これからは予防の時代！ 戦略予算は1027億！ 生活習慣病対策の推進 高齢期の医療を踏まえた若年期からの保健事業の必要性 ①生活習慣病の発生－重症化 ・ 合併症－要介護状態という経過をたどるが、予防により発症を抑え、重症化や要介護 状態となることを防ぐことができる ②若年期からの保健事業 （食生活の改善や適切な運動を促すさまざまな活動） を行う必要があり、地域の実情に応じ このための健康増進計画を策定し、推進することが必要 ③生活習慣病対策は介護予防の効果もある 1027 若 年 期 健康時の生活習慣 ・不適切な食生活 （高塩分、高脂肪、 エネルギー過剰等） ・運動不足 ・睡眠不足 ・ストレス過剰 ・飲酒 ・喫煙 健康寿命の延伸 境界 領域期 生活習慣病 ・肥満 ・高血圧 ・高脂血症 ・高血糖 など など 高 重症化 ・合併症 ・肥満症 ・高血圧 ・高脂血症 ・骨密度の低下 （骨祖鬆症） ・糖尿病 医療サービス 期 活動 低下 ・要介護状態 ・心臓病 （心筋梗塞、狭心症） ・脳卒中 （脳出血、脳梗塞） ・糖尿病の合併症 （失明 ・人工透析等） ・骨折 ・がん など 齢 ・半身麻痺 ・活動制限 ・認知症 など など 治療等 リハビリテーション 介護サービス 保健事業 介護 ここが予防予知検査の出番です！！ １次予防 ２次予防 １次予防：生活習慣を改善して健康を増進し、生活習慣病等の発病を予防すること ２次予防：健康診査等による疾病の早期発見及び早期治療のこと ※「国民の健康の増進の総合的な推進を図るための基本的な方針」（03.4.30厚生 労省告示第195号）に基づく定義 ３次予防 2005.12社内資料 日本動脈硬化学会 動脈硬化性疾患診療ガイドライン2002年版 高脂血症の診断基準（血清脂質値：空腹時採血） 患者カテゴリーと管理目標から見た治療方針 血清脂質測定*、問診、身体所見、検査所見 冠動脈疾患なし （１次予防） 冠動脈疾患あり （２次予防） LDL-C以外の主要冠危険因子の評価 ●加齢 （男性≧45歳、女性≧55歳） ●高血圧 ●糖尿病 （耐糖能異常を含む） ●喫煙 ●冠動脈疾患の家族歴 ●低HDL-C血症 （＜40mg／dL) 閉塞性動脈硬 0 1 2 3 注1） 糖尿病が あれば他に危 険因子がなく てもB３とする 注2） 脳梗塞、 4以上 注1） 患者カテゴリー A B1 B2 B3 注2） B4 C 脂質管理目標値の設定** 目標到達の評価 薬物治療の考慮 LDLコレステロール 140mg/dL以上 中性脂肪(トリグリセライド） 150mg/dL以上 HDLコレステロール 40mg/dL未満 患者カテゴリー A ライフスタイルの改善 薬物治療の考慮 * 血清脂質測定：空腹時採血の TC、LDL-C、HDL-C、TG ** 脂質管理目標値 デブっちょセットにはＬＤＬを忘れずに！ 冠動脈 疾患* LDL-C以外 の主要冠危 険因子** なし 0 B1 1 B2 2 なし B3 3 B4 ≧4 C ライフスタイルの改善 220mg/dL以上 患者カテゴリー別管理目標値 化症の合併は B4扱いとする 主要冠危険因子数 総コレステロール あり 脂質管理目標値 （ mg／dL ) TC LDL-C HDL-C TG その他の冠危険 因子の管理 高 血 圧 ＜240 ＜160 ＜220 ＜140 ≧40 ＜150 ＜200 ＜120 ガ イ ド ラ イ ン に よ る 糖 尿 病 高 血 圧 学 会 の ガ イ ド ラ イ ン に よ る 喫 煙 糖 尿 喫 病 煙 学 会 の ＜180 ＜100 TC ：総コレステロール、LDL-C ：LDLコレステロール HDL-C ：HDLコレステロール、TG ：トリグリセリド * 冠動脈疾患とは、確定診断された心筋梗塞、狭心症とする。 ** LDL-C以外の主要冠危険因子 加齢（男性≧45歳、女性≧55歳）、高血圧、糖尿病 （耐糖能異常を含む） 喫煙、冠動脈疾患の家族歴、低HDL-C血症（＜40mg/dL） ・原則としてLDL-C値で評価し、TC値は参考値とする。 ・脂質管理はまずライフスタイルの改善から始める。 ・脳梗塞、閉塞性動脈硬化症の合併はB4扱いとする。 ・糖尿病があれば他に危険因子がなくてもB3とする。 ・家族性高コレステロール血症は別に考慮する。 高血圧治療ガイドライン2004より抜粋 「高血圧の成因と治療法フローチャート」 っていうリーフレットあります。 初診時の高血圧管理計画 日本人の高血圧は684万人！！ お一人様一回で684万検体なり！！ 血圧測定、病歴、身体所見、検査所見 二次性高血圧を除外 危険因子、臓器障害、心血管病、合併症を評価 糖尿病228万人 高脂血症139万人 生活習慣の修正を指導 血圧 １３０～１３９/８０～８９mmHg 低リスク群 糖尿病・慢性腎疾患があれば 適応となる降圧薬治療 ３ヵ月後に１４０/９０mmHg 以上なら降圧薬治療 中等リスク群 １ヵ月後に１４０/９０mmHg 以上なら降圧薬治療 高リスク群 直ちに降圧薬治療 高血圧くん 高血圧セット＆オプションみてね！ 高血圧の臨床検査 一般（必須）検査 ・一般尿検査、血球検査 ・血液生化学検査 ： 尿素窒素（ＢＵＮ）、クレアチニン、尿酸、Ｎａ、Ｋ、Ｃｌ、Ｃａ、ＩＰ、空腹時血糖、ヘモグロビンＡＩＣおよび総コレステロール、中性脂肪、 ＨＤＬコレステロール、ＬＤＬコレステロール、総蛋白、ＧＯＴ、ＧＰＴ、γ－ＧＴＰ、ＬＤＨ、ビリルビン ・胸部Ｘ線写真、心電図、眼底検査 二次性高血圧スクリーニングのための検査 血漿レニン ・アルドステロン ・コルチゾール ・カテコラミン測定、尿中カテコラミン測定、腎臓 ・副腎のエコーおよびCT検査 臓器障害検査のための特殊（精密）検査 脳 ： 頭部ＣＴ（ＭＲＩ ）検査 心 ： 心エコー検査 腎 ： 尿中微量アルブミン排泄量（ 一般検査としても行う ） 血管 ： 頸動脈エコー検査、上下肢血圧比（ ＡＢＩ ）、動脈波伝播速度（ ＰＷＶ ）、Ａｕｇｍｅｎｔａｔｉｏｎ Ｉｎｄｅｘ、高感度ＣＲＰ 全てのセットに尿中アルブミンだい！ 社内資料 高血圧治療ガイドライン2004より抜粋 高血圧患者のリスクの層別化 血圧分類 心臓の状態や血管内アブラの状態 把握は大事なことなんです。 血圧以外の リスク要因 危険因子なし 軽症高血圧 （１４０～１５９ /９０～９９ ｍｍＨｇ） 中等症高血圧 （１６０～１７９ /１００～１０９ ｍｍＨｇ） 重症高血圧 （≧１８０ /≧１１０ ｍｍＨｇ） 低リスク 中等リスク 高リスク 糖尿病以外の１ ～２個の危険因子 あり 中等リスク 中等リスク 高リスク 糖尿病、臓器障 害、心血管病、 ３個以上の危険 因子、のいずれ かがある 高リスク 高リスク 高リスク 心血管病の危険因子 ◇高血圧 ◇喫煙 ◇糖尿病 ◇脂質代謝異常（高コレステロール血症、低ＨＤＬコレス テロール血症） ◇肥満（特に内臓脂肪） ◇尿中微量アルブミン ◇高齢（男性60歳以上、女性65歳以上） ◇若年発症の心血管病の家族歴 一般医では心疾患が疑われてもBNP測って いるのは20％なんだって 臓器障害と心血管病 脳 心臓 腎臓 脳出血・脳梗塞 無症候性脳血管障害 一過性脳虚血発作 認知機能障害 左室肥大 狭心症・心筋梗塞 心不全 やっぱりＢＮＰ 血管 動脈硬化症プラーク 頸動脈内膜－中膜壁厚＞0.9ｍｍ 大動脈解離 閉塞性動脈疾患 眼底 高血圧性網膜症 