３．医師と法律担当柳川洋医師法医療法医師法 • • • • • • 任務、免許、届出欠格事項臨床研修、業務・名称独占診察関連の業務処方箋の交付義務保健指導、診療録、守秘義務に関する事項任務、免許・届出 • 任務医療・保健指導 →公衆衛生の向上・増進 →国民の健康生活の確保 • 免許・届出国家試験合格 →医師免許（厚生労働大臣） →医籍登録２年ごとに現状報告届出医師数 27万人（人口10万対212）医療施設従事者 25.7万人（95%）欠格事由 • 絶対的欠格事由（免許取り消し）未成年、成年被後見人（心神喪失）成年被保佐人（心身耗弱(ｺｳｼﾞｬｸ)、浪費） • 相対的欠格事由（免許取り消しまたは一定期間の医業停止）心身の障害により医師の業務ができない – 視覚、聴覚、音声機能、言語機能、精神の機能障害により、認知、判断、意思疎通が適切にできないもの – 麻薬・大麻・あへん中毒、罰金以上の刑、医事に関する犯罪 – 厚生労働大臣の判断により、免許を与えないことあり（裁量行為）欠格事由（つづき） • 言葉の説明 – 未成年者 20歳未満の者 – 成年被後見人精神上の障害により、判断能力を欠く状態にあり、家庭裁判所から後見開始の審判を受けたもの（財産上の行為は後見人が法定代理人として行う） – 被保佐人精神上の障害により、判断能力が著しく不十分な者として、家庭裁判所から保佐開始の審判を受けた者（一定の行為をする場合保佐人の同意が必要）臨床研修、業務・名称独占 • 臨床研修診療に従事しようとする医師は、２年以上の研修が必要、研修修了後は申請により医籍に登録 →臨床研修修了登録証の交付 • 業務独占医師でなければ医業を行ってはならない例外：臨床修練を目的とする外国医師、外国歯科医師 – 医業医行為を業とすること – 医行為医師の医学的判断、技術をもってするのでなければ人体に危害を及ぼすと考えられる行為（人の疾病の診察、治療、予防など） • 名称独占医師でなければ、医師または紛らわしい名称を使用してはならない診察関連の業務 • 医師の応召義務診療に従事する医師は、求めがあったときは、正当な理由がなければ拒むことはできない →疲労、診療報酬不払いは正当な理由にならない • 証明文書に関する義務診察、検案に立ち会った医師は、求めがあったときは診断書、・検案書・出生証明書・死産証書の交付を拒んではならない – 検案自分で診察していなかった者の死体について、死亡の事実を医学的に確認すること処方箋の交付義務 • 治療上薬剤投与を必要とする場合、原則として処方箋を交付しなければならない • 交付しなくてもよい場合 – 患者・看護者が必要ないと申し出た場合 – 暗示的効果を期待する場合 – 予後についての不安を与え、治療を困難にする場合 – 短期間の変化に即応した薬剤投与 – 診断・治療方法未確定 – 応急措置 – 患者以外に薬剤交付を受ける人がいない – 覚醒剤の投与 – 薬剤師のいない船舶での薬剤投与保健指導・診療録・守秘義務に関する事項 • 保健指導に関する義務療養方法、保健の向上に関する指導 • 診療録の記載に関する義務 – 住所、氏名、性、年齢 – 病名、主要症状 – 治療方法 – 診療年月日 – 診療記録の５年間保存 • 守秘義務業務上知り得た人の秘密を漏らしてはならない（刑法第134条）医療法 • • • • • • • • • • • • 経過、目的医療提供の理念病院、診療所の定義医療に関する選択の支援病院等の広告病院の開設診療所、助産所の開設病院の人員配置診療所の人員配置医療計画公的医療機関医療法人経過、目的 • 経過 – 1948年医療施設に関する基本法として制定以後人口の高齢化、医療の進歩、疾病構造の変化、要介護者増加への対応などによる改正(1992年,97年,2000 年) – 2006年医療制度改革の中核として、良質な医療体制確率を目指した改正 • 目的 – 医療利用者の適切な選択の支援 – 医療の安全確保 – 病院、診療所、助産所の開設、管理 – 医療提供施設相互の機能分担 – 医療利用者の利益の保護、適切な医療の確保医療提供の理念 • • • • 生命の尊重と個人の尊厳医療の担い手と医療を受ける者の信頼関係医療を受ける者の心身に応じた医療良質かつ適切な治療、疾病予防、リハビリテーション • 健康保持増進のための国民自らの努力 • 