沖縄県立中部病院プライマリケア医コース沖縄県立中部病院付属津堅診療所沖縄県福祉保健部医務国保課本村和久沖縄県立中部病院における卒後臨床研修目標「本病院における初期研修目標は研修事業開始以来一貫してプライマリケアのできる医師の養成である」当院ホームページより http://www.hosp.pref.okinawa.jp/unihawaii/aisatsu/aramash i.html 当院の理念と使命５５０床急性期医療中心患者中心主義社会的貢献チームワーク社会的貢献のなかには「離島医療を支援し予防医学を担う」と離島支援が謳われている離島診療所と中部病院県立中部病院の大きな貢献一自治体が、ここまで医師を養成し、地域に派遣出来たことは特筆すべきことと考える。他府県では、高額な年収を約束しても医師不足が存在する地域が依然としてある。沖縄県立中部病院について公立病院としては、全国でも例のない研修システムをもち、１９６７年より６００名余りの医師を育て、７割は沖縄県で医業を営んでいる。沖縄県１８離島診療所勤務の医師の約６割は、当院で初期研修を受けた医師である。平成元年では医介補７名、韓国人医師４名が離島診療所を支えていた歴史を考えると、近年の中部病院における離島支援の役割はきわめて大きい。全研修終了者動向調査研修終了者 624名沖縄県出身 390名他県出身 234名 62.5% 37.5% 沖縄県外勤務 36名沖縄県内勤務 354名 9.2% 90.8% 462名沖縄県内勤務 108名沖縄県外勤務 126名 74.0% 46.2% 43.8% 離島医療を支えて来た人材医師・医介補の内訳 12 10 国費 8 自治医科　6 プライマリ韓国人医師 4 医介補その他　2 年平成 15 年平成 13 年成 11 平成 9年平成 7年平成 5年平成 3年平平成元年 0 医師確保対策等検討委員会報告書の概要平成 16 年 11 月 30 日全国自治体病院開設者協議会先行する事例として、沖縄県立中部病院（中略）などを対象として検証。地域の実情に応じシステムを構築。 ○臨床研修から後期研修までを一連のものとして、地域勤務の義務を課する一方で世界標準の医療や専門医資格の取得に関し魅力ある研修制度を核として医師の定着に貢献しているもの沖縄県１８の県立離島診療所医師の経験年数は？医師の多くは経験年数６年以下の若い医師３年次〜６年次８人７年次〜１０年次４人１１年次〜６人２／３は中部病院出身継続的な研修を希望継続的な研修のために ○初期２年の研修 →３年へ２００１年〜自治医科出身者のみ２００６年〜総合診療医コースすべて ○ドクタープール制（２名：田仲。本村）２００２年〜診療所医師の年間２週間の研修期間を確保、その間の代診業務を行う１８診療所×２週間＝年間、約１／３の代診生活 ○メーリングリストによる遠隔医療 ○プライマリケア勉強会週１回土曜日山川医師、神白医師、本村医師偏在化解消キーワードは「研修医教育」プライマリケア医コースとは？「プライマリケア医コースは、2年間の初期研修の後に、1年間の後期研修を追加研修し、さらに1年間の離島診療を行う計4年間のカリキュラムである。」琉球大学医学４年生に講議２００３年から年間２コマ琉球大学医学４年生対象離島医療について講議前琉球大学地域医療部武田裕子先生の御厚意による講師神白麻衣子医師村和久本琉球大学医学４年生８４人に講議後アンケートそう思う５４３２１思わない（１）離島診療所の医師の仕事はやりがいがある３０４１１３００（２）離島診療所の医師は24時間拘束される３３３４１６１０（３）離島診療所の医師は孤独である１０３４２１１９０（４）離島診療所の医師にはプライバシーがない９４１２１１３０（５）将来離島診療所に医師として赴任したい４２６４２９３（６）将来何らかの形で離島医療に貢献したい１０４５２２６１外来教育の必要性降圧剤の選択がわからない ARBが第一選択？喘息に吸入ステロイドの使用頻度が低い変形性膝関節症に NSAIDSが第一選択？患者さんとのコミュニケーションでの問題など外来教育の問題点１）継続性がない（ローテーションの都合で細切れ）２）指導体制に難あり新患外来では指導する時間がとれない新患外来レビューは機能しているが、出席者が少ない３）評価システムがない４）専門科へのコンサルト的内容の紹介が多い研修医が診て問題ないか？