基礎から学ぶHIV感染症の治療とマネジメント

症例から学ぶHIV感染症診療のコツ
インタラクティブ・セッション
Dec 1, 2006
第20回日本エイズ学会学術集会・総会
シンポジウム11
企画・協力：HIV Care Management Initiative-Japan
共催：第20回日本エイズ学会学術集会・総会/グラクソ・スミスクライン㈱
1
症例1
腹痛を主訴として来院した
38歳男性
2
現病歴



2004年5月に上腹部痛があり近医を受診した。
内視鏡検査で胃潰瘍が認められＰＰＩ等投与
されたが改善がみられないため当院消化器
内科に紹介され、
胃生検にて悪性リンパ腫（ＤＬＢＣＬ）と診断さ
れた。
3
既往歴その他

既往歴


肺炎（2002年）
家族歴

特記事項無し
4
入院時検査





全身ＣＴ：明らかなリンパ節腫脹なし、
Gaシンチ：異常集積なし、
骨髄検査：明らかなリンパ腫細胞の浸潤はない
が、小リンパ球、形質細胞を認め、
リンパ球表面マーカー検査にて免疫グロブリン
軽鎖の偏りを認めた。
臨床病期：Ⅰ期。

LDH 166, β2-MG 2.67, sIL-2R 658, aaIPI low risk
5
入院後経過


悪性リンパ腫に対してCHOP療法を開始した。
CHOP1コース後に、既往歴および合併症状が気に
なり、再検討を行った。
6
既往歴および合併症の再検討




肺炎の既往：36歳の時
皮疹：来院時、薬疹と判断され、プレドニン
投与で軽快
血小板減少：プレドニン投与後改善、減量
に伴い再度減少傾向を示した
悪性リンパ腫：CHOP1コースのみ終了
7
HIV検査を実施しますか？
Please Vote

この患者にこの時点でHIV検査を
1. する
92%
2. しない
8%
8
経過

ＨＩＶ抗体検査を行なったところ、ＷＢ法陽性

ＣＤ4陽性細胞 240/μｌ（ 29.4％）

ウイルス量 2.0×10４コピー/μｌ
9
悪性リンパ腫とHIV感染症の治療
Please Vote

どうしますか？
1. 悪性リンパ腫の治療を先行
42%
2. HIV感染症の治療を先行
17%
3. 同時進行
41%
10
HAARTの組み合わせは？
Please Vote
以下のうちなら、どれを選択するか？
1. TDF + 3TC or FTC + EFV
15%
2. AZT + 3TC + LPV/r
12%
3. d4T + 3TC + NFV
21%
4. 3TC + ABC + EFV
52%
11
経過

ＨＡＡＲＴ（3TC, ABC, FPV）を開始

CD20(+)であったためリツキシマブを投与

R-CHOP 3回後の胃カメラにて寛解を確認

血小板数はＨＡＡＲＴ開始後、増加
12
症例2
顔面・頭髪部の丘疹で来院した
33歳日本人男性
13
現病歴



2006年1月から顔面および頭髪部に掻痒を伴う
丘疹が散在するようになる
その後、耳介、外耳道及び鼻腔を含めた全身に
出現。それぞれは次第に自潰し痂皮化したほか
一部で貨幣状のびらん局面を形成した。
その他、3月頃には手掌、足底に丘疹が出現し、
陰嚢及び亀頭部には丘疹の他、有痛性の潰瘍
が陰嚢部を中心に広がった。
14
15
既往歴


25歳（8年前）にベーチェット病と診断。緩
解と増悪を繰り返しながら、PSL10mgでコ
ントロールされていた。
昨年9月、PSL自己中断で神経ベーチェット
発症。ステロイドパルスで軽快。
16
経過

ベーチェットの増悪と考えられ、PSL30mg
に増量されたが皮疹は改善しなかった。
17
経過


一方、4月頃から咳、味覚異常及び舌の
白苔が強くなり、ほとんど食事が摂れずに、
るいそうが進行。
5月10日、全身倦怠感、呼吸困難が増悪し、
前医に緊急入院。
18
前医入院 2006.5.10-5.19



