１．IHE-J活動全体報告 (1) 臨床企画委員会より（岡崎） (2) 技術検討委員会より（篠田） ２．核医学WF検討WG報告 (1) 概要（はじめに）（岡崎） (2) 検討方法等 (3) 結果報告 3-1 オーダーから予約取得まで（奥田） 3-2 予約確定から薬品発注まで（奥田） 3-3 投与受付から薬品投与まで（奥田） 3-4 薬品投与後から検査まで（奥田） 3-5 検査実施後からレポート作成まで（桑鶴） 3-6 レポート作成後から患者説明まで（桑鶴） (4) 臨床委員会でのコメント事項 （江本） 適宜 (5) 技術的検討事項（細羽） 適宜 ３ 今後の方針 ４．質疑応答 IHE-J臨床企画委員会 2003年検討状況 • 昨年は皆様のご協力を得て X線画像検査の基本的運用を定め 本年のコネクタソン実施に向けて 現在邁進しています。 深謝申し上げます。 • 今年は、同様の手法で核医学運用を検討しました。 その検討状況を報告させて頂き、皆様のご意見を得てさら に効果的な検討結果にする予定でいます。 • 検討結果は、IHE-J技術検討委員会へ提案されIHE-J としての技術拡張有無を検討する基本資料になります。 本日の意見交換宜しくお願い申し上げます。 2003年度臨床企画委員会委員の活動 • 9月 核医学運用検討サブワーキングスタート 月例で開催し、本報告へ • 10月 内視鏡検討ワーキングスタート • 12月 RSNAにて検討状況報告 IHE-NAの核医学検討WGとリエゾン • 1月 病理検討委員会スタート • 今後 循環器部門運用検討を予定 臨床企画委員会委員 臨床企画委員会 ○江本 大林 ○岡崎 奥 奥田 安藤 桑鶴 近藤 細羽 松田 山本 内視鏡 病理 豊 勇雄 宣夫 真也 保男 裕 良平 博史 実 恵雄 裕 （藤田保健衛生大学） （JIRA） （アリゾナ大学） （埼玉医科大学総合医療センター） （岡崎市民病院） （慶応大学） （東京女子医大） （鳥取大学） （京都医療技術短大） （埼玉医科大学総合医療センター） （横河電機） 東福寺幾夫 （オリンパス） 横井 英人 （千葉大学） 2名ほど追加予定 2003年臨床企画委員会 本日の検討目的 • 核医学運用に焦点を当てた基本的運用を 明らかにする。 • 基本的運用とは、昨年同様概ね70%以上の 施設で同様の運用を実施していることとした。 • 「2002年臨床企画委員会のX線運用報告」と の相違を明らかにする。 • 2003年IHEーNAのテクニカル及びＩＨＥ−Ｊ臨 床企画委員会2002年の技術提案の適用評価 を目的にした。 検討に際して • IHEの枠に、こだわらずに 基本的運用を考慮 • 登場人物の果たすべき 責任範囲を意識して検討（法的範囲） 資料はドラフトです。字句などはこれから 修正する予定ですので、内容チェックお 願いします。 基本的運用検討方法 • 核医学業務ワークフローの図式化と ドキュメント化（6ステップ検討） ①オーダから予約取得まで （目次３．１） ②予約確定から放射性医薬品発注まで （目次３．２） ③薬品発注以後から放射性医薬品投与まで（目次３．３） ④放射性医薬品投与後から撮影（処理を含む）完了まで （目次３．４） ⑤検査実施後からレポート作成まで （目次３．５） ⑥レポート画像の参照と患者説明まで （目次３．６） 運用アンケート調査 • アンケートは、日本医学放射線学会、放射線科専門医会およ び日本核医学会を通じて本検討に対する調査協力を依頼した • 協力を受諾した施設数は、５２である。 • 有効回答は３６施設（回答率は６８％）。 内訳： １１私立大学病院（３１％）、 ７国立大学病院（１９％）、 7公立・公的病院（市立・日赤・労災・厚生）（１９％） 5都道府県立病院（１５％） ３国立病院（８％） ３私立病院（８％） なお、核医学診療を行っている施設数は全国で１２１９施設 目次 3.X.1.2 と4.2.X章4.3章 各項にアンケート結果を示す ＩＨＥ－ＮＡ２００３年及びＩＨＥ−Ｊ臨床企画委員会2002 年の技術提案と基本的核医学運用の比較 （技術提案はすでにIHE-JのHPに公開してある） 以下ＩＨＥと述べた場合の検討対象は上記範囲である • ＩＨＥのまま活用できるか • IHE外のソリューションを必要とするか • IHEへ追加をするとしたらどうするか に分けて検討結果を示している 目次 3.X.2 章 のＩＨＥの技術フレームワークとの比較に結果を示す 核医学管理簿 （３．