外来教育の解決策１）継続性をもたせる（曜日を固定）２）指導体制改革新患外来で指導専任のスタッフをつける新患外来レビューの必修化評価システムの確立３）円滑な外来業務と研修専門科へのコンサルト的内容の紹介が多いトリアージスタッフが必要か？今後の離島医療について議論１若い医師が１〜２年ごとに離島に来ては去っていくという島が多く、島の人にとって、これで良いとは思いません。どのような形がいいのでしょうか。これから離島医療を改善していくために『離島医療科』を病院内に作るのはどうでしょうか。離島医療に関わる医師や離島で働いている医師をすべてこの科の所属とし、研修医はここから各科へローテーションで研修したり、専門を持っている先生も病院の中では専科を持ちながら離島への業務応援などを行うといった感じです。今後の離島医療について議論２離島医療はプライマリーケアの特殊形ですが、むしろ患者層は理想的なのではないかと思っています。「プライマリーケア科」の研修医が研修して、離島に派遣。戻ってきて指導医や外来医となる形がとれにでしょうか。また離島診療の継続性を考えるときに重要なものは・病気の予防、健康増進のプランの標準化・地域を理解し溶け込もうとする医者の努力・誰が見てもわかるようなカルテの記載・医者の定住を支える地域住民の協力だと感じます。今後の離島医療について議論３県行政が、離島医療を無視して、医療行政を行う事は出来ません。最近は、PCを使用したネットワーク、core lectureや症例検討会、コンサルトなど大変やりやすく、離島と中部病院が近付いた感じがあります。いわゆるハードな面の改革はどんどん進むのですが、マンパワーなどソフトの面はなかなか改善しません。プライマリケア教育の解決策 • 研修目標の明確化症例数の減少中部病院が得意としてこなかった研修内容 On the job training の限界 • 方略の重要性評価の重要性 • ＡＦＰの研修ガイドラインなどを参考プライマリケア医コース概要１沖縄県には、１８の県立離島診療所があります。人口は５００人〜２０００人規模、1日の外来患者数１０〜４０人、診療所に勤務するのは医師ひとり、看護師ひとり、事務員ひとり、といった構成です。このプログラムは、初期２年、後期１年、計３年間の研修の後、離島でたったひとりの「島医者」になるべく、プライマリケアをしっかり研修できるためのものです。プライマリケア医コース概要２ The doctors who specialize in you.”「あなたを専門にしている医師です」といつも考え、行動できるような医師になることを目標としますプライマリケア医コース年間スケジュール • 基本的には１年間の研修＋１〜２年間の離島診療となります。希望があれば、さらに中部病院での研修も可能です。ローテーションの紹介 • 病院内研修を９ヶ月、院外研修を３ヶ月としています。例） • 病院内研修９ヶ月内科外来研修２ヶ月整形外科研修１ヶ月皮膚科、耳鼻科、眼科、精神科研修２ヶ月総合内科研修２ヶ月院内研修（自由選択）２ヶ月 • 院外研修３ヶ月地域機関病院（県立北部病院、県立宮古病院、県立八重山病院など）、離島診療所研修県外で地域医療を積極的に行っている施設、開業医、本島診療所、老人保健施設、訪問看護ステーション、社会福祉施設などで３ヶ月の予定を立てることになります。プライマリケア医コース • 経験できる症例数年間で約１００人の病棟主治医、また外来では週１０〜２０人の患者さんを指導医と主に受け持つことになります。具体的内容としては、ヘリ・航空機搬送の知識、地域の救急体制つくりへのアプローチ、慢性疾患の管理、生活指導、１人で取るレントゲンについてなど症例に限定されない研修も重要となります。看護実習、薬剤部実習、放射線部実習も予定しています。取得可能な資格当院は日本プライマリ・ケア学会、日本内科学会、日本救急医学会の認定施設です。 • 研修後の進路当院での研修継続、離島診療所勤務、他施設などが進路となります。 • 学会活動日本プライマリ・ケア学会、日本家庭医療学会、日本総合診療医学会、日本内科学会、日本救急医学会、WONCAへの参加 • 指導医紹介田仲斉、高良剛、徳田安春（日本プライマリ・ケア学会指導医） • プライマリケア医コース長所急性疾患には強い研修病院としての歴史は長い（４０年）屋根瓦方式研修医／指導医の意識が高い短所初期２年はきわめて多忙外来教育がきわめて低い病院内研修にきわめて片寄っているもともと医師確保が目的「理念なき実践」「家庭医」の要件？