入院時の胸部レントゲンにて、両側肺野に
スリガラス陰影を認めた他、左下肺に結節
性病変を確認。
その後の検査でHIV抗体陽性、WB陽性が
確認されたため、拠点病院に転院となった。
CD4陽性細胞数：160
19
胸部レントゲン所見
‘06.5.11.(前医入院時)
20
主要検査所見
WBC 8,640/l
AST 34 IU/l, ALT 30 IU/l
Neut 87.5%
ALP 271 IU/l, γGTP 33 IU/l
Lymph 8.5%
LDH 382 IU/l, T-Bil 0.1 mg/dl
Mono 2.0%
Cr 0.7 mg/dl
Eo 0.5%
CRP 0.08 mg/dl
Baso 0.5%
Atypical-Lym 1.0%
RBC 470×104/l
Hb 12.6 mg/dl
Plt 33.5×104 /l
21
どうしますか？
Please Vote
1. 間質性肺炎の治療（ｽﾃﾛｲﾄﾞ）開始
2%
2. 市中肺炎の治療（抗菌薬）開始
2%
3. ニューモシスチスの治療開始
20%
4. 気管支鏡検査
5. 結核の可能性を考えて個室隔離
23%
6. 上記すべて
19%
34%
22
前医入院 2006.5.10-5.19

BALにてPCPが確定し、5月12日よりST合剤
による治療が開始された。


β-Dグルカン 99 pg/ml
Tbc-培養(-)、PCR(-)
23
転院後経過

PCPは当院治療で軽快。

振り返って、皮疹の原因を検討

本当にベーチェット病由来か？
24
何を行いますか？
Please Vote
1. 皮疹の生検
19%
2. 下肢静脈の超音波
1%
3. ANCA, HCV抗体, Cryoglobulin
4%
4. 梅毒血清反応
5. 上記、全て
34%
42%
25
経過

TPHA及びSTSが著明に高値をとっており、



STS：96.19 SU/ml
TPHA：高値陽性だが抗体価は判定不能
ベーチェットの増悪と考えられていた皮疹
は、二期梅毒であったと診断した。皮疹は
サワシリンの投与で軽快した。
26
Secondary syphilis, Ecthyma
(HIV+, CD4 156/μl)
東京医科大学皮膚科加藤雪彦先生提供
27
Secondary syphilis, Ecthyma
(HIV+, CD4 156/μl)
東京医科大学皮膚科加藤雪彦先生提供
28
Bechet's disease
（HIV +）
東京医科大学臨床検査医学科天野景裕先生提供
29
症例3
PCPで発症した
43歳日本人男性
30
臨床経過


2005年10月、PCPにて受診の際、
HIV抗体陽性が判明。
この時、



CD4： 4/μl(1.5%)
VL： 27,000コピー/ml
既往歴うつ
31
どうしますか？
Please Vote
1. まずPCPの治療、その後HAART
78%
2. PCPの治療とHAARTを同時に開始
22%
3. 経過観察
0%
32
臨床経過

PCPの治療が終了後、HAARTを開始した。

PCPの治療後


CD4： 5/μl(2.0%),
VL： 43,000コピー/ml
33
どのレジメンを選択しますか？
Please Vote

以下の中から選ぶとしたら？
1. TDF + 3TCorFTC + EFV
8%
2. TDF + 3TCorFTC + LPV/r
45%
3. TDF + 3TCorFTC + ATV/r
22%
4. ABC/3TC + ATV/r
25%
34
臨床経過
１日1回処方の希望があり、
うつの既往があったため

TDF+3TC+ATV+RTV開始。
(途中からTDF/FTC+ATV+RTVに変更)
35
臨床経過


4日目より高熱が持続。肺門部に結節影が
指摘され、胃液PCRにM.avium陽性であり
(1回のみだが)、MACの免疫再構築と考え
られた。
免疫再構築に対し、CAM、EB、AMK、ステ
ロイドを投与し、軽快。
36
臨床経過