３）（５．７） ４.１ ５.９ ＨＩＳ 臨床医 オーダ C-O IHE IHE-NA NEWｰPF For NM 5.4 5.10 核医学部門 基本運用 ４.２ ５.６ 臨床情報 ４.３ 注射予約 予約 ４.４ 検査予約（複数回） ３.１ ＲＩＳ ①オーダ確定 放射線科医師 オーダ進捗管理 ３.２ IHE ⑥参照 ３.６ ５.２ ５.５ 4.3、 ５．７ 物流 薬品管理 変更→納品中止 高額薬剤の無駄を省く GW IHE 薬剤 部門 事務 会計 複数タイミング ３.２ ②薬剤発注 ③薬剤注射 ３.３ ④検査実施 ３.４ ⑤レポート ３.５ ５.８ ５.３ 画像処理 R-O 端末隣に OPから オーダ C-Oを部門がチェック １ R-Oを追加 C-Oを削除してR-O C-Oのオーダ番号利用 ２ C-Oをすべて削除新規 ５.１ 複数回、複数日撮影 ３.４ 検査終了決定時問題 シングルレポート 3.1 オーダから予約取得まで 3.1.1：運用検討事項 3.1.1.1：想定したシナリオ上の基本運用について 患 者 担当医 医務課 オーダー 部門 システム 核医学 検査室 （１） 外来受診 外来診察 核医学検査の 予約を取得 来院日 確認 核医学 検査の オーダーを 発行する 核医学 検査の オーダーを 受信する 予約の説明 （２） 帰宅 図 -２：オーダーから予約取得・患者説明まで Modality Server Report （１）予約取得 (ア) 医師がオーダリングシステム等の仕組みを用いて オーダ入力し予約を確定する。 (イ) 医師がオーダ内容を放射線部門に電話をし、 核医学検査室側で予約を確定する。 (ウ) 患者が直接、核医学検査室に来訪し予約を確定する。 （２）患者説明 ・投与日と撮影日 ・撮影予約が複数日 ・オーダコメントなど 3.1.1.2 アンケート情報 ＜質問＞オーダエントリーシステムに於いて核医学オーダを発行する場合、 投与予約と撮影予約は別々に扱われていますか？ 予約上問題はありますか？ 撮影と注射は同じ 11 撮影時 6 注射時 5 撮影と注射は別々 7 不明 7 合計 29 問題点 撮影回数が複数の場合、管理できない 予約後退院 または注射後退院された場合管理ができていない 注射、または撮影片方の管理しかできないため運用的配慮が必要 撮影及び注射の時間の連絡と説明を正確におこなうことが難しい 会計のタイミング 3.1.1.3：特殊運用の有無 ・放射性医薬品の在庫状況との関連 核医学検査には放射線医薬品の確保が必須 ・放射線医薬品の半減期の問題 検査の順番 検査がおこなえない期間が生じる 3.1.2. ＩＨＥの技術フレームワークとの比較 3.1.2.1 ＩＨＥのまま活用できるか 予約は現在、ＩＨＥのスコープ外である→比較検討対象は存在しない。 3.1.2.2 IHE外のソリューションを必要とするか 何月何日何時から 検査です。 ＣＴ検査 オーダー 検査予約 検査会計 予約の枠組みがないと ・確認時に煩雑 ・予約票の印刷等が困難 ・間違いが起こりやすい 核医学検査 注射・投与 予約 オーダー 当日検査 予約 検査会計 後日検査 予約 検査会計 何月何日何時から注射です。 その後何月何日何時から検査です。 さらに何月何日何時から検査です。 ↓ そのためには、予約枠確保の概念が必須 図 -3：核医学検査における予約「枠」の技術的取り扱い 核医学における特殊性に配慮する必要があることを提言する 3.1.2.3 IHEへ追加をするとしたらどうするか ＩHE-Jへは、独立したプロファイルとして「予約プロファイル」を考え、 現在の業務フローと連携するような仕組みの必要性を考慮するよう、 リコメンドする。