資料２敦賀発電所２号炉使用済燃料移送時における保安規定違反に対する根本原因分析の実施状況について平成２０年１１月日本原子力発電株式会社保安規定違反に係る事象の概要＜保安規定違反の内容＞ ○保安規定：使用済燃料ピットでの使用済燃料移送作業中に係る運転上の制限 □ 燃料取扱棟空気浄化系２系統が健全であること（第135条） □ 計測制御系の所要系統数が健全であること（99条） □ 中央制御室非常用循環系２系統が健全であること（第133条） □ 非常用ディーゼル発電機１基以上が健全であること（第139条）等 ○保安規定に運転上の制限が導入された平成１３年１月６日から現在までに実施した２号炉使用済燃料ピットでの使用済燃料の移送作業について、上記運転上の制限が満足されていないものが認められた。＜発見の経緯＞ ○敦賀発電所２号炉の第１６回定期検査中、平成２０年３月２９日より敦賀１号炉の使用済燃料を２号機に輸送する作業を実施していた。 ○５月１２日に６月分の定期試験計画の策定にあたり保安規定で定める要求事項についての発電所員が確認作業を行っていたところ、２号機使用済燃料ピットでの使用済燃料移送中に要求される、非常用ディーゼル発電機等の運転上の制限の一部が遵守されずに作業が行われていた可能性があることが確認されたため、移送作業を中断し、調査を行った。 1 保安規定違反に係る事象の概要＜２号炉における照射済燃料移動作業＞燃料検査ピット燃料の取替等２号炉において、照射済燃料の移動作業は、保安規定では、以下の作業が該当する。燃料の検査［発電室］［安全管理グループ］燃料取扱キャナル１使用済燃料ピット原子炉２１　定期検査中に原子炉から照射された燃料※１　と新燃料を取り替えるための「燃料取替等」［発電室］２　照射された燃料の外観検査、及び燃料酸化膜厚さ測定等のための「燃料検査」［安全管理グループ］ ⇒違反３　１号炉からの使用済燃料※２の構内移送作業、貯蔵されている使用済燃料（１・２号炉燃料）の構内移送作業（号機間輸送作業）、六ヶ所村への使用済燃料搬出のための構外移送作業「使用済燃料の運搬」 ⇒違反［安全管理グループ］２号炉使用済燃料ピットは１号炉と共用しており、１号炉使用済燃料を貯蔵可能としている。そのため、使用済燃料を構内移送して、２号炉で貯蔵する。使用済燃料の運搬１号炉原子炉建屋［安全管理グループ］原子炉３キャスク ※１　照射済燃料：原子炉で照射された燃料をいう。 ※２　使用済燃料：照射済燃料のうち、原子炉に装荷予定のなく、再処　理が計画された燃料をいう。３使用済燃料貯蔵池キャスクピット 2 保安規定違反に係る事象の概要＜発電所の体制＞敦賀発電所長１号炉原子炉主任技術者２号炉原子炉主任技術者安全管理グループ原子燃料・化学・放射線・環境管理運営管理グループ運営管理総括品質保証グループ品質保証活動の管理務室総総務・労務・経理技術センター直営工事の計画・実施修室保発電設備の保守電室発発電設備の運転管理電長発発電設備の運転管理（当直） 3 保安規定違反に係る事象の概要＜照射済燃料移動時に要求される運転上の制限＞保安規定条項第99条計測制御運転上の制限定期試験ＤＧ起動論理回路１系統定期検査時に機能検査を行う中央制御室非常用循環系作動論理回路１系統定期検査時に機能検査を行うｱﾆｭﾗｽ空気浄化系作動論理回路１系統定期検査時に機能検査を行う非常用高圧母線低電圧所要の母線当たり３系統定期検査時に設定値確認、機能検査を行う第133条中央制御室空気浄化系２系統が動作可能であること１月に１回、ファンを起動し動作可能であることを確認（定期試験）第135条燃料取扱棟空気浄化系２系統が動作可能であること（照射終了後所定の期間を過ぎた燃料の取扱の場合除外できる）１月に１回、ファンを起動し動作可能であることを確認（定期試験）第139条非常用ディーゼル発電機・所要の非常用高圧母線に接続するＤＧのうち、１基以上が動作可能であること・燃料油サービスタンクの貯油量が規定値内であること・１月に１回、DGを始動し、無負荷運転時の電圧、周波数が規定値内であることを確認（定期試験）・１月に１回、燃料油サービスタンク貯油量を確認（定期試験）他に外部電源、直流電源、非常用母線に対する要求あり 4 保安規定違反に係る事象の概要＜保安規定違反となった系統概略図＞論理回路計測及び制御設備（保安規定第９９条） ※１ ※2 燃料落下検知非常用母線電圧低検知アニュラス（通常運転中）中央制御室隔離信号ＳＳＰＳ（原子炉安全保護装置）排気筒フィルタＭＣＲ非常用循環系作動回路定期検査時通常燃料取扱棟空気浄化系（２系統）（保安規定１３５条）ＥＳＡ（安全保護系シーケンスキャビネット）燃料が落下し破損した場合に放射性物質が環境に放出されるのを防止する。