地域生活（知的・精神）分野 自立訓練（生活訓練） 平成2６年度 サービス管理責任者指導者養成研修会 社会福祉法人みつわ会 福岡 薫 自立訓練(生活訓練）の対象者 通所・訪問の自立訓練 地域生活を営む上で、生活能力の 維持・向上等のため、一定の支援が 必要な知的障害者・精神障害者。 具体的な例） (1) 入所施設・病院を退所・退院し た者であって、地域生活への移行を 図る上で、生活能力の維持・向上な どの支援が必要な者 (2) 特別支援学校を卒業した者、継 続した通院により症状が安定してい る者等であって、地域生活を営む上 で、生活能力の維持・向上などの支 援が必要な者 等 宿泊型自立訓練 自立訓練（生活訓練）の対象者のう ち、日中、一般就労や障害福祉サー ビスを利用している者等であって、 地域移行に向けて一定期間、居住 の場を提供して帰宅後における生 活能力等の維持・向上のための訓 練その他の支援が必要な知的障害 者・精神障害者 自立訓練(生活訓練）の概要 類型 支援概要 自立訓練（生活訓 通所を基本とした集団又は個別の訓練 練） や支援を行う 訪問による 生活訓練（加算） 通所困難、又は自宅での訓練(入浴・排 せつ及び食事等に関する自立した日常 生活を営むために必要な訓練）を必要と する場合に行う 宿泊型自立訓練 居室の提供をしながら、家事等の日常 生活能力を向上させるための支援や生 活等に関する相談及び助言などを行う 訪問による生活訓練の特色 ◎日中サービス利用以外の日に提供 ◎居宅を訪問して自立訓練（生活訓練）を提供 ア日常生活動作能力の維持及び向上を目的として行う各種 訓練等及びこれらに関する相談 イ食事・入浴・健康管理等居宅における生活に関する訓練及 びこれらに関する相談援助 ウ地域生活のルール、マナーに関する相談援助 エ交通機関、金融機関、役所等の公共交通機関活用に関す る訓練及び相談援助 ◎訪問の生活支援員を事業所に置くべき員数の他に、１人 以上配置 ◎訪問を開始した日から起算して180日の間に50回かつ月 14回が上限 宿泊型自立訓練の特色 ◎入院や施設からの移行のために、一 定期間、居住の場を提供 ◎日中、一般就労や障害福祉サービス を利用している人が対象 ◎退所後の生活を実現するための生活 設計と支援を行う ◎居住を提供するからこそできる生活に 密着したアセスメント 主な支援項目と類型による効果予測 支援内容（参考例） 通所型 ◎ ◎ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ● ◎ ◎ ○ ○ ○ ○ ◎ ● ○ ○ 生活リズムの確立 服薬自己管理や健康管理 金銭管理及び消費者詐欺・被害防止等 洗濯、調理、買い物、掃除などの日常生活関連動作の習得 食事、排泄等の基本動作の習得 着脱衣、洗面等の身辺処理の習得 本人の地域生活のルール（安全管理）、マナーの習得 具体的な地域生活の理解と動機付け 電話等の情報取得・伝達手段 交通機関等移動手段の利用 社会資源の活用・利用 社会生活に関する習慣の定着 引きこもり等在宅者で非活動者の社会参加への動機付け 適切な人間関係の構築を図るための基礎を習得 ストレス等対処技能 余暇活動やアフターファイブの過ごし方 社会経済活動への参加（買い物、旅行、観劇等） 雇用や就労等の安定・継続 家族相談（家族関係改善・調整） 復学・復職支援 住環境改善支援 近隣との環境調整（地域住民として参加支援や苦情対応） その他生活を豊かにするに必要な支援や訓練 ◎より支援効果が期待できる ○支援効果が期待できる 訪問型 ○ ◎ ○ ◎ ◎ ◎ ○ ○ ○ ◎ ◎ ○ ◎ ○ ○ ○ ○ ○ ◎ ○ ◎ ◎ ○ 宿泊型 ◎ ◎ ○ ○ ◎ ◎ ◎ ○ ○ ○ ○ ○ ● ◎ ◎ ◎ ○ ◎ ○ ◎ ● ○ ○ ●他の事業と連携して支援 6 「訪問による生活訓練事業の進め方」 品川・吉田・武田 自立訓練(生活訓練）の目的 対象者は地域移行や家 族から独立して一人暮 らしを目指している人 目的は日常生活能力の 維持向上 目指すのはその人が住 みたい場所で生活して いく力をつけていくこと 事業所のプログラムに本人が合わせるのではなく、本人に 必要なことをプログラムや支援内容として提供する これって必要と思ったらプログラムに 仲間と？ 