（予約の理想型は4章で言及する。） なお、オーダ時点で付加される詳細情報の伝達は、レポート生成上 不可欠であることから、その重要性を考慮するよう指摘しておく。 3.1.3. 例外運用事例 Ａ：電子システムが停止している状況下での緊急核医学検査のオーダ。 Ｂ：保留された予約枠について確定の連絡がないまま、患者が来院するケース。 Ｃ：予約された検査枠では臨床的検査結果が得られない場合などがある。 3.2 予約確定から放射性医薬品発注まで 3.2.1. 運用検討事項 3.2.1.1 想定したシナリオ上の基本運用について 患者 担当医 医務課 オーダー 部門 システム 核医学 検査室 Modality 核医学 検査の オーダーを 受信する （３） 検査確定 薬剤 発注 図 -４：予約検証から放射性医薬品の発注まで Server Report ●核医学検査予約とその施行に関し、検査室側の検証が入る －放射線医薬品の種別 －撮影方法（手技） ●依頼時にはオーダ目的と詳細な臨床情報が依頼医から 核医学部門へ伝えられる必要がある。 ●核医学における検査では、放射性医薬品の取得が必須な点で、 他検査とは異なる。 －放射線医薬品の発注・納品 －発注などに関わる管理部門 －アイソトープ協会、薬剤メーカー －レセプト病名 ●放射性医薬品発注後の検査キャンセルについて、他検査より 許容性が低い。 －保存期間（半減期） －他の患者に使用 3.2.1.2 アンケート情報 ＜アンケート項目＞核医学検査の確定 核医学検査依頼の内容確定はいつ誰が行いますか？ ・常に依頼医の依頼通り 4 ・放射線科医が依頼内容を確認し問題があれば依頼医に修正を指示 13 ・放射線科医が修正して実施 5 ・検査内容は放射線科へ一任 2 ・その他（具体的に） 9 依頼医に放射線技師が連絡し確認の後手技変更 4 放射線科医師と放射線技師が相談して手技変更後依頼医に連絡 5 ＜アンケート項目＞発注・納品 放射性医薬品の発注・納品はどの様に行われていますか？ 核医学担当者 放射線部技師長 放射線部長・教授 放射線科医師 薬剤部長 用度課長 その他事務 発注者 依頼者 12 31 11 4 3 2 1 1 3.2.1.3：特殊運用の有無 ・放射線部門でのオーダの変更率が高い 予約の取得と予約の確定が必ずしも同一判断ではない ・放射性医薬品の発注が予約と連動して自動化されている場合は、 変更やキャンセル・投与対象の変更に対し、会計・物流システム との連携がスムーズに行われる必要がある。 放射線科医よるオーダの変更率が高い ・納入される放射性医薬品の投与対象（患者）があらかじめ 決まっている 3.2.2 ＩＨＥの技術フレームワークとの比較 放射線医薬品の発注・納品・管理 管理部門が分散 予約－オーダエントリーシステム 撮影－RIS 薬剤発注－物品管理 薬剤の保存－放射線部門 ステータス管理 3.2.2.1 ＩＨＥのまま活用できるか ＩＨＥ−Ｊ臨床企画委員会報告書２００２ 「進行状況ステータス」 一種類のステータスしか返さない 複数のステータスが必要 受付・薬剤投与・検査終了・読影終了 3.2.2.2 IHE外のソリューションを必要とするか 日本では、薬剤部や物流を管理する物品管理部門が、放射性 医薬品の発注・納品を管理している場合が存在することから、 進行状況ステータスや放射線部門での実施情報を他部門で 利用可能な「共通の仕組み」を、本プロジェクトが率先して用意 すべきと考えられる。特に、日本における業務について部門連 携の仕組みとして、今後策定されることをリコメンドする。 3.2.2.3 IHEへ追加をするとしたらどうするか 将来的観点では、複数部門システム、特に物流システムへの 情報交換プロファイルは標準化する価値がある。この点を技術 委員会へ提案しておくことにする。 3.2.3. 例外運用事例 ・放射線部門でのオーダの変更率が高い 放射線部のシステムから依頼オーダを削除・変更する仕組み 3.3 薬品発注以後から放射性医薬品投与まで 3.3.1. 