医療提供施設の機能に応じ、効率的、かつ他のサービスとの有機的連携病院、診療所の定義 • 病院・診療所 – 医師、歯科医師が公衆または特定多数人のために医業または歯科医業を行う場所病院： 20人以上の入院施設診療所： 19人以下の入院施設または入院なし • 地域医療支援病院（都道府県知事の承認） – 200人以上の入院施設 – 紹介患者への医療提供、他の医療従事者に施設・設備の利用体制（診療、研究、研修） – 救急医療 – 地域の医療従事者の資質向上 • 特定機能病院（厚生労働大臣の承認） – 400人以上の入院施設、10以上の診療科 – 高度医療提供能力 – 高度医療技術の開発・評価能力 – 高度医療の研修能力 – 通常の病院以上の人員確保医療に関する選択の支援国民に対する正確・適切な情報提供、地方公共団体の措置、広告内容の規制 • 入院、退院時の説明（施設管理者の責任） – 入院時治療計画などを記載した書面の交付、適切な説明 – 退院時退院後の保健医療・福祉サービスなどを記載した書面の交付、適切な説明 • 業務の広告（医師、歯科医師、助産師） – 違反広告に対する立ち入り検査、中止命令（知事、保健所設置市長）病院等の広告 • • • • • • • • • • • • • 医師、歯科医師である旨診療科（名称は政令で）施設の名称、電話番号、所在地、管理者氏名診療日、診療時間、予約診療法令による指定の有無（保険診療、労災、母体保護法）施設、設備、従事者（病床数、医師数など）医師などの氏名、性、年齢、役職、略歴など患者・家族の相談、情報保護、その他の管理・運営体制紹介病院、保健医療福祉サービスの連携情報提供（診療録など）提供される医療の内容入院日数、患者数、医療提供の結果その他病院の開設 • 許可（都道府県知事、保健所設置市長） • 病床の種別 – 精神病床精神疾患を有する者 – 感染症病床一類、二類、新感染症 – 結核病床結核 – 療養病床長期療養 – 一般病床上記に該当しない者 • 病床の許可 – 医療計画による基準病床数を超える場合は許可しないことあり診療所・助産所の開設 • 許可（都道府県知事、保健所設置市長）臨床研修修了医師・歯科医師、助産師以外の者が開設する場合必要 • 届出（都道府県知事、保健所設置市長）臨床研修修了医師・歯科医師、助産師が開設 → 10日以内に • 管理者 – 診療所臨床研修修了医師・歯科医師 – 助産所助産師病院の人員配置特定機能病院とその他の病院にわけて、病床の種別に応じた人員配置基準 • 特定機能病院以外の病院入院患者 – 療養病床 1/4（看護師・准看護師）、1/4（看護補助者）、適当数の理学・作業療法士 – 一般・感染症・精神病床 1/3 （産科：適当数の助産師、歯科：適当数の歯科衛生士）外来患者 – 1/30 • 特定機能病院入院患者 – 上記より多い人員 1/2（看護師・准看護師）外来患者 – 1/30以上診療所の人員配置療養病床を有する診療所の人員配置基準 • 医師 1人 • 看護師・准看護師療養病床の入院患者６人またはその端数ごとに１人 • 看護補助者上記と同 • 事務員、その他の従業者適当数医療計画 • 基本方針 – 厚生労働大臣が良質、適切な医療を効率的に供給する体制確保のための基本方針 – 都道府県は基本方針に即し、地域の実情に応じて策定 • 計画（抜粋）［二次医療圏ごとに策定（地域保健医療計画）］ – 生活習慣病対策 – 救急医療等の確保救急医療、災害時医療、へき地医療、周産期医療、小児医療等 – 医療連携体制機能分担、連携、情報提供 – 居宅医療の確保 – 医療従事者確保 – 医療安全の確保 – 地域医療支援病院、その他の施設の整備目標医療計画（医療圏） • 一次医療圏市町村ごと（プライマリー・ケア）通常の外来診療、治療、健康管理、紹介など初期医療（一次医療）を担う施設 • 二次医療圏日常生活圏ごと370（2005.3）一般の医療需要（入院医療）、特殊外来医療病院の病床整備の基本単位広域市町村単位（保健所所轄区域を考慮） • 三次医療圏都道府県ごと（北海道のみ６か所）特殊な医療、先進的・高度専門医療、特殊医療機器の整備医療計画（基準病床数） • 二次医療圏ごとに一般病床と療養病床の基準数を定める。精神病床、結核病床、感染症病床は都道府県単位。