アニュラス浄化系作動回路ＤＧ起動論理回路定検定検モード切替で接点開放ＭＣＲ非常用循環系作動回路ＥＳＡ点検で接点開放落下信号 ※１輸送容器使用済燃料ピットキャスクピット電源供給 ※2 発電機低電圧フィルタディーゼル発電機（１系統）（保安規定１３９条）中央制御室非常用循環系（２系統）（保安規定１３３条）ディーゼルエンジン変圧器安全系の電源喪失時に電源を供給する。環境に放出された放射性物質が中央制御室に入るのを防止している。 5 保安規定違反に係る事象の概要＜保安規定違反はどのように行われたか？＞いつ？ ◇定期検査中に誰が？何を？ ◇発電室は ◇安全管理グループの作業に対してどのように？いつから？ ◇移動作業時のプラント管理を行わなかった ◇平成１３年から＜保安規定違反にならなかった事象＞ ◇定期検査中に ◇発電室は ◇発電室の作業に対して ◇移動作業時のプラント管理は行っていた ◇平成１３年から ◇運転中に ◇発電室は ◇安全管理グループの作業に対して ◇（移動作業時の）プラント管理は行っていた ◇平成１３年から＜保安規定が遵守された理由＞１）発電室自らの作業に対しては、チェックシートを用い、燃料移動時の保安規定遵守事項の管理を行っていた。２）運転中は、モード１（出力運転）の要求により、定期試験の実施要求等を満足させて、運転を行っていた。 6 保安規定違反に係る事象の概要＜直接原因分析による原因と対策＞原因対策 ① 「照射済燃料移動中」の定義が、社内規程で明確になっていなかった。「照射済燃料移動中」の定義を社内規程で明確にする。 ① ② 平成１３年１月の保安規定改正により従来の「燃料の原子炉内への装荷、原子炉外への取出し、原子炉内の配置替えの場合」以外に「照射済燃料移動中」の要求が追加され、第９９条（計測及び制御設備）、第１３３条（中央制御室非常用循環環系）、第１３５条（燃料取扱棟空気浄化系）、第１３７条（外部電源）、第１３９条（ディーゼル発電機）第１４２条（非常用直流電源）、第１４４条（所内非常用母線）の機能が必要になったが、逐条での教育は実施していたものの「照射済燃料移動中」という観点でこれらの機能をまとめた形で教育が実施されていなかった。「照射済燃料移動中」に要求される、第９９条（計測及び制御設備）、第１３３条（中央制御室非常用循環系）、第１３５条（燃料取扱棟空気浄化系）、第１３７条（外部電源）、第１３９条（ディーゼル発電機）第１４２条（非常用直流電源）、第１４４条（所内非常用母線）について、「照射済燃料移動中」という観点でこれらの機能をまとめた形での教育を実施する。また、今後は保安規定の反復教育に含め継続させる。 ② ③ 安全管理グループが発電室へ通知した「所定の期間を定めた文書」は、最新でも平成１３年３月であり、この文書が発電室内に周知文書等の正式な形で残っておらず、発電室員は容易に内容を確認できなかった。「所定の期間を定めた文書」は変更の頻度が少なく、発電室長に通知され発電室内に周知される機会が稀であるため、長期間に亘り文書の内容を明確にするよう社内規程に「所定の期間を定めた文書」の内容を明記する。 ③ ④ 保安規定遵守状況の確認票は、保安規定第５章（燃料管理）に定める発電長が行う作業（燃料取出し・燃料装荷）に対してのみ作成し使用するよう社内規程で定めており、発電長が安全管理グループの作業をチェックするルールがなかった。安全管理グループが実施する照射済燃料移動に対しても、発電長が確認票を用いて、作業前及び作業中に保安規定の遵守状況を確認するよう保安規定遵守状況の確認票の運用を定めた発電室の社内規程を改正する。 ④ ⑤ 使用済燃料構内移送作業（照射済燃料移動中）は，定期検査工程のクリチカル作業等ではないため，工程表に記載するルールがなかった。所内に周知する定検工程表に「照射済燃料移動中」の期間を記載するよう、工程管理の運用を定める社内規程を改正する。 ⑤ 7 根本原因分析の実施について＜根本原因分析に係る社内規程＞根本原因分析実施要項（ＱＭ共通：８－３－３）＜対象＞１）重大な不適合；事故、保安規定違反、関係法令違反２）類似性・頻発傾向のある不適合３）組織として問題が潜在している可能性がある事項＜チーム編成＞１）中立的な立場で調査が行えること２）力量を有していること＜リーダーの権限＞１）必要なすべてのデータ等の閲覧、経営層を含む関係者へのインタビュー等の調査権２）根本原因分析チーム員が不利益を被らないこと＜チーム作業＞・根本原因分析計画書の作成・根本原因の特定・対策の検討・事象の把握と問題点の整理・分析結果の検証・根本原因分析結果報告書の作成ＪＥＡＧ４１２１追補版２に準拠して制定＜対策の決定＞＜対策の実施＞＜有効性の評価＞ 8 根本原分析の実施について＜１．実施スケジュール及びチーム体制＞＜調査・検討スケジュール＞以下のスケジュールとした。なお、調査結果の進捗により適宜見直しを図る。 ① 事象の整理 ∼６月１８日 ② 問題点の整理 ∼６月２５日（インタビュー含む） ③ 分析の実施 ∼７月９日 ④ 対策の立案 ∼７月１６日注）保安調査等が実施されたことに伴い、当初計画より遅れている。 [チームリーダー] 副所長（技術系）チーム員品質保証ＧｒＳＭ＊安全管理Ｇｒ化学ＳＭ＊運管Ｇｒ保安運営ＳＭ＊ (支援）安全管理Ｇｒ放射線管理ＳＭ＊発電室運転支援班課長ＳＭ＊：サブマネージャー５月発見６月７月８月９月１０月１１月 △5/16(指示文書）直接原因分析 △6/16(報告） (事象の整理） (問題点の整理,分析）根本原因分析 △8/8,9(保安調査） (分析,対策立案） 11/E(保安運営委員会） △ 【チーム員に求められる力量】（根本原因分析実施要項より）ａ．設計，設備，保全活動，運転など発電所の保安活動の実務を理解していること。ｂ．管理（者）及び品質マネジメントシステム及びその果たす役割を理解していること。ｃ．聞き取り調査等が出来るコミュニケーションスキルを有していること。ｄ．論理的な分析能力を持つとともにヒューマンファクター等についても理解していること。ｅ．バリア分析，変更分析等の根本原因分析手法を理解していること。注）根本原因分析チーム全体としてこれらの要件を満たせば良く、各チーム員がすべての要件を満たす必要はない。 9 根本原因分析の実施について＜２．直接原因分析に対する評価＞ ☆ 直接原因分析報告書作成において、その状況を把握し、所内確認会に同席して、事実関係を確認するとともに、調査内容、対策を把握した。 ☆ その結果、根本原因分析を実施する際に、追加で実施する必要があるものを抽出して、根本原因分析で取り扱う問題点を追加した。根本原因分析にて追加した問題点・社内規程「燃料移動操作基準」において、保安規定と齟齬のある内容に改正した。・安全保護系を定検モードにする等、要求機能を除外しており、保安規定違反と位置づけた。（直接原因分析では、復旧時刻が不明のため、保安規定違反とは位置づけなかった。）＜３．根本原因分析に当たっての追加調査＞直接原因分析の結果を補完する観点から、以下の追加調査を行った。 ☆インタビュー発電室員、安全管理グループ員、運営管理グループ員に対して実施した。特に、直接原因分析においては、保安規定改正当時の発電室のインタビューを行わなかった担当者へインタビューを行った。（全９人） ☆アンケート２号炉運転員を含め日勤の発電室員、及び２号炉運転員ＯＢ（管理職クラス）に対して関係する保安規定への認識状況等についてのアンケート調査を行った。また、運転員への教育の実施状況を把握するために、１号炉運転員（現役）に対しても、一部同様なアンケートを実施した。（延べ１４０人） 10 根本原因分析の実施について＜４．