個別に？ リカバリー プログラム 元気回復行動プラン （WRAP）作成 心理教育 ストレス マネジメント 生活スキル アップ 支援活用力 アップ 社会資源活用術 社会生活技能 訓練（SST） 生活講座 金銭管理 趣味の活動 余暇活動 体力回復 疾病管理と回復 プログラム （IMR） レクリエーション 自炊講座 体力作り 横浜市総合保健医療センター 伊藤未知代氏作成 自立訓練(生活訓練）の特徴 ①有期限である ２年（最長３年） ⇒支援のプロセスを管理 ②ライフイベントに応じて利用できる ③生活場面（宿泊型でも訪問でも） において深く集中的なアセスメント ができる ④次につなげていくサービス ⇒相談支援事業所との連携 横浜市総合保健医療センター 伊藤未知代氏作成 ●利用期間１年間の場合の支援フローの参考例 サービス利用計画に基づき個別支援計画を作成し、他機関と連携しなが ら、目標を見定めた支援を実行することが重要です。 ストレングス(強みを生かす)モデル⇒リカバリー(回復) 利用期間 の標準例 サービス管理 責任者の役割 ３か月間 ３～ ６か月間 生活課題の設定 と遂行への働き アセスメントと モニタリング かけ 個別支援会議 利 用 者 の 役 割 相談支援専 門員の役割 起 ・日中活動 ・食事調達 ・金銭管理 ・服薬自己管理 等 他機関との 連絡調整 ６～ ９か月間 終了時評価と 個別支援計画 個別支援会議 承 課題の 遂行 他機関との 連絡調整 ９～ 12か月間 引っ越しと 地域への引継ぎ 個別支援会議 12か月間 ～ 地域への 引き継ぎ 個別支援会議 移行後の生活を 見通した アセスメント ↓ 個別支援計画 の作成 転 他機関との 連絡調整 住居設定へ の情報提供 結 ＧＨ・ＣＨや アパート等の 家族調整、 一般住宅 物件探し、 への移行 家財購入 引越し手続き、 等 計画相談へ ライフステージ・ライフイベントに応じた支援 働きたい 退職 彼女と結婚したい 一人暮らししたい 就職 就学 単身生活 出産・育児 引越し 結婚 人生の転機におい て、さまざまなときに さまざまな場所で関 わることができる 自立訓練（生活訓練）は生活アセスメント 課題：バスに乗って通院する バスに乗る ①移動区間と交通機関を決める ②料金や停留所の名前、乗車時間を 調べる ③運賃の支払い方法を知る ④降りたあと、病院まで歩く 通院する ①次の診察日を確認する ②診察で伝えたいことを準備する ③受付で診察券を出す ④診察を受ける ⑤次の予約をとる ⑥薬をもらう ◆目標を小さなステップ に分割する ◆何ができていて何がで きにくいのかを知る必要 がある ◆可能な限り地域の中で アセスメントする ◆アセスメントは継続した 過程の一部。その情報 は日々更新されていく 自立訓練(生活訓練）の留意点 ◎深く関わるサービスだからこそ利用者への 配慮が必要です ◎訓練という言葉の捉え方 「できないことを」できるようにするのではなく、 「できそうなことを」できるようにする ゴールは地域でその人らしく生きていけ る力をつけること アセスメントの留意点 再 発 ・ ２ 度 目 の 入 院 一 人 っ 子 と し て 育 つ 初 め て の 入 院 意 欲 の わ か な い 日 々 通 信 制 大 学 へ 福 祉 サ ー ビ ス に つ な が る 就 職 ・ 彼 女 が で き る ト ラ ブ ル 出 現 リカバリーとは 過程であり、生き方であり、構えであり、日々の挑戦の仕方である。