静岡県西部広域がん連携パスの運用にあたって ～診療所の先生方、ならびに関係の方々へ～ 2012年6月25日付け Ⅰ．要項について Ⅱ．がん連携パス使用届出（申請）の手続きについて Ⅲ．連携パスの具体的な運用について 静岡県西部広域連携パス委員会 がん部会 （浜松医科大学医学部付属病院、浜松医療センター、聖隷三方原病院、聖隷浜松病院、 JA静岡厚生連遠州病院、浜松赤十字病院、浜松労災病院） 【Ⅰ．要項について】 連携医療機関（診療所）と連携パスの計画策定病院（がん拠点病院・ それに準ずる病院）は、所定の届出を行った後、計画表（連携パス）に 基づいて診療する。 １．B005-6 「がん治療連携計画策定料」 ：拠点病院、または準ずる病院が算定できる ⇒750点／退院時又は退院した日から起算して30日以内 （「診療情報提供料１」・「退院時共同指導料２」は別途算定不可） ２．B005-6-2 「がん治療連携指導料」 ：連携パス使用患者の診療に対し算定できる ⇒300点／月1回（「診療情報提供料１」は別途算定不可） 留意点 ⅰ）連携医療機関は、策定病院へ診療に係わる情報を送付する。 ⅱ）定期的な診療以外に、患者の状態変化や治療方針に基づく相談 や変更が必要な際にも、策定病院へ診療に係わる情報を提供 することで、がん治療連携指導料は算定できる。 がん連携パスのイメージについて ②受け入れ 打診 計画策定病院 退院時紹介 750点（初回のみ） ①連携パスの 説明と同意、 連携パス発行・使 用開始 ③受け入れ ＯＫ 私 の カ ル テ 連携医療機関 （診療所） ④、⑥経過観察 ⑤定期検査 急変時、等 診療情報提供 300点（月1回） 私のカルテ 【Ⅱ．がん連携パス使用届出（申請）の手続きについて 】 １．厚生局へ届出（新規届出の場合） 連携医療機関は、パス使用をする旨を浜松地域の計画策定病院（以下に示す）の どこか１施設へ連絡する ○浜松医科大学医学部附属病院 腫瘍センター TEL 053-435-2491 FAX 053-435-2153 ○浜松医療センター 地域医療連携室 TEL 053-451-2760 FAX 053-452-9217 ○聖隷三方原病院 地域医療連携室 TEL 053-439-0001 FAX 053-439-0002 ○聖隷浜松病院 地域医療連絡室 TEL 0120-107-352 FAX 0120-107-362 ○JA静岡厚生連遠州病院 病診連携室 TEL 0120-928-901 FAX 0120-928-902 ○浜松赤十字病院 地域医療連携室 TEL 0800-200-7061 FAX 0800-200-7071 ○浜松労災病院 地域医療連携室 TEL 053-411-0366 FAX 053-411-0315 もしくは、 ○静岡県西部広域連携パス委員会 がん部会 事務局（聖隷浜松病院 がん診療支援センター） TEL 053-474-2614 FAX 053-474-2615 注）毎月20日までに連絡 →翌月1日から算定開始できるようになる 毎月21日以降の連絡は翌々月1日から算定開始できる 【Ⅱ．がん連携パス使用届出（申請）の手続きについて 】 《以下、策定病院側の流れ》 ２．策定病院は、適宜、あらたに参画した連携医療機関を「静岡県西部広域連携パス委員会 がん部会事務局（聖隷浜松病院 がん診療支援センター）」へ連絡する。 （※静岡県西部広域連携パス委員会 がん部会事務局（聖隷浜松病院 がん診療支援 センター）は、情報の集約を行なう。） ３．原則的に1回／月、がん部会事務局（聖隷浜松病院 がん診療支援センター）より、 追加された連携医療機関の情報を連絡するので、各策定病院は毎月厚生局へ届出をする。 ４．連携医療機関は、パスによるがん治療連携指導料算定ができる ５．連携医療機関は、計画書に基づいた診療情報を手順（ 「地域連携診療計画運用に 関する取り決め事項）に沿って、策定病院へ報告し、診療所と策定病院と整合性を とらなければならない 【Ⅱ．がん連携パス使用届出（申請）の手続きについて 】 ★2012年4月の診療報酬の改訂に伴い、「がん治療連携指導料」を算定する連携医療 機関の届出が簡素化されました。 