静岡県西部広域がん連携パスの運用にあたって ～診療所の先生方、ならびに関係の方々へ～ 2011年6月20日付け Ⅰ．要項について Ⅱ．がん連携パス使用届出（申請）の手続きについて Ⅲ．連携パスの具体的な運用について 静岡県西部広域連携パス委員会 がん部会 （地域がん診療連携拠点病院：浜松医科大学病院、浜松医療センター、聖隷三方原病院、聖隷浜松病院） 【Ⅰ．要項について】 連携医療機関（診療所）と連携パスの計画策定病院（がん拠点病院・ それに準ずる病院）は、所定の届出を行った後、計画表（連携パス）に 基づいて診療する。 １．B005-6 「がん治療連携計画策定料」 ：拠点病院、または準ずる病院が算定できる ⇒750点／退院時のみ （「診療情報提供料１」・「退院時共同指導料２」は別途算定不可） ２．B005-6-2 「がん治療連携指導料」 ：連携パス使用患者の診療に対し算定できる ⇒300点／月1回（「診療情報提供料１」は別途算定不可） 留意点 ⅰ）連携医療機関は、策定病院へ診療に係わる情報を送付する。 ⅱ）定期的な診療以外に、患者の状態変化や治療方針に基づく相談 や変更が必要な際にも、策定病院へ診療に係わる情報を提供 することで、がん治療連携指導料は算定できる。 がん連携パスのイメージについて ②受け入れ 打診 計画策定病院 退院時紹介 750点（初回のみ） ①連携パスの 説明と同意、 連携パス発行・使 用開始 ③受け入れ ＯＫ 私 の カ ル テ 連携医療機関 （診療所） ④、⑥経過観察 ⑤定期検査 急変時、等 診療情報提供 300点（月1回） 私のカルテ 【Ⅱ．がん連携パス使用届出（申請）の手続きについて 】 １．厚生局へ届出（新規届出の場合） ①厚生局届け出セットの別添２『特掲診療料の施設基準に係る届出書』に 記入と押印 ②同じく 様式13-3の該当するがんとしないがんに →該当しないがんに線を引き削除する ③同じく 該当しないがんの「診療計画表」を除く ④ ①と②、③を 2部（正副） 厚生局へ郵送する 厚生局住所 〒424-0625 静岡市清水区松原町2-15清水合同庁舎3階 東海北陸厚生局静岡事務所審査課 電話 054-355-2015、FAX 054-351-3115 ⑤ 郵送後 ◇表紙 別添２『特掲診療料の施設基準に係る届出書』届出事項 [がん治療連携指導料]の施設基準に係る届出 新規届出 と ◇様式13の3『がん治療連携指導料の施設基準に係わる届出書類添付 書類』 を最寄りの計画策定病院（がん拠点病院）もしくは、 がん部会事務局（聖隷浜松病院 がん診療支援センター）へ ファクスする 注）毎月20日必着 →翌月1日に開始できるように 毎月21日以降は翌々月1日開始に？ Ⅱ．がん連携パス使用届出（申請）の手続きについて 別添2 注） １.新規届出に限定 ２.新規届出の場合は、 計画策定病院（4施 設のいずれか）に 連絡を →届出セットをご用意 ３.再届出の場合は 書類が違う。上記に 連絡を →届出セットをご用意 注）新規届出の場合 該当しない「がん」に線を引く 添付された「治療計画表（A4サイズ）」から該当しない「がん種」を除く 【Ⅱ．がん連携パス使用届出（申請）の手続きについて 】 ２．連携医療機関は、厚生局への届出終了をうけて、下記の①と②のコピーを浜松地域のがん 診療連携拠点病院（以下に示す）のどこか１施設へファックス連絡する ○浜松医科大学附属病院 地域連携室 TEL 053-435-2637 FAX 053-435-2849 ○浜松医療センター 地域医療連携室 TEL 053-451-2760 FAX 053-452-9217 ○聖隷三方原病院 地域医療連携室 TEL 053-439-0001 FAX 053-439-0002 ○聖隷浜松病院 地域医療連絡室 TEL 053-474-8801 FAX 053-474-8802 もしくは、 ○静岡県西部広域連携パス委員会 がん部会 事務局（聖隷浜松病院 がん診療支援センター） TEL 053-474-2614 FAX 053-474-2615 いずれか１施設へ①と②のコピーを送る 上記①と②とは ①表紙 別添２ 『特掲診療料の施設基準に係る届出書』 届出事項 [がん治療連携指導料]の施設基準に係る届出 新規届出 ②内容 様式13の3 『がん治療連携指導料の施設基準に係わる届出書類添付書類』 計画策定病院に送ることによって、策定病院は、 ①連携医療機関の届出の内容が把握できる ②受領の返信ファクスする →計画策定病院と連携医療機関の届出に関する整合性を図る ことができる →算定可能に 【Ⅱ．