蛋白尿 腎障害・腎不全 （血清クレアチニン男性≧1.3ｍｇ/ｄl、女性≧ 1.2ｍｇ/ｄl） 社内資料 高血圧治療ガイドライン2004より抜粋＆改変 主要降圧薬の積極的な適応と禁忌 降圧薬 積極的な適応 禁忌 薬剤名 メーカー名 脳血管疾患後、狭心症、 左室肥大、糖尿病、高齢者 房室ブロック （ジルチアゼム） ノルバスク アムロジン ユニール ファイザー 住友製薬 協和発酵 脳血管疾患後、心不全、 心筋梗塞後、左室肥大、 腎障害、糖尿病、高齢者 妊娠、高カリウム血症、 両側腎動脈狭窄 ブロプレス ディオパン ニューロタン 武田薬品 ノバルティス 万有製薬 ＡＣＥ阻害薬 脳血管疾患後、心不全、 心筋梗塞後、左室肥大、 腎障害、糖尿病、高齢者 妊娠、高カリウム血症、 両側腎動脈狭窄 レニベース タナトリル 万有製薬 田辺製薬 利尿薬 脳血管疾患後、心不全、 腎不全 （ループ利尿薬）、 高齢者 痛風 ラシックス アルダクトン アベンティス・Ｐ ファイザー β遮断薬 狭心症、心筋梗塞後、 頻脈、心不全 喘息、房室ブロック、 末梢循環障害 テノーミン メインテート アストラゼネカ 田辺製薬 α遮断薬 高脂血症、前立腺肥大 カルデナリン ファイザー Ｃａ拮抗薬 アンジオテンシンⅡ（ＡⅡ） 受容体拮抗薬（ＡＲＢ) 起立性低血圧 1000億も 売り上げてるお薬 薬の併用療法 ・Ｃａ拮抗薬とＡＲＢ ・Ｃａ拮抗薬とＡＣＥ阻害薬 ・ジヒドロピリジン系 Ｃａ拮抗薬とβ遮断薬 ・ＡＲＢと利尿薬 ・ＡＣＥ阻害薬と利尿薬 ・利尿薬とβ遮断薬 ・ β遮断薬とα遮断薬 ・Ｃａ拮抗薬と利尿薬 ここは売り上げ多い順に薬屋さん情報をガイドラインに足しました。 どこかで聞いたことある薬でしょ？ 社内資料 高血圧治療ガイドライン2004より抜粋 糖尿病を合併する高血圧の治療 １３０～１３９/８０～８９ｍｍＨｇ 治療開始血圧 生活習慣の修正 血糖管理 １４０/９０ｍｍＨｇ以上 生活習慣の修正・血糖管理 と同時に降圧薬治療 ３～６ ヵ月で効果不十分 降圧目標 １３０/８０ｍｍＨｇ未満 第一次薬 ： ＡＣＥ阻害薬、ＡＲＢ、長時間作用型 Ｃａ拮抗薬 （労作性狭心症、陳旧性心筋梗塞合併時はβ遮断薬、前立腺 肥大、高脂血症合併時はα遮断薬も使用可能） 効果不十分 用量を増加 他の降圧薬に変更 他の降圧薬を併用 効果不十分 ３薬物併用 ： 利尿薬がまだ使われていない場合には利尿薬を追加する 社内資料 高血圧治療ガイドライン2004より抜粋 慢性腎疾患の定義 １. 構造または機能の異常 ： ＧＦＲとは関係なく、３ヵ月以上にわたる組織、 尿・生化学・画像所見の異常 ２. 原疾患いかんにかかわらず、ＧＦＲで６０ml/分/１．７３㎡未満 Ｃｏｃｋｃｒｏｆｔ－Ｇａｕｌｔの計算式 Ｃｃｒ（ml/分）＝ （１４０－年齢）×体重 （女性 ： ×０．８５） ７２×血清クレアチニン値 継続 ： 原疾患の治療 生活習慣の修正 腎機能、血清電解質、尿検査 糖尿病性腎症、尿のＡｌｂ/Ｃｒ の測定 非糖尿病性腎症 ： 尿蛋白定性（＋）なら尿の蛋白/Ｃｒの測定 ＡＣＥ阻害薬/ＡＲＢの続行 降圧不十分の場合はＣａ拮抗薬、 利尿薬の併用、用量の調節、他 薬の併用 ＡＣＥ阻害薬またはＡＲＢ 家庭血圧測定 Ｓｃｒ、電解質測定 および尿の定期的検査 Ｎｏ 目標 血圧 ： １３０/８０ｍｍＨｇ未満 尿 ： Ａｌｂ/Ｃｒ ： ３０ｍｇ/ｇ未満 蛋白/Ｃｒ ： ２００ｍｇ/ｇ未満 Ｓｃｒ ３０%（１mg/dl）以上の上昇 血清Ｋ５．５ｍＥｑ/ 以上 Ｙｅｓ 専門医に相談 原因検索 社内資料
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