根本原因分析の手法・実施フロー①＞＝根本原因分析の手法＝ ⇒　ＳＡＦＥＲ（東京電力㈱開発）＜STEP １＞＜STEP ２＞平成１３年に改正された保安規定改正以降において、保安規定違反が継続され、現在に至っていることから、それ以降の時系列を作成し、問題点の整理を行った。整理された問題点に対して、個々の事例［Ａ，Ｂ，Ｃ］についての時系列を作成する。・直接原因で抽出した原因−対策箇所（P7-①∼⑤）を問題点と捉えた。・さらに、直接原因分析で不足とした２点の問題点（P10）を追加した。・平成１３年当時のものは、記録を中心に時系列を整理した。・類似事象が繰り返し発生しているものは、至近に発生した事象において、人的過誤の要因を調査した。・時系列を作成し、ルール通りなされなかった等の問題点を抽出した。問題点と整理した事項・下部規程の改正作業[Ａ］　（確認票の使用、ＳＳＰＳの確認、運転上の制限の拡大）・保安規定改正教育［Ｂ］・使用済燃料移動作業［Ｃ］（燃料外観検査、使用済燃料構内移送作業、燃料酸化膜厚さ測定）＜STEP ３＞ STEP２で作成した時系列を基に、背後要因図をそれぞれ作成する。・インタビュー（ヒアリング）結果を反映した。・アンケート結果についても、問題の背景と捉えた。・ルール通りなされたかった行為について、明確にした。 11 根本原因分析の実施について＜４．根本原因分析の手法・実施フロー②＞＜STEP ４＞時系列図の作成背後要因図の作成組織要因の検討ケース業務プロセスのどこができていなかったか・ＪＥＡＣ４１１１の要求事項に照らし、時系列図、背後要因図作成時に得た情報に基づき検討組織要因の検討ケース［①、②］ ①背後要因の連鎖を断ち切る点（問題点）の選択、及びその対策立案 ②問題点を「組織要因の視点」で分類し、各組織要因について対策立案（中間管理要因、個人要因等）組織要因と言えるのか疑問 ①断ち切り易い(対策しやすい)対策となった。 ②具体性が欠けた対策となった。上記を問題点として抽出その問題点はなぜ生じたか（原因の特定）・時系列、背後要因作成時に得た情報に基づき検討背後要因図による検証・上記で特定した原因は背後要因図と整合するものか組織要因として断定・業務プロセス上の問題点であり、この問題がなければ、頂上事象は発生し得なかったことを背後要因図で確認できる。組織要因へのアプローチ方法 12 根本原因分析の実施について 13 根本原因分析の実施について 14 根本原因分析の実施について 15 根本原因分析の実施について＜保安規定違反に対する問題点−原因（組織要因）−是正処置整理表 ①＞下部規程の改正作業問題点原因（組織要因）変更内容（要求事項）に対して、下部規程への反映が十分になされていなかった（確認票の使用、ＳＳＰＳの確認）発電室員は保安規定改正に際し、改正に際しての要求事項が十分に伝達されるような仕組み（ルール）がなかったまた、下部規程を作成する要員が要求事項を把握していることを確認する仕組み（ルール）がなかった燃料移動に要求される保安規定の改正内容を正しく理解していなかった（運転上の制限の拡大）是正処置採用（保安規定改正タスクにおいて）保安規定改正を受け、下部規程への改正内容の反映が確実に実行されるよう、保安規定と下部規程の関連付けを明確化する ○ 下部規程改正案を作成する前に、その作業体制を明確にし、係る要員に対して確実に改正内容が伝達され、実行可能かどうかの確認ポイントを設定する ○ 変更内容（要求事項）に対して、要求事項を満たしていることを実証されるものではなかった発電室員は下部規程改正案を作成後、実証改正される下部規程に対して、可能の観点から、各室レビュー要求事項を満足することを実を実施する証しておらず、その仕組み（ルール）がなかった保安規定と齟齬のある下部規程が制定された原子炉主任技術者は保安規定の要求事項と齟齬の確認が確実に実行されるための仕組み(ルール)がなかった保安規定改正を受けて下部規程を改正するものについて、第三者が確実にレビューできるよう保安規定との齟齬の確認を実施する手順を追加する ○ ○ （すでに対応済）なお、これら是正処置については、東海第二発電所においても確実に対策が実行されるように二次文書に明確化を図る。 