ウイルス量の変化
2005.11
2005.12
HIV-RNA
CD4
43000
5500
5
100
TDF/3TC/ATV/r開始
TDF/FTC/ATV/rに変更
消化器症状が出たため
H2-blockerを追加
（ATVとは12時間あけて投与)
2006.1
2006.2
98
5600
87
41
2006.3/9
3100
136
37
どうしますか？
Please Vote
1. アドヒアランスのチェック
22%
2. 耐性検査を実施し、HAART変更を検討
4%
3. ATV血中濃度測定の実施
4%
4. H2-Blockerの中止
2%
5. 上記の全て
6. 経過観察
2%
66%
38
臨床経過

genotype耐性検査実施： M184M/V/Iのみ

H2-blockerは中止

ATV血中濃度: 0.69μg/ml(有効域内)
39
臨床経過

ウイルス量の変化
2006.3/14
HIV-RNA
CD4
9600
ND
genotype耐性検査実施：
M184M/V/Iのみ
H2-blocker中止
2006.4
3100
97
2006.5
2800
122
ATV血中濃度:
0.69μg/ml(有効域内)
40
どうしますか？
Please Vote

HAARTの内容を変更する。
1. TDF/FTC or 3TC + AZT + ATV/r
15%
2. TDF/FTC or 3TC + AZT + LPV/r
30%
3. TDF/FTC+ EFV
22%
4. このまま続ける。
* アドヒアランスのチェック等は続けている
33%
41
臨床経過

6月よりツルバダ/NVPに変更

ウイルスは検出限界以下に




2006.6
2006.7
2006.8
2006.9
HIV-RNA
CD4
1200
50未満
50未満
50未満
123
154
218
168
42
症例4
58歳男性
38度以上の不明熱で来院
43
臨床経過

58歳男性、３８度以上の不明熱で入院。

HIV抗体検査でHIV急性感染症と診断。

既往歴にHBV急性感染、梅毒

HBVはその後、慢性持続感染。
44
Please Vote
もしHIVを診断する前に活動性梅毒と慢性B型
肝炎を診断したらどうしますか？
1. B型肝炎の治療
2%
2. 梅毒の治療
3. HIV感染の検査
4. 上記の全て
24%
43%
31%
45
臨床経過

急性期症状が改善し、外来診療となった時点で



CD4： 217→136/mm3
VL： 1.6x105/mm3
急速進行型と考えHAARTを開始した。
46
何を選びますか？
Please Vote

HBVとHIV：両者の治療が必要な場合、
HAARTとして以下のどれを選択しますか？
1. TDF + 3TCorFTC + PI or NNRTI
70%
2. AZT + ABC + PI or NNRTI
13%
3. AZT + 3TC + PI or NNRTI
7%
4. ABC + 3TC + PI or NNRTI
10%
47
もし、こうならどうしますか？
Please Vote

HBVは活動性: ASTおよびALT:500, HBV-DNA>107
HIVの状態はまだ悪くない： CD4:500
1. B型肝炎の治療のみ開始
52%
2. HAARTを先に開始
3%
3. 上記、両方を開始
35%
4. 様子を見る
10%
48
どうしますか？
Please Vote

HBVのみ治療、HIVは治療しないなら、何を
処方しますか？
1. 3TC
15%
2. TDF/FTC
4%
3. Adefovir
24%
4. Interferon alpha 2a
31%
5. Entecavir
26%
49
症例呈示を頂いた先生方




前田卓哉先生
東京大学医科学研究所／感染症国際研究センター
山田治先生
山口大学大学院医学系研究科
四本美保子先生
長野赤十字病院内科
坂部茂俊先生
山田赤十字病院内科
50
本日の講義のスライドデータは、
年内にホームページでフィードバック予定です
Viｓｉｔ Our Website
http://www.hivcare.jp
51

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