直線的な過程ではない。時には道は不安定と なり、つまづいては止まってしまうが、気を取り直してもう一度歩き始める。必要としているのは、障害への挑戦を体 験することであり、障害の制限の中、あるいはそれを超えて、健全さと意志という新しく貴重な感覚を再構成するこ とである。求めるのは、地域の中での暮らし、働き、愛し、そこで自分が重要な貢献をすることである。 パトリシア・ディーガン 相談支援事業所との連携 相 談 支 援 事 業 者 ア セ ス メ ン ト サ ー ビ ス 等 利 用 計 画 案 支 給 決 定 市 町 村 サ ー ビ ス 本人の変化を 見守りながら 寄り添い続け ます。 サ ー ビ ス 等 利 用 計 画 直接サービスを通して 本人を支援します。本 人のリカバリーを信じ 個別の対応をします。 担 当 サ ー ビ ス 事 業 者 ストレングスアセスメ ントを通してサービス 等利用計画を作成し ます。サービス事業者 と連携しながら本人を 支援していきます。 継 （続 モサ ニー タビ リス ン利 グ用 ）支 援 議 ー ビ ス 担 当 者 会 サ 者 ア セ ス メ ン ト 個 別 支 援 計 画 サ ー ビ ス の 提 供 サ ー ビ ス 等 利 用 計 画 の 変 更 モ ニ タ リ ン グ 会 議 個 別 支 援 計 画 の 変 更 生活課題 が解消さ れたり、次 のニーズ が表出さ れたとき は、次の サービス にバトンタ ッチしてい きます。 自立訓練はバトンゾーン 次の支援者にバトンをしっかり渡そう 後は頼む！ 任せろ！ 自立訓練で重要な視点は、病院や入所施設、特別 支援学校から踏み出そうとする人が、充実した地域 生活が送れるように、その人なりの自立に向けて 『次の支援者につなぐ』ことです。 そして、逆風が吹いた時こそ『誰でも地域で暮らす ことは当たり前なんだ』との信念を持って、利用者 のチャレンジする権利を守りましょう。 サービス 管理責任者 横浜市総合保健医療センター 伊藤未知代氏作成 相談支援専門員は、A子さんの生活変化を見守り、伴走 したり、SOSに対応したりしながら、A子さんを支援し続け ます。 A子さんが SOSを発信し たぞ！ 相談支援専門員は、利用者に寄り添い、 サービス事業者と連携しながら、その変化 を見守り（モニタリング）続けます。 変化の局面では、必要なサービスを見直し、 障害者とサービス事業者が足並みをそろ えて前進できるように、改めて「サービス等 利用計画」を作成し直します。よろしく！！ 相談支援専門員 横浜市総合保健医療センター 伊藤未知代氏作成 相談支援事業所との連携～地域移行支援との組み合わせ 退院希望 者がいます 相談支援専門 員の訪問・アセ スメント 退院おめで とう！ これから一 緒にがんば ろう！ サービス担当者会議・ 地域移行支援の契約 地域移行推進員や 相談支援専門員の訪問 入院中に プログラ ムの体験 利用 上限15日 体験利用及 び体験宿泊 開始から90 日の間 入院中に 体験宿泊 入院中の方の体験利用の料金が、相談支援事業所から委託費として支払われます。こ れにより、入院中から利用者との関係づくりが可能となり、退院後の地域生活支援にス ムーズに移行することができます。 【参考】 障害福祉サービスの体験利用加算⇒３００単位/日・体験宿泊加算（Ⅰ）（Ⅱ）⇒３００、７００単位/日 サービス管理責任者の役割 サービス管理責任者の責務は運営基準に示されていますが、大 切なことは事業の目的や使命をスタッフにわかりやすく伝え、チー ム支援を実施していくことです。 