第14回テレワーク推進賞応募申込資料記入日： (様式１）年月日応募企業・団体基本情報名称所在地代表者氏名資本金業種従業員数ＵＲＬ氏名応募責任者所属・役職ＴＥＬＦＡＸ E-MAIL 応募内容自己評価（実践事例） ※ 取組の評価として当てはまるもの１つに■印を付けて下さい。（複数選択不可）【導入・活用した実践事例】 □ ①テレワークによる経営効率の向上及び改善 □ ②テレワークによる雇用継続ならびに創出 □ ③テレワークによる節電の実践及び環境負荷の軽減 □ ④テレワークによる地域活性化 □ ⑤テレワークによるワークライフバランスの向上 □ ⑥テレワークによる事業の継続性の確保【普及・貢献した実践事例】 □ ⑦テレワークの普及啓発の実践 □ ⑧テレワークを利用したSOHO及び自営型テレワーカーの育成や支援 □ ⑨テレワークのためのソリューションの開発や活用応募タイトル実施時期年月～年月対象者数実施部門（応募するテレワークの取組の概要と、アピールポイント等を、具体的にご記入ください）テレワークの実施概要（総括ｱﾋﾟｰﾙ）－１－ (様式２－１）選択した自己評価 (実践事例）記入例： ① テレワークによる経営効率の向上及び改善選択した自己評価の根拠（テレワークを実践するに至った背景・経緯や目的等、具体的にご記入ください）テレワークの経緯・目的（記入必須）（実施時期、実施場所、実施部門・人数、及び実施内容等、自己評価の根拠を具体的にご記入ください）実践内容詳細（記入必須）（実践による成果や効果をできる限り具体的かつ定量的に（数値等で）ご記入ください）実践を通した成果・効果（記入必須）－２－ (様式２－２）テレワークに関わる周辺情報（推進組織体制、周知方法、トップの関わり等、具体的にご記入ください）推進体制（運用のためのルール・基準・制度等あれば、具体的にご記入ください）運用制度（オフィス環境、情報インフラの整備状況、情報セキュリティの整備等あれば、具体的にご記入ください）実施環境及びインフラ（テレワークを実践するにあたって協力を頂いた企業・団体やその協力内容等、具体的にご記入ください）協力企業・団体及び協力内容（テレワーク関連で過去に受賞等ある場合は、具体的にご記入ください）過去の受賞歴（テレワークに関しての今後の計画や見通し等、具体的にご記入ください）今後の取組（予定・見通し）（記入必須）（上記以外の特記事項やアピールポイント等あれば、具体的にご記入ください）その他－３－