がん連携パス使用届出（申請）の手続きについて 】 （３．）策定病院は、適宜、あらたに参画した連携医療機関を厚生局へ適宜、提出 → 原則的に1回／月、各計画策定病院より、同じ内容を厚生局へ提出 ４．パスによるがん治療連携指導料算定ができる ５．連携医療機関は、計画書に基づいた診療情報を手順（ 「地域連携診療計画運用に 関する取り決め事項）に沿って、策定病院へ報告し、診療所と策定病院と整合性を とらなければならない 【Ⅲ.連携パスの具体的な運用について】 パス策定時 連携パス計画策定病院 連携医療機関 患者は私のカルテを持参 連携パス計画を作成 ⅰ）医療者用「がん治療に関する連携計画書」は オーバービューとして使う ⅱ）私のカルテは、患者、医師、看護師、薬剤師 が使う ←連携のための情報共有ツール ⅲ）私のカルテは、臨床検査結果や服薬指導のメモ 等自由に使う ⅳ）再発や本人が使用を断念した場合はパス使用 を中止 ⇒私のカルテとして引き続き使用可 退院時までに「静岡県西部広域連携がんパス 説明文書・同意書による同意の取得」 「地域連携パス運用依頼書」を連携医療機関へFax送 信 連携医療機関 受入れ打診と応答 「がん治療連携指導料 300点/月」算定のための条件 「地域連携パス運用依頼書」に対する回答を依頼元の策 定病院へ送信 ①必要事項を記入した「地域連携パスの ための情報提供用紙」 と ②該当する欄の「私のカルテ」コピー を ③診療した月単位ごとに、連携もとの策定 病院地域連携/連絡室へFax送信 パス使用患者受け入れ不可、病理診断結果より 非該当等の場合 私のカルテとして 引き続き使う 定期受診のサイクル 連携パス計画策定病院 「がん治療連携計画策定料750点（初 回のみ）」 ①医療者用「がん治療に関する連携計画書」 を連携医療機関へ送付 ② 患者は「私のカルテ」を受け取って退院 連携パス計画策定病院 パスで指定された受診・検査、もしくは急変時 パスの使用開始 静岡県西部広域連携がんパス利用の説明文書 あなたの今後のがん治療について 20110401版 静岡県西部広域連携がんパス利用の同意書 がん地域連携パス利用について 地域連携パス利用のご説明 （ ）浜松医科大学医学部附属病院 私たちは、治療方針や検査結果などを「見えるかたち」にすることで、あなたが病院 （ ）浜松医療センター などでがんの専門的な治療を受けたあとも、安心・安全・納得して治療できるよう支え （ ）聖隷三方原病院 （ ）聖隷浜松病院 【目的について】 ることを目的にしています。 【方法について】 あなたのお住まいの地域の診療所（以下「かかりつけ医」といいます）と病院が互い に、地域診療連携計画（以下「地域連携パス」といいます）を使って、経過観察などは かかりつけ医に受診し、定期的に病院を受診する方法をとります。この地域連携パスに は、 「患者さん用（私のカルテ）」と医療者用の二つがあり、計画的にあなたの治療を行 病院長 同意書 殿 あなたがこれから利用する「がん地域連携パス」は ( )肺がん ( )乳がん ( )胃がん ( この度、私は「あなたの今後のがん治療について )大腸がん ( )肝がん です。 地域連携パス利用」について下記 の事項の説明を担当医から受けました。 地域連携パス利用の っていきます。かかりつけ医や病院を受診する際には、必ずこの地域連携パスの「患者 １.目的について さん用（私のカルテ）」を持ってきて下さい。 ２.方法について 【期待されることについて】 ３.期待されることについて 地域連携パスを使うことによって、かかりつけ医と病院の医師、さらにはあなた自身 20110401版 ４.中止と中止することの自由について も治療方針や検査結果などが分かりやすくなります。また、病状が変ったときや副作用 ５.費用と取り扱いについて が強いときなどに備え、夜間休日にも安心して受診できます。このようにきめ細かな治 ６.質問や相談ごとについて 療や異常の早期発見が期待できます。また、待ち時間の短縮も期待されます。 上記内容について、よく理解したので、地域連携パスを利用し、かかりつけ医と病院の 【中止と中止することの自由について】 相互連携の診療を受けることについて同意します。 地域連携パスは、治療計画があなたに合わないとき、病状が悪くなり治療方針が変わ るときなどに医師の判断でその使用を中止します。また、私たちはあなたの治療を行っ ていく上で、この地域連携パスを使うことを勧めますが、あなたとご家族にとって都合 がよくない場合もあります。その場合はいつでも中止できますので、医師に相談して下 さい。