運用検討事項 3.3.1.1 想定したシナリオ上の基本運用について 患者 担当医 医務課 オーダー 核医学 部門 システム 検査室 注射のため 来訪 Modality 進行状況 （受付済） ステータス 受信 受付済処理 受付 処理 操作 進行状況 （受付済） ステータス 送信 （６） ケース・運用による オーダー 送信 （８） オーダー 受信 投与 （注射等） 実施 投与 （注射等） （９） 会計実施 送信 会計に移動 （１２） 帰宅 会計 実施 入力 会計算定 進行状況 （投与済） ステータス 受信 （１１） 進行状況 （会計済） ステータス 送信 進行状況 （会計済） ステータス 受信 進行状況 （投与済） ステータス 送信 Report （５） 受付 （４） Server （１０） 検査・ケース・運用による 図 -５：患者の来院から放射性医薬品投与まで （７） （ア）放射性医薬品の投与と検査開始のタイミングについて ・放射性医薬品の投与後、適切な時間経過後検査がスタートする。 ・直後（投与直後から放射性医薬品の循環動態を含む）検査開始。 ・当日（数分から数時間経過後の）検査開始。 ・後日（数日間経過後の）検査開始。 （イ）放射性医薬品の投与に関する特殊事項 ・放射性医薬品を、運動負荷等の特殊な環境下で投与する場合。 ・安静・遮光・遮音の環境で投与する場合。 ●放射性医薬品の投与に関係した処置について以下の点に留意する必要がある。 （1） 放射性医薬品投与に向けた前処置が必要な検査が存在する。（ヨードブロック等） （2） 放射性医薬品投与直前の処置が必要な検査が存在する。（排尿・水負荷等） ●放射性医薬品を使用した場合、医療法施行規則に定められている、 帳簿（管理簿）への記載を行う必要がある。 3.3.1.2 アンケート情報 ＜アンケート項目＞帳簿（管理簿）の記載 放射性医薬品の帳簿（管理簿）記載は何時行われていますか？ 検査終了時 （納品、分注、投与、廃棄時） 納品時 投与時 21 1 5 月締め 週締め 隔週締め 当日朝 無効または回答なし 合計 27 2 2 1 2 3 37 放射性医薬品の使用帳簿（管理簿）をシステム化していますか？ またその場合に、問題点はありますか？ 部門 千代田 アイソトープ協会 薬品管理 システム（+） EXC ELなど システム（-） 無効または回答なし 合計 1 1 4 1 10 6 12 1 36 23 12 1 36 3.3.1.3 特殊運用の有無 放射性医薬品の取り扱い（入手・使用・廃棄）は帳簿（管理簿）への記載が 義務づけられている。 医療法施行規則第３０条の２３ 第２項 「病院又は診療所の管理者は、帳簿を備え、診療用放射線照射装置、 診療用放射線照射器具及び診療用放射性同位元素の入手、使用及 び廃棄並びに放射性同位元素によって汚染されたものの廃棄に関し、 次に掲げる事項を記載し、これを１年ごとに閉鎖し、閉鎖後５年間保存 しなければならない。」となっており、 （1） 入手、使用又は廃棄の年月日 （2） 入手、使用又は廃棄に係る診療用放射線照射装置 又は診療用放射線器具の型式及び個数 （3） 入手、使用又は廃棄に係る診療用放射線照射装置 又は診療用放射線器具に装備する放射性同位元素の種類 及びベクレル単位をもって表わした数量 （4） 入手、使用又は廃棄に係る診療用放射性同位元素 又は放射性同位元素によって汚染された物の種類及び ベクレル単位をもって表わした数量 （5） 使用した者の氏名又は廃棄に従事した者の氏名 並びに廃棄の方法及び場所の事項を記載しなくてはならない。 3.3.2. ＩＨＥの技術フレームワークとの比較 3.3.2.1 IHEのまま活用できるか 投与自体を検査と考えれば、ＩＨＥ−Ｊ臨床企画委員会報告書２００２の報告 における検査の連続と考えられる。ただし、核医学検査におけるワークフロー を明確にする観点から、投与後から撮影までの待機時間や生理・生化学的 根拠による臨床運用について検討する必要がある。 