16 根本原因分析の実施について＜保安規定違反に対する問題点−原因（組織要因）−是正処置整理表 ②＞保安規定改正教育問題点原因（組織要因）是正処置保安規定改正に際し、燃料移動にかかる特別な教育テキストはなかった発電室長は燃料移動の特殊性を考慮した教育の必要性(安全管理グループが行う作業への LCOの適用)を認識しておらず、教育テキストの必要性を持たなかった保安規定改正時に、保安規定改正内容が所員に理解されるよう、保安規定改正に直接携わった要員がテキストを作成し、保安教育を実施する保安規定の全面改正を受け、燃料移動に係る要求事項の改正点が十分に教育されなかった発電長は燃料移動の特殊性を考慮した教育の必要性(安全管理グループが行う作業への LCOの適用)を認識していなかった保安教育実施後、改正内容の理解が有効であるか、教育実施後に理解度の評価を行う教育実施後の有効性評価については、実施されなかった発電室長はＱＭＳ導入以前であり、有効性評価のプロセスがなかったなお、現在保安規定改正教育の実施プロセスは、明確なルールがなく、理解度テストなどを実施しているが運用に委ねていることから、これら保安規定改正教育の実施プロセスを明確にする採用 △ （すでに対応しているが、ルール化を図る） △ （すでに対応しているが、ルール化を図る） ○ なお、これら是正処置については、東海第二発電所においても確実に対策が実行されるように二次文書に明確化を図る。 17 根本原因分析の実施について＜保安規定違反に対する問題点−原因（組織要因）−是正処置整理表 ③＞問題点原因（組織要因）是正処置採用使用済燃料移動作業作業票において、保安規定に係る作業との認識を、発電室へ与えられなかった発電長は保安規定遵守の観点の情報は記載されず、作業安全の観点からのみ作業票が作成される仕組み（ルール）であった作業票の作成段階で、保安規定を関連付けさせ、保安規定に係る作業であることを、発電室に認識させる仕組み（ルール）を改善する作業票を発効する際に、保安規定を遵守していることの確認がなされなかった発電長はあわせて保安規定遵守の観点から「停止時安全管理グループの作業に対して安全管理措置」による管理を徹底するよう、の保安規定改正の意図が認識さ仕組み（ルール）を構築するれず、保安規定遵守のための「停止時安全管理措置」の仕組み（ルール）がなかった使用済燃料移動時に、手順書に従った定期試験が計画されなかった発電室員は使用済燃料移動を照射済燃料移動と同義と認識しておらず、保安規定改正時の使用済燃料の移動に関する教育が不足した保安規定の改正の意図が確実に伝えられなかったことから、保安規定改正教育のプロセスを構築する（保安規定改正教育にて対応）（上記、保安規定改正教育で対応）安全管理グループの燃料移動計画が識別されていなかった運営管理グループ員は安全管理グループの行う燃料移動が、確実に所内周知される仕組み（ルール）がなかった安全管理グループの燃料移動などの保安規定に基づく作業を所内に確実に周知される仕組み（ルール）を構築する（直接原因分析にて対応済）業務プロセスレビュー等において、保安規定の違反の状況を確認し得なかった発電室長は逐条確認による確認方法では保安規定違反の状況が把握できず、仕組み（ルール）が十分でなかった業務プロセスレビュー等の保安規定遵守状況の監査プロセスについて、逐条型からより視野の広い観点での実施する仕組み（ルール）を構築する ○ ○ ○ ○ （一部対応中）なお、これら是正処置については、東海第二発電所においても確実に対策が実行されるように二次文書に明確化を図る。 18 根本原因分析の実施について＜　ま　と　め　＞１．チーム作業において、組織要因を抽出した。今後、チームとして報告書を作成し、対策案を提示する。２．チーム作業終了後、社内規程に基づき、以下のステップを行い、　対策の決定、有効性評価を継続して実施する。 ①　「原子炉施設保安運営委員会」にて対策の決定 ②　対策に対する実施計画の立案、承認、対策の実施 ③　原則１年後における有効性評価 19