なお、使用を中止することで、あなたが治療することに対して不利益になるよう ◇説明医師 医療機関名 ◇説明補助者・立会い者 所属 氏名（署名） ※必要に応じて 所属 なことはありません。 【費用と取り扱いについて】 □ 説明日 氏名（署名） 平成 年 月 日 年 月 日 地域連携パスは、あなたの健康保険が使われます。また、この地域連携パスの患者さ ん用（私のカルテ）には、あなたの病気、治療や検査結果が書かれていますので、なく ◇患者本人 （署名） したりしないよう十分に注意して下さい。 【質問や相談ごとについて】 □ 同意日 平成 この地域連携パスを使う際に、分からないことや心配なことがありましたら、いつで もお気軽に担当医にお尋ね下さい。 ◇代諾者・保護者（署名） ※必要に応じて（署名） 医師会、浜松医科大学附属病院、浜松医療センター、聖隷三方原病院、聖隷浜松病院 ルート：連携パス策定病院⇒連携医療機関（診療所）⇒連携パス策定病院 地域連携パス 運用依頼書 20 年 月 日 ご依頼先 連携医療機関（診療所） 先生御侍史 連携パス策定病院名 科名 担当医師 謹啓 平素は、お世話になり有り難うございます。 この度は円滑な医療連携を行うための地域連携クリティカルパス（以下、連携パス）の 活用にご理解いただきましてお礼申し上げます。 つきましては、下記の患者さんにおいて、先生と連携パスに則った定期フォローとして 共同診療をさせていただきたく、ご依頼申し上げます。 なお、連携パスの運用などに関してご不明な点がございましたら、当診療科、あるいは 当院連携担当部門までお問い合わせ頂ければ幸甚に存じます。 謹白 記 ◇患者氏名： 年齢 歳 性別： 男 ・ 女 ◇病院カルテ：No. ◇使用する連携パス：□胃がん 、□大腸がん 、□肝がん 、□肺がん 、□乳がん ◇連携パス登録番号： 連携医療機関 回答欄 ◇連携パス策定病院： 病院 室行き 策定各病院連携室の Fax 番号 浜松医科大学附属病院地域連携室 053-435-2849 浜松医療センター地域医療連携室 053-452-9217 聖隷三方原病院地域医療連携室 053-439-0002 聖隷浜松病院地域医療連絡室 053-474-8802 以下の通りご連絡致します。 受入の有無 □ 受入可 ・ □ 受入不可 ◇連携医療機関（診療所）： ◇代表者名： 20 年 月 日 地域連携パスのための診療情報提供用紙 《ご連絡先》 施設名 部署名 先生御侍史 《発信元》 施設名 部署名 氏名 Tel ◇発信日 20 年 月 日 時 分 Fax ◇連絡項目 ： □ 定時 ・□ 緊急 ・□ 事務連絡 ◇返信の要否 ： □要 ・□否 《 連絡事項 》 ◇患者氏名 ◇連携パス登録番号 ◇連携パス（ ）ヶ月後の状況 ・達成目標（アウトカム）を達成（ □ 出来た ・ □ 出来なかった ） ↓ 出来なかった場合の理由 □ パスの逸脱項目（バリアンス）のため □ その他 ◇添付資料 ：□有 ・□無 ↓ □ 私のカルテのコピー ・ □ 紹介状 ・ □ 検査データ ・ □ その他 ◇その他の連絡事項 送信先および連絡先 地域連携室 TEL 053-435-2637 FAX 053-435-2849 ○浜松医療センター 地域医療連携室 TEL 053-451-2760 FAX 053-452-9217 ○聖隷三方原病院 地域医療連携室 TEL 053-439-0001 FAX 053-439-0002 ○聖隷浜松病院 TEL 053-474-8801 FAX 053-474-8802 FAX 053-474-2615 ○浜松医科大学附属病院 地域医療連絡室 ○がんパス部会事務局（聖隷浜松病院 がん診療支援センター） TEL 053-474-2614 がんのパスのお問合わせ先 2011/05/30 静岡県西部広域連携パス委員会 がん部会 ○浜松医科大学附属病院 地域連携室 TEL 053-435-2637 FAX 053-435-2849 ○浜松医療センター 地域医療連携室 TEL 053-451-2760 FAX 053-452-9217 ○聖隷三方原病院 地域医療連携室 TEL 053-439-0001 FAX 053-439-0002 ○聖隷浜松病院 地域医療連絡室 TEL 053-474-8801 FAX 053-474-8802 もしくは、 ○がんパス部会事務局（聖隷浜松病院 がん診療支援センター） TEL 053-474-2614 FAX 053-474-2615
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