ＬＡＮ型通信網サービス（ビジネスイーサ タイプＳ（スタンダードタイプ））提供検討依頼書 様式１－１ ＜回線構成一覧＞ 受 付 番 号 依頼書通番 ／ ※太枠内を必ずご記入ください。 【記入例】 ①サービスのご利用場所を拠点毎に図示いただきます。同一のご利用場 所で複数の契約者回線をご利用の場合は該当する契約者回線毎に図示 いただきます。 ②サービスをご利用いただくお客様の事業所名をご記入いただきます。 ③単位料金区域名（ＭＡ名） ③単位料金区域名（ＭＡ名） ③単位料金区域名（ＭＡ名） （ ） （ ） （ ） ④契約者回線名・品目 （ ） ④契約者回線名・品目 （ ） ④契約者回線名・品目 （ ） ⑤中継回線品目 （ ） ⑤中継回線品目 （ ） ⑤中継回線品目 （ ） ⑥付加機能利用の有無 ⑥付加機能利用の有無 ⑥付加機能利用の有無 ②事業所名 （ ） ②事業所名 （ ） ②事業所名 （ ※別紙による添付は可能です。 ＢＳ処理欄 提供検討依頼書回答番号 回答日 ⑥付加機能（インライン監視機能）利用の有無について記入いただきます。 ①ご利用場所 ①ご利用場所 年 月 日 ④契約者回線の品目を記入いただきます。 お選び頂ける区別は、６４ｋｂ/ｓから１Ｇｂ/ｓとなります。 ⑤中継回線の品目を記入いただきます。 お選びいただける区別は、１０Ｍｂ/ｓ、１００Ｍｂ/ｓのいずれかとなります。 中継回線が必要になる必要となる条件は下記のとおりです。 （１）１の通信グループに９Ｍｂ/ｓ以下の品目と１０Ｍｂ/ｓ以上の品目が 混在する場合。 （２）１の通信グループにて１０Ｍｂ/ｓ～１Ｇｂ/ｓの品目を複数ＭＡで 利用する場合。 ⑦今後の拡大予定 （ ）頃 ①ご利用場所 ③回線構成上の単位料金区域名（ＭＡ名）を図示いただきます。 ） ⑦設備検討依頼時から当面分かる範囲内での拡大予定を記入していただき ます。その際には様式１－２等を準用し設置場所を提示いただきます。 ＬＡＮ型通信網サービス（ビジネスイーサ タイプＳ（スタンダードタイプ））提供検討依頼書 （記入例） 受 ＜回線構成一覧＞ 付 番 様式１－１ 依頼書通番 号 ／ ※太枠内を必ずご記入ください。 【記入例】 ①サービスのご利用場所を拠点毎に図示いただきます。同一のご利用場 所で複数の契約者回線をご利用の場合は該当する契約者回線毎に図示 いただきます。 ②サービスをご利用いただくお客様の事業所名をご記入いただきます。 ③単位料金区域名（ＭＡ名） ③単位料金区域名（ＭＡ名） ③単位料金区域名（ＭＡ名） （ ） （ ） （ ） ④契約者回線名・品目 （ ） ④契約者回線名・品目 （ ） ④契約者回線名・品目 （ ） ⑤中継回線品目 （ ） ⑤中継回線品目 （ ） ⑤中継回線品目 （ ） ⑥付加機能利用の有無 ⑥付加機能利用の有無 ⑥付加機能利用の有無 ②事業所名 （ ②事業所名 （ ） ⑥付加機能（インライン監視機能等）利用の有無について記入いただきます。 ①ご利用場所 ①ご利用場所 ②事業所名 （ ） ④契約者回線の品目を記入いただきます。 お選び頂ける区別は、６４ｋｂ/ｓから１Ｇｂ/ｓとなります。 ⑤中継回線の品目を記入いただきます。 お選びいただける区別は、１０Ｍｂ/ｓ、１００Ｍｂ/ｓのいずれかとなります。 中継回線が必要になる必要となる条件は下記のとおりです。 （１）１の通信グループに９Ｍｂ/ｓ以下の品目と１０Ｍｂ/ｓ以上の品目が 混在する場合。 （２）１の通信グループにて１０Ｍｂ/ｓ～１Ｇｂ/ｓの品目を複数ＭＡで 利用する場合。 ⑦今後の拡大予定 （ ）頃 ①ご利用場所 ③回線構成上の単位料金区域名（ＭＡ名）を図示いただきます。 ） ⑦設備検討依頼時から当面分かる範囲内での拡大予定を記入していただき ます。その際には様式１－２等を準用し設置場所を提示いただきます。 ※別紙による添付は可能です。 ⑤中継回線品目 （ １００Ｍｂ／ｓ ） ⑤中継回線品目 （ １０Ｍｂ／ｓ ） ＭＡ網 ＭＡ網 ④契約者回線の区別 （ １００Ｍｂ／ｓ ） ④契約者回線の区別 （ １０Ｍｂ／ｓ ） ④契約者回線の区別 （ １０Ｍｂ／ｓ ） ④契約者回線の区別 （ ６４Ｋｂ／ｓ ） ④契約者回線の区別 （ ０．５Ｍ／ｓ ） ⑥付加機能利用の有無 （インライン監視機能 利用有り） ⑥付加機能利用の有無 （利用無し） ⑥付加機能利用の有無 （利用無し） ⑥付加機能利用の有無 （利用無し） ⑥付加機能利用の有無 （利用無し） ⑦今後の拡大予定 （ H16.8 ）頃 ①ご利用場所 ②事業所名 （ 本社 ） ①ご利用場所 ①ご利用場所 ②事業所名 （ Ａ営業所 ②事業所名 （ Ｂ支店 ） ③単位料金区域名（ＭＡ名） （ ●●ＭＡ ） 提供検討依頼書回答番号 年 ②事業所名 （ Ｃ営業所 ） ③単位料金区域名（ＭＡ名） （ ▲▲ＭＡ ） ＢＳ処理欄 回答日 ） ①ご利用場所 ①ご利用場所 月 日 ②事業所名 （ Ｄ営業所 ） お客様情報の利用目的に関するご案内 ＮＴＴ東日本は、電気通信サービス等の提供・販売等に際してお客様情報を取り扱うに当たり、 以下の目的にて利用致します。 本書面に記載いただいた個人情報については、お客様の本人確認、与信管理、電気通信 サービス等の提供、電気通信サービス等の料金の計算及び請求、これらに関するお客様へ のご連絡、その他契約約款等に基づく契約内容の実施に必要となる範囲内で利用いたしま す。また、電気通信サービス等のご紹介、ご提案及びコンサルティング、電気通信サービス等 の品質改善・ＣＳ（顧客満足度）向上等のための施策（アンケート調査を含みます。）の実施、 新たな電気通信サービス等の企画及び開発、電気通信サービス等の提供に必要な設備の管 理及び改善 その他ＮＴＴ東日本の電気通信等に係る業務の実施に必要な範囲内で利用しま す。 なお、お客様との電気通信サービス等に係る契約が解除された後においても、上記の利用 目的の範囲内で個人情報を利用することがあります。 また、本書面に記載いただいた個人情報については、個人情報保護法の規定に基づき、 NTT東日本が業務を委託する他の事業者に対して提供することがあります。また、NTT 東日本の契約約款等の規定又は個人情報保護法、電気通信事業法その他の法令の規定 に従い、第三者に提供することがあります。 【開示・訂正等のお申出先】 ０１２０－７６０３２１ （午前９時～午後５時／土曜・日曜・祝日・年末年始を除く）
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