（５年ごとに見直し） • 地域の病床整備目標、過剰病床の抑制の性格 • 基準病床数は二次医療圏内の人口、入院率、圏域内外の患者の流出・流入を考慮して算定 • 病床過剰圏では、病院の開設、病床の増設を制限 • 都道府県知事は開設、増床、病床種別の変更について勧告 – 療養病床+一般病床： 10万4千床の過剰 – 精神病床： 2万1千床の過剰 – 結核病床： 1千床の過剰医療機関における連携 • 医師との連携独自の判断で行う業務：保健指導(P)、正常の助産・妊婦・褥婦・新生児に対する療養上の世話(M)、傷病者・褥婦に対する療養上の世話 (N) 医師・歯科医師の指示で行う業務：診療機器の使用、医薬品の投与、医薬品についての指示、衛生上危害を生ずるおそれのある行為（ただし、臨時応急の手当てをすることは差し支えない）医師・歯科医師の指示があっても行えない業務：絶対的医行為（診断、外科手術）医師と看護師の位置づけ：医師の指示による「診療補助」を行う場合、チームメンバーとしての対等に意見を言い、協力すること → 適正な医療の提供、医療事故防止 • 看護師間の連携担当領域間、専門領域間のコミュニケーション、教育・研修体制 • 多職種間の連携検査、治療、リハビリテーション、看護、介護など、コメディカル専門職間の情報共有、役割と意義の共通認識地域医療における連携 • 病診連携病院の高度医療機器などの資源を診療所と共用機能の活性化、地域医療の充実 – 診療情報提供料：診療所から病院に患者紹介→診療報酬の優遇 – 開放型病院：診療所から病院に紹介、入院 →診療所・病院の医師が主治医（開放型病院共用指導料として診療所にも医療報酬） • 病病連携専門に応じた病院間の患者紹介による適切・効率的な医療 – 特定機能病院 – 地域医療支援病院地域医療における連携（つづき） • 保健・医療・福祉・介護の連携保健所、市町村保健センター：地域保健活動の拠点（予防、健康つくり、保健・医療・福祉施設の連携）介護保険：医療サービス（訪問看護）、福祉サービス（訪問介護）の両方の連携が必要（医師、保健師、看護師、ケアマネージャ、家族、本人の連携）救急医療 • 救急医療体制の整備第二次医療圏単位で、初期、二次、三次救急医療体制、役割分担 – 初期救急医療機関（休日夜間急患センター）外来診療ですむ軽症患者 – 二次救急医療機関（中規模救急病院、輪番制当番病院、共同利用病院）入院治療を必要とする重症患者 – 三次救急医療機関（救命救急センター、高度救急救命センター）二次救急で対応できない複数診療科領域の重症患者へき地医療 • へき地保健医療対策へき地住民の治療、健康増進、疾病予防、リハビリテーションなどを一体化した医療の確保のために、医療水準の向上、医師確保、無医地区解消を目的とした対策医療計画 → へき地医療の確保 • 無医地区中心的な場所（例：役場）から平均4キロの区域内に50人以上の人が居住し、容易に医療機関を利用することができない地域（年々減少1966年:2920か所、2005年:786か所） • へき地医療拠点病院無医地区を対象に巡回診療、医師派遣、代診医派遣などのへき地医療活動を継続的に実施する病院（都道府県知事が指定）公的医療機関 • 定義 – 都道府県、市町村、厚生労働大臣の定める者が開設する病院または診療所（厚生大臣の定める者:国保団体連合会、健保組合、日赤、済生会、厚生農協連合会、北海道社協） • 費用の補助 – 国は医療の普及上必要なときに設置を命じ、費用を一部負担 • 運営（厚生労働大臣、都道府県知事が開設者、管理者に対して） – 建物、設備、機械器具を部外の医師、歯科医師に利用させる – 医師、歯科医師の実地修練、臨床研修に必要な条件整備 • 病床数の適正化（厚生労働大臣、都道府県知事が開設者、管理者に対して） – 病床過剰地域における病床数削減医療法人 • 医療法人とは – 医療機関を設置するための法人（財団法人、社団法人） – 法人とは、一定の財産をもった人の集団で、法律の規定により、独立して権利、義務をもつ – 病院、診療所、介護老人保健施設を開設しようとする社団法人または財団法人は都道府県知事の認可を受けて医療法人になることができる • 医療法人の役割 – 医療関係者の養成、再教育 – 医学、歯学に関する研究所の設置 – 疾病予防のための施設設置有酸素運動施設、温泉利用施設 – 有料老人ホームの設置 – 社会福祉事業などの業務 – 社会医療法人医療法人のうち救急医療確保に関わる法人（都道府県知事の認定）