ニーズに基づいて支援 段階に応じたグルーピン グ 利用者のニーズに応じた個別支援計画を作成すると ともに支援の方向性をスタッフと共有する 法人内で生活支援事業 部会を開催 １年生からサービス管理責任者まで混ざり、生活支援 について様々な視点で話し合う サービス管理責任者が 自立支援協議会に参画 地域の課題をつかみ、地域から求められている事業 所の役割を認識する 参考資料 自立訓練（生活訓練）① 集団ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑの参考例（火曜：基礎作りコース） テーマ 内容 普段の食事の準備を振り お料理初心者でも 返り、レトルトや冷凍食 １ 大丈夫 品の紹介と調理。 スーパーへ行き、レトル ご飯さえあれば ト調味料やご飯のおかず ２ 何とかなる① になるもの（保存のきく もの）を見ながら購入。 前回購入したものを調理。 ご飯さえあれば ３ ご飯を炊く。総菜やパッ 何とかなる② クご飯も活用。 普段の掃除の頻度や困っ ている事等などを振り返 ４ 掃除の基本 り、風呂、居室、トイレ 等の掃除を行う。 近隣苦情とゴミ捨ての関 ゴミ捨てが出来れば ５ 係を知り、ゴミの分別を 大丈夫 実際に行う。 洗濯物を用意し洗濯を行 ６ お洗濯の基本 う。干し方、洗濯グッズ の紹介等。 各自の工夫を共有し、洋 服の整理、書類の整理等 ７ 整理整頓攻略術 の方法を紹介 テーマ ８ 内容 身だしなみ、こんな 身 だ し な み チ ェ ッ ク 、 感じでいいのかな？ グッズなどの紹介。 調味料や掃除クッズ等 100円ショップに行っ ９ 100円で買える物を見て てみよう みる。 悪徳商法の種類を知る。 電話や玄関口での断り方 のロールプレイ等。 生活リズムと再発予防の ために大切な事について 知る。また、具体的な行 動計画を立てる。 10 悪徳商法撃退法 11 生活リズムと 再発予防① 12 生活リズムと 再発予防② 行動計画に沿って1週間 過ごしてみた結果の報告 と計画修正。 季節もの 夏バテ予防や感染症対策 等、季節に応じた内容を 盛り込む。 13 横浜市総合保健医療センター 伊藤未知代氏作成 自立訓練（生活訓練）② 集団ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑの参考例（木曜：自己管理コース） テーマ 内容 普段の余暇の過ごし方の 一人の時間って 振り返りと、関心のある １ どうしてる？ 余暇活動について話し合 い、計画を立てます。 ワークブックに記入しな ２ 心理教育① 病気や症状についてみん で学ぼう。 ワークブックに記入しな ３ 心理教育② 薬とリハビリの効果をみ で学ぼう。 手帳が使える場所を知り、 障害者手帳を利用し ４ 万歩計で外出時の歩数を 出掛けてみよう 自覚します。 普段の食生活を振り返り、 栄養バランスの ５ 栄養バランスのとれた食 取れた食事って？ 事について考える。 間食や清涼飲料水のカロ リーや糖分、油分につい ６ 間食について て知り、適量摂取につい て考える。 歯磨きの頻度や虫歯予防、 ７ 歯の健康について 歯磨きの正しい方法につ いて知る。 テーマ ８ ９ 心理教育③ 心理教育④ 内容 主治医ではない〇〇Ｄｒに 気や処方に関する疑問を聞 てみよう。 各自の再発の「注意サイ 見付けて発表し、その対処 法を話し合おう。 生活保護制度の概要と金銭 管理の具体的な方法を伝え 10 る。 様々な福祉サービスを紹介 様々な し、自分の希望する生活に 11 福祉サービス 向けて、退所後に使ってみ たいサービスを考える。 メタボの恐怖と「測るだけ 12 メタボってなに？ エット」や今日から出来る を紹介します。 辛くないけど意外に運動に あなたに合った るストレッチやヨガを実際 13 運動は？ やってみます。 