第15回 テレワーク推進賞 応募資料 記入日 ： (様式１） 年 月 日 応募企業・団体 基本情報 業種 名称 所在地 〒 従業員数 ＵＲＬ 代表者 資本金 氏名・役職 E-MAIL 氏名 応募責任者 所属・役職 ＴＥＬ E-MAIL 応募内容 自己評価 （実践事例） （ （ （ （ （ （ （ （ （ ） ） ） ） ） ） ） ） ） ①テレワークによる経営効率の向上および改善 ②テレワークによる雇用継続ならびに創出 ③テレワークによるワークライフバランスの向上 ④テレワークによる地域活性化 ⑤テレワークによる事業の継続性の確保 ⑥テレワークによる節電の実践及び環境負荷の軽減 ⑦テレワークの普及啓発の実践 ⑧テレワークのためのソリューションの開発や活用 ⑨テレワークを利用したSOHOおよび自営型テレワーカーの育成や支援 もっとも該当する（◎：１つのみ）、該当する（○：最大２つ）の１～３項目を選択 （注：「○」項目の選択数は審査に影響しません） 応募タイトル 実施時期 実施部門 年 月 ～ 年 月 対象者数 （応募するテレワークの取組の概要と、アピールポイント等を、具体的にご記入ください） テレワークの 実施概要 （総括ｱﾋﾟｰﾙ） 1 (様式２－１） 「もっとも該当する（◎：１つのみ）」として選択した自己評価についての詳細記述 （記入必須） 選択した 自己評価 (実践事例） （記入例：① テレワークによる経営効率の向上及び改善） （テレワークを実践するに至った背景・経緯や目的等、具体的にご記入ください） テレワークの 経緯・目的 （実施時期、実施場所、実施部門・人数、及び実施内容等、自己評価の根拠を具体的にご記入ください） 実践内容詳細 （実践による成果や効果をできる限り具体的かつ定量的に（数値等で）ご記入ください） 実践を通した 成果・効果 2 (様式２－２） 「該当する（○：最大２つ）」として選択した自己評価についての詳細記述 （注：「○」項目の選択数は審査に影響しません） 選択した 自己評価 (実践事例） （記入例：① テレワークによる経営効率の向上及び改善） （テレワークを実践するに至った背景・経緯や目的等、具体的にご記入ください） 実践内容詳細 （実施時期、実施場所、実施部門・人数、及び実施内容等、自己評価の根拠を具体的にご記入ください） 実践を通した 成果・効果 3 (様式２－３） テレワークに関わる周辺情報 （推進組織体制、周知方法、トップの関わり等、具体的にご記入ください） 推進体制 （運用のためのルール・基準・制度等あれば、具体的にご記入ください） 運用制度 （オフィス環境、情報インフラの整備状況、情報セキュリティの整備等あれば、具体的にご記入ください） 実施環境 及びインフラ （テレワークを実践するにあたって協力を頂いた企業・団体やその協力内容等、具体的にご記入ください） 協力企業/団体 及び 協力内容 （テレワーク関連で過去に受賞等ある場合は、具体的にご記入ください） 過去の受賞歴 （テレワークに関しての今後の計画や見通し等、具体的にご記入ください） 今後の取組 （予定・見通し） （記入必須） （上記以外の特記事項やアピールポイント等あれば、具体的にご記入ください） その他 4
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