3.3.2.2 IHE外のソリューションを必要とするか ・検査立ち会い医師のスケジュール ･他科、他施設でおこなわれる検査の確認 半減期が長い放射線医薬品の場合に特に注意が必要 3.3.2.3 IHE-Jへ追加をするとしたらどうするか 放射性医薬品投与に関する進行状況ステータスメッセージの追加 （実装によりOFへの実施入力により、OPで放射性医薬品投与を 確認可能なメッセージ交換の仕組み）は、必要性が高いと考えられる。 3.3.3. 例外運用事例 ・連絡の不備や患者の勘違いにより、連絡無しに患者が来院しない －薬剤が無駄になる ・予定日以外に来院 －検査ができない －放射線医薬品を分注 3.4 放射性医薬品投与後から撮影 （処理を含む）完了まで 3.4.1. 運用検討事項 3.4.1.1 想定したシナリオ上の基本運用について 患者 検査のため 来訪 担当医 医務課 オーダー 部門 核医学 Modality Server Report システム 検査室 受付 （１４） （１３） 受付済処理受付処理操作 進行状況 進行状況 （受付済） （受付済） ステータス ステータス 受信 送信 （１５） オーダー 送信 オーダー 受信 （１６） （１８） （１７） 画像処理 検査を 受ける 検査実施 （１９） 処理画像 作成 処理画像 保存 （２０） 処理情報 作成 エビデンス 文書保存 画像送信 画像受信 （２１） 実施情報送信 （２２） （２４） 会計 実施情報 受信 実施情報 受信 会計実施 送信 進行状況 進行状況 （検査済） （検査済） ステータス ステータス 受信 受信 進行状況 進行状況 （会計済） （会計済） ステータス ステータス 送信 受信 会計 実施情報 入力 （２３） （２５） 帰宅 （２６） 図 -６：放射性医薬品投与後から撮像（処理を含む）完了まで ●検査開始時に必要な情報が、検査担当の技師に届いている必要がある。 －投与量により収集時間（撮影時間）を変化させる －眠剤投与の必要な小児 ●検査時の情報が読影医に申し送られる必要がある。 ●複数回（複数日程）の撮影をもって検査を構成している場合、最終的な 撮影終了の通知を他に送る必要がある。 －フィルム運用は明示的 －モダリティの撮影終了（検査終了）ボタンを押すことが、 一連の撮影終了とは限らない －バラバラに画像保管装置上に収容されていては意味がない －追加撮影についても、画像や数値結果の統合可能とする 仕組みが必要である 3.4.1.2 アンケート情報 ＜アンケート項目＞追加撮像の登録方法 核医学検査の撮影終了後に追加撮影をする必要が生じた場合、システム的に どの様に対応していますか？ システムへ入力する 16 システムへ入力しない 9 不明 3 システム未導入 8 合計 36 会計をする 22 会計しない 5 不明 9 合計 36 3.4.1.3 特殊運用の有無 核医学検査における特殊運用としては、複数回に渡る検査や 日にちをまたぐ検査等が存在することである。 3.4.2. ＩＨＥの技術フレームワークとの比較 ＣＴ検査 オーダー 検査実施 会計実施 撮影終了 核医学検査 オーダー 放射性医薬品投与 注射会計 投与終了 検査実施 検査会計 撮影終了 複数回撮影を実施する検査では、 一回の撮影終了が 全ての撮影終了ではない。 検査実施 撮影終了 検査会計 ここが検査終了 図 -7：核医学における検査終了のタイミング 3.4.2.1 IHEのまま活用できるか ・通常に検査を実施する行為は、IHEのテクニカルフレームワークで 十分カバーされている。 →検査を終了させるタイミングが、画像を見てから実施される場合がある →複数回の撮影により全体の検査が構成されている 本報告は、技術的な対応には言及しないが、今後の課題として何を 以て検査を終了とするかの定義が必要である。 3.4.2.2 IHE外のソリューションを必要とするか 完了処理してしまった検査に対して撮影を追加する場合 ・人為的に完了を削除 ・新たに撮影項目など追加 ・検査の再完了を実施 どのようにしてセキュリティを保つかなどの病院運用規定に従った方法で、 ソリューションできる必要がある。 