STAS作成の背景と開発過程および日本語版について 200５年７月１０日日本ホスピス緩和ケア協会年次大会 STASを用いたクリニカルオーディットミニワークショップ医療法人鉄蕉会亀田総合病院緩和ケア室的場和子 STASとは何か？ • 1990年代前半英国で在宅緩和ケアサービスの Audit Toolとして開発 • 緩和ケア患者用のアウトカム評価スケールとして活用｡では。。。。。。１）Auditとは？２）なぜ英国でAuditが必要とされるようになった？現代の医療制度 • 医療の需要↑ – 医学の進歩・現在の医療に対する期待の増大 →医療支出の増大（科学技術の進歩→期待↑→支払う対価↑） • 高齢化、少子化→労働力率の割合低下 →公共財源の縮小＝公的資金調達の制約現代の医療制度② 公共財源の縮小＝公的資金調達の制約 • 効率性（efficiency)の向上 – それぞれの国の医療制度において、Value for Money （費用にみあった価値）の追求 • 効率性のみの追求は危険 – 社会的立場での評価 – 効果(effectiveness)と公正(equity)の視点も新しい経済社会システムへ（広井2004）市場経済を超える領域の発展ケインズ政策産業化市場化伝統的社会消費構造市場経済物質・エネルギー産業化社会前期産業化社会後期の消費 → 情報の消費 → 定常型社会時間の消費 → 経済学のパラダイム古典派新古典派ケインズ？科学の基本的コンセプト物質エネルギー情報生命政治哲学保守主義自由主義(リベラリズム) （ｖｓ保守主義） [対抗思想としての社会主義・共産主義] →社会民主主義＆環境主義ｖｓ自由主義社会の構成単位大家族 (３世代同居) 地域共同体核家族化企業（カイシャ） [理念としては個人] 個人単位化ケアの社会化政治哲学と「福祉(社会保障)－環境―生命倫理」における対応社会民主主義 Social Democracy 自由主義 Liberalism 保守主義 Conservatism 基本理念自立した個人＋公共性自立した個人 (→市場) 伝統的な家族や共同体社会保障普遍主義モデル (税中心) 市場型モデル (民間保険中心) 社会保険モデル (社会保険中心) 環境環境主義（ないしはエコロジズム）開発ないしは自然支配ｃｆ.ダーウィニズム自然との共生 (伝統的な自然とのかかわり) 生命倫理公共主義的生命倫理 (公的規制を重視) 自己決定主義的生命倫理 (当事者の自己決定重視) 伝統主義的生命倫理 (“自然の摂理“など) 例北欧およびヨーロッパの一部アメリカ独・仏など（の保守政党）広井２００４ New Public Management 民間企業におけるマネジメントの発想と手法を、公共サービス分野に適応しようとする新しい動きの総称特徴 • 公共セクタの役割の見直し • 市場メカニズムの重視と民間活力の活用 • 効率の重視 • 成果・結果の重視 • 評価の重視近藤２００４英国の医療改革（公→疑似市場へ） 1990「Working for patients] サービス提供者公 → 機構行政医療機関医療機関サービス購入者医療機関患者サービス消費者どのサービスを選ぶか？提供されたサービスが、適正かどうか？＝Ａｕｄｉｔ New Public Management 民間企業におけるマネジメントの発想と手法を、公共サービス分野に適応しようとする新しい動きの総称特徴 • 公共セクタの役割の見直し • 市場メカニズムの重視と民間活力の活用 • 効率の重視 • 成果・結果の重視 • 評価の重視近藤２００４医療の評価・標準化の各レベルと評価主体情報の非対称性大提供者消費者専門学会研究者政府・第３者機関個々の技術 ◎ ○ 技術総体 ◎ ◎ ◎ ○ ＥＢＭ DM 医療サービス ○ ◎ ◎ ◎ クリティカルパス、病院機能評価 ○ ◎ ホテルサービス（窓口の対応、病室の環境）主体レベルホテル小サービス保険者消費者 (例）医療技術評価など広井２０００ Clinical Audit • 診断や治療に用いられる手技/方法 • 医療資源の活用 • 結果として得られるアウトカムと患者への QOL を総括した”臨床でのケア“の質に対する系統的で客観的（critical)な分析医師単独のというより、あらゆる専門職、ボランティア等も対象 Audit Cycle 基準・ゴールの設定結果のフィードバック・臨床の改善臨床実践の観察・モニター医療の評価・標準化の各レベルと評価主体情報の非対称性大提供者消費者専門学会研究者政府・第３者機関個々の技術 ◎ ○ 技術総体 ◎ ◎ ◎ ○ ＥＢＭ DM 医療サービス ○ ◎ ◎ ◎ クリティカルパス、病院機能評価 ○ ◎ ホテルサービス（窓口の対応、病室の環境）主体レベルホテル小サービス保険者消費者 (例）医療技術評価など広井２０００ Audit 成功の鍵 • 信頼性のある指標・クライテリアの存在 • 適切な指標・基準の存在 • 対象にふさわしい（有効な）指標の存在 • 簡便なシステム緩和ケアにおけるアウトカム指標の条件 • 状態の悪い患者・家族に対して使えること • 緩和ケアの目標を反映していること • ケアのなされていることそのままに評価できること • QOLやQODDに関連していること • 臨床場面、研究、オーディットなど広い範囲で使えること。まとめ • 資源が無尽蔵にあると信じる時代は終焉し、 • 医療資源をどのように適正配分してゆけばよいのか、ということが問われる時代に突入 • 公正性の担保してゆくためには、適切な評価とその結果の公開（説明責任）が求められる。・適切な評価法は現場の経験のフィードバックから生まれる。参考文献 • • • • • • • 広井良典「医療情報の不確実性と医療システム改革」村上陽一郎編「２１世紀の『医』はどこにむかうか」ＮＴＴ出版 2000 「ケア学ー越境するケアへ」医学書院 2000 「脱ア入欧｣ＮＴＴ出版 2004 Higginson, I 「Clinical Audit in palliative care」 Radcliff Medical Press, 1995年的場和子、志真泰夫「緩和ケアにおけるアウトカム評価とＱOL評価”」漆崎一朗編「新ＱOLと評価の手引き」メディカルレビュー社 2001年 OECD/阿萬哲也訳「世界の医療制度改革」明石書店 2005 Chocrane,A..L. Effectiveness and Efficiency 近藤克則「医療費抑制の時代」を超えて医学書院2004