参考：がん治療連携計画策定料・がん治療連携指導料 問：計画策定病院と連携する医療機関の届出について、どのような簡素化が行われ たのか？ 答：計画策定病院と連携医療機関の双方で届出を出すのは非効率という観点から、 従来、連携医療機関が「連携する計画策定病院に係る事項」等を届ける 様式13の3が廃止されたうえで、施設基準通知が「届出に当たっては、計画 策定病院において、がん治療連携指導料の算定を行う連携医療機関に係る 届出を併せて行っても差し支えない」と改められたことで、計画策定病院が 様式13の2に連携医療機関を記載して地域連携診療計画書とともに届け出る とこで、連携する医療機関は届出が不要となった。 また、連携医療機関が増えた場合には、計画策定病院が追加することとなる。 （平24.3.19 日本医師会） 【Ⅲ.連携パスの具体的な運用について】 パス策定時 連携パス計画策定病院 連携医療機関 患者は私のカルテを持参 連携パス計画を作成 ⅰ）医療者用「がん治療に関する連携計画書」は オーバービューとして使う ⅱ）私のカルテは、患者、医師、看護師、薬剤師 が使う ←連携のための情報共有ツール ⅲ）私のカルテは、臨床検査結果や服薬指導のメモ 等自由に使う ⅳ）再発や本人が使用を断念した場合はパス使用 を中止 ⇒私のカルテとして引き続き使用可 退院時までに「静岡県西部広域連携がんパス 説明文書・同意書による同意の取得」 「地域連携パス運用依頼書」を連携医療機関へFax送 信 連携医療機関 受入れ打診と応答 「がん治療連携指導料 300点/月」算定のための条件 「地域連携パス運用依頼書」に対する回答を依頼元の策 定病院へ送信 ①必要事項を記入した「地域連携パスの ための情報提供用紙」 と ②該当する欄の「私のカルテ」コピー を ③診療した月単位ごとに、連携もとの策定 病院地域連携/連絡室へFax送信 パス使用患者受け入れ不可、病理診断結果より 非該当等の場合 私のカルテとして 引き続き使う 定期受診のサイクル 連携パス計画策定病院 「がん治療連携計画策定料750点（初 回のみ）」 ①医療者用「がん治療に関する連携計画書」 を連携医療機関へ送付 ② 患者は「私のカルテ」を受け取って退院 連携パス計画策定病院 パスで指定された受診・検査、もしくは急変時 パスの使用開始 静岡県西部広域連携がんパス利用の説明文書 あなたの今後のがん治療について 20111020版 静岡県西部広域連携がんパス利用の同意書 がん地域連携パス利用について 地域連携パス利用のご説明 （ 【目的について】 私たちは、治療方針や検査結果などを「見えるかたち」にすることで、あなたが病院 （ などでがんの専門的な治療を受けたあとも、安心・安全・納得して治療できるよう支え ることを目的にしています。 【方法について】 あなたのお住まいの地域の診療所（以下「かかりつけ医」といいます）と病院が互い に、地域診療連携計画（以下「地域連携パス」といいます）を使って、経過観察などは かかりつけ医に受診し、定期的に病院を受診する方法をとります。この地域連携パスに さん用（私のカルテ）」を持ってきて下さい。 【期待されることについて】 ）浜松医療センター ）聖隷三方原病院 （ ）聖隷浜松病院 （ ）JA 静岡厚生連遠州病院 （ ）浜松赤十字病院 （ ）浜松労災病院 病院長 )肺がん ( )乳がん ( )胃がん ( この度、私は「あなたの今後のがん治療について ２.方法について が強いときなどに備え、夜間休日にも安心して受診できます。このようにきめ細かな治 ３.期待されることについて 療や異常の早期発見が期待できます。また、待ち時間の短縮も期待されます。 ４.中止と中止することの自由について 【中止と中止することの自由について】 ５.費用と取り扱いについて がよくない場合もあります。その場合はいつでも中止できますので、医師に相談して下 さい。なお、使用を中止することで、あなたが治療することに対して不利益になるよう なことはありません。 ( )肝がん です。 