生活保護制度 について 横浜市総合保健医療センター 伊藤未知代氏作成 自立訓練（生活訓練）③ 横浜市総合保健医療センター 伊藤未知代氏作成 集団ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑの参考例（金曜：移行準備コース） テーマ 内容 テーマ 内容 使っているサービスや支えに 様々なグループホームの グループホームの 自分の身の周りに なっている人や物をリスト 見学をし、帰来先選択時 ８ １ 見学をしよう ある社会資源 の参考にする。 アップし、自分の「安心リス ト」を作成する。 部屋を借りる際の費用や 理想の住まい① 自分の希望する住まいの条件 一人暮らしにかかる 一人暮らしの光熱水費に ９ （どんな部屋に ２ や優先順位を考え、発表し合 お金はどのくらい？ ついて考えます。 住みたいか考える） う。 不動産屋で聞かれる事や 理想の住まい② チラシの間取り図を元に家具 自分自身についてどう伝 の配置等を考え、発表し合う。 （自分の理想の ３ 不動産屋に行く前に 10 えるかを考え、実際のや お部屋プラン） ～心構え～ り取りを想定した練習 一人暮らしに必要となる物を 買い物リストを （ロールプレイ）します。 ４ みんなで考え、買い物リスト 作成しよう アパート探しから引っ越 と予算（予想価格）を作成。 アパート設定までの しまでの一連の流れや初 実際に「ビックカメラ」へ行 11 流れを知ろう 期費用について知る。 「ビックカメラ」に き、自分の購入したい家電の ５ 行ってみよう 金額を確かめ、各自で予算表 間取り図の見方、不動産 に実際の価格を記入。 アパート探しの 屋で伝えるべき事、身だ 12 実際に「二トリ」へ行き、自 基本を知ろう しなみや受け答えのＳＳ 「二トリ」に ６ 分の購入したい家具等の金額 Ｔ等。 行ってみよう を確かめ各自で予算表に記入。 7～12の振り返りをし、ア あいさつの仕方や自治会での 自分の住まいに パートとグループホーム ご近所付き合いにつ 13 振る舞い等の練習（SST、 ７ ついて考えよう の自分にとっての一長一 いて考えてみよう ロールプレイ）をします。 短について考えてみる。 自立訓練（生活訓練）④ ミーティングの参考例（夜：利用者同士の相互交流） テーマ 内 容 利用目的について 各自の利用目的とその進捗を発表し、他利用者と意見を交わす。 経過や目的が様々な利用者同士の唯一の公式な情報交換の場。 ＯＢ・ＯＧを 囲む会 事前に聴きたい事をヒヤリングし、該当する卒業生をゲストに招き、 退所後の生活を具体的に聴く。質疑応答が活発である。 イベントデイ 季節行事「納涼会」「クリスマス会」「新年会」等を開催。楽しむこと が目的であり利用者のリラックスした表情が見られる。 生活の振り返り 各自で直近１か月間の生活を振り返り「生活自己評価表」の項目に 沿って点数で自己評価し、長期的な変化への自覚も促す。 フリートーク 他の利用者に聴いてみたい事、談話室やキッチン、洗濯室、浴室 等の共有部分の使い方で気になった事等を自由に話し合う。 防災と避難訓練 第５週に単身の場合の災害時の備えについて情報提供をする。実 際に夜間の避難訓練も行い、各自の避難経路を確認する。 横浜市総合保健医療センター 伊藤未知代氏作成 自立訓練（生活訓練）⑤ 個別支援の参考例 項 目 内 容 定期面接 本人と決めた金銭管理、生活リズム、食事内容、 対人関係、通所、通院、服薬等の項目に従い、 頻度を決めて定期的にその間の生活を振り返 り、達成度をアセスメントし、計画を微調整する。 臨時面接 本人からの訴えや相談、トラブルへの介入等、 予定にない突発的な事案に応じて行う。 同行支援 受診同行、通所先等の社会資源の見学同行、 役所での手続き支援、アパート設定支援、等。 日常生活 服薬自己管理方法の検討～見守り支援、買物 訓練 支援、自炊支援、整理整頓支援、清掃支援、等。 横浜市総合保健医療センター 伊藤未知代氏作成
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