシティーを考えて，
STASによる評価が今必要と思われる患者を選ぶ「目」を持つことが大切！
（手を広げていきたい気持ちもわかるけど・・・）
② STASで評価することで良くなったところを，確かめ合いましょう！
☆ 日々の仕事の中に，喜びややりがいを！
・・・・・・コアの立場の人が，他のスタッフに示してあげましょう！
Ⅱ．「継続」するのは難しい！？（つづき）
③ カンファランスの結果をもとに，具体的にプランを動かす．
・・・この際の医師の関わり方が重要！
＜悪い例＞
医師の関わり方が希薄だと，STASがチーム（医師＋ナース＋α）としてではなく，
“ナースだけのもの”に留まってしまいがち！！
⇒ <A>→<P>と円滑に進まず，結果として，提供するケアの質の向上に結びつ
きにくいし，ナースの満足度も上がりにくい。
＊「導入」の段階で仲間になってくれた医師が，そうした医師との橋渡し役となって
くれると，こうした問題が解決することが結構あります．
④ STAS評価が，病棟全体として軌道に乗ってきても（ステップⅣ），スタッフの異動などの
ために“戦力ダウン”が生じたら，その規模を縮小して，細々と続けながら，新たな仲間
を増やしていくことも必要です！
（枯れていく時は早いもの！？～「3歩進んで2歩さがる」）
さいごに
STAS-J導入・継続のポイント
・上からの押しつけで始めない！（評価すること自体が目的化する危険性）
・最初は小規模から！
（数名のメンバーで，いま問題となっている1例1例に対してSTAS-Jを用いる）
・関心を持った仲間を徐々に増やしていく（医師＆師長・主任も含めて！）。
・病棟全体で運用開始となった後も，限られた業務量の中で，対象を限定して行う。
☆ 成功の秘訣は，その「良さ」をスタッフが実感できるか否かにかかっている！！
壁にぶち当たった時こそ，仲間との話し合いを大切にしましょう！
☆ ご意見，ご質問，ご相談，・・・がありましたら，以下のアドレスまで。。。
[email protected]

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