地域連携パス利用」について下記 地域連携パス利用の １.目的について ていく上で、この地域連携パスを使うことを勧めますが、あなたとご家族にとって都合 )大腸がん の事項の説明を担当医から受けました。 も治療方針や検査結果などが分かりやすくなります。また、病状が変ったときや副作用 るときなどに医師の判断でその使用を中止します。また、私たちはあなたの治療を行っ 殿 あなたがこれから利用する「がん地域連携パス」は 地域連携パスを使うことによって、かかりつけ医と病院の医師、さらにはあなた自身 地域連携パスは、治療計画があなたに合わないとき、病状が悪くなり治療方針が変わ 同意書 ）浜松医科大学医学部附属病院 （ は、 「患者さん用（私のカルテ）」と医療者用の二つがあり、計画的にあなたの治療を行 ( っていきます。かかりつけ医や病院を受診する際には、必ずこの地域連携パスの「患者 20111020版 ６.質問や相談ごとについて 上記内容について、よく理解したので、地域連携パスを利用し、かかりつけ医と病院の 相互連携の診療を受けることについて同意します。 ◇説明医師 医療機関名 ◇説明補助者・立会い者 所属 氏名（署名） ※必要に応じて 【費用と取り扱いについて】 所属 氏名（署名） 地域連携パスは、あなたの健康保険が使われます。また、この地域連携パスの患者さ ん用（私のカルテ）には、あなたの病気、治療や検査結果が書かれていますので、なく したりしないよう十分に注意して下さい。 □ 説明日 ◇患者本人 【質問や相談ごとについて】 平成 年 月 日 平成 年 月 （署名） □ 同意日 この地域連携パスを使う際に、分からないことや心配なことがありましたら、いつで もお気軽に担当医にお尋ね下さい。 ◇代諾者・保護者（署名） ※必要に応じて（署名） 医師会、浜松医科大学医学部附属病院、浜松医療センター、聖隷三方原病院、聖隷浜松病院、JA静岡厚生連遠州病院、浜松赤十字病院、浜松労災病院 日 ルート：連携パス策定病院⇒連携医療機関（診療所）⇒連携パス策定病院 地域連携パス 運用依頼書 20 年 月 日 ご依頼先 連携医療機関（診療所） 先生御侍史 連携パス策定病院名 科名 担当医師 謹啓 平素は、お世話になり有り難うございます。 この度は円滑な医療連携を行うための地域連携クリティカルパス（以下、連携パス）の 活用にご理解いただきましてお礼申し上げます。 つきましては、下記の患者さんにおいて、先生と連携パスに則った定期フォローとして 共同診療をさせていただきたく、ご依頼申し上げます。 なお、連携パスの運用などに関してご不明な点がございましたら、当診療科、あるいは 当院連携担当部門までお問い合わせ頂ければ幸甚に存じます。 謹白 記 ◇患者氏名： 年齢 歳 性別： 男 ・ 女 ◇病院カルテ：No. ◇使用する連携パス：□胃がん 、□大腸がん 、□肝がん 、□肺がん 、□乳がん ◇連携パス登録番号： 連携医療機関 回答欄 ◇連携パス策定病院： 病院 室行き 策定各病院連携室の Fax 番号 聖隷三方原病院地域医療連携室 053-439-0002 浜松医科大学医学部附属病院腫瘍センター053-435-2153 浜松医療センター地域医療連絡室 053-452-9217 JA 静岡厚生連遠州病院病診連携室 0120-928-902 聖隷浜松病院地域医療連絡室 0120-107-362 浜松赤十字病院地域医療連携室 0800-200-7071 浜松労災病院地域医療連携室 053-411-0315 以下の通りご連絡致します。 受入の有無 □ 受入可 ・ □ 受入不可 ◇連携医療機関（診療所）： ◇代表者名： 20 年 月 日 地域連携パスのための診療情報提供用紙 《ご連絡先》 施設名 部署名 先生御侍史 《発信元》 施設名 部署名 氏名 Tel ◇発信日 20 ◇連絡項目 ： ◇返信の要否 《 連絡事項 年 □ 定時 ： □要 月 日 時 分 ・□ 緊急 Fax ・□ 事務連絡 ・□否 》 ◇患者氏名 ◇連携パス登録番号 ◇連携パス（ ）ヶ月後の状況 ・達成目標（アウトカム）を達成（ □ 出来た ・ □ 出来なかった ） ↓