3.4.2.3 IHE-Jへ追加をするとしたらどうするか 特別な追加機能は、必要としないが検査完了後に撮影追加の可能性があり、 特別な対処が必要になることを参考運用として記載しておくことをリコメンドする。 3.4.3. 例外運用事例 ・複数回の撮影で成り立つ検査が多く、かつレポート作成時に 追加検査を指示することが多い ・検査を実施しても会計は発生させないなどの特殊な対応が必要になる。 病院の運用規定に従った、例外処理に対応できる仕組みが必要になる ため注意を要す 3.5 検査実施後からレポート作 成まで 3.5.2. ＩＨＥの技術フレームワークと の比較 • • • • • • • 3.5.2.1 IHEのまま活用できるか？ IHEでは、レポート作成業務は新しいプロファイルとしてReport Workflowが提唱 されている。このなかで、読影のいろいろな方法として11のユースケースを提示し ている。IHE-Jではこれらに照らし合わせて検討を始めている。読影業務としては、 日本においても大きな違いはないと思われる。DICOMのStructured Reporting についても日本医学放射線学会などが研究会を開くなどして研究を進めている。 検査画像以外でレポート作製に必要とされる情報がある。（４．２章参照）これら の情報はEvidence Documentとして扱う方法が考えられる。しかしながら、この 情報をどのアクターにどのタイミングで入力するかの検討が必要である。 3.5.2.2 IHE外のソリューションを必要とするか？ 病診連携におけるレポート参照については、IHE以外のソリューションが必要に なる場合がある。IHEのIT infrastructureでは患者情報を複数のシステムで共有 する方法がされ始めているが、レポートをどのように共有するかという詳細につい ては、議論されていない。 3.5.2.3 IHEへ追加をする必要があるか？ 基本的にIHEそのままで、導入可能とおもわれるが、IHE-Jとしてのnational extensionの影響は排除できない。 3.6 再診・レポート画像の参照と患者 説明まで • 臨床部門では、検査が済み次第、画像とレ ポートを参照できるようにしている。特に急ぐ 場合や、生理学的に高度な判断が必要な場 合は、患者と同行して検査を実施する場合も あり、自分でレポートを作成し、画像をそのま ま持ち帰り患者へ説明する場合もある。外来 では、検査結果が揃っていることが、患者と 応対するまでに分かることが重要になる。 ４核医学運用での特例注意事項 • • 4.1 会計のタイミングについて ４.2 発生情報適切な記録と連携について 検査時に必要な伝達情報のアンケート結果 読影時に必要な伝達情報のアンケート結果 • • 4.3 核医学検査における確定した予約の 変更・キャンセルについて 4.4 理想的な予約管理について 5. 核医学検査のIHE適応についての考察 • • • • ５－１ ５－２ ５－３ ５－４ 検査スケジュールと画像取得・保存 核医学検査に特有な例外処理 画像の後処理に関するスケジュール 核医学検査に特有な画像種の表示等 • ５－５ 放射性医薬品の投与 • ５－６ 臨床情報 • ５－７ 放射性医薬品を含む材料管理 • ５－８ 診断報告書 • ５－９ 医事会計 • ５－１０ IHEのNational Extensionとの関係 今後について 今後について • 核医学運用検討により全体にわたる検討事 項が明確になった。（重要課題） 日本での運用には、 １ 予約統合プロファイルを検討する オーダの確定方法 オーダの入力方法 部門から 主治医が ２ 物流（薬剤管理） ３ 会計 これらの問題は、IHE全体の問題と考えられるので重要提案 部門システムから新規オーダ 部門側でオーダに問題を発見した場合 （核医学ではその頻度が高い） • 電話して担当医が新規オーダ • 担当医と相談の上、部門で新規オーダ • 部門でオーダする場合は この問題は、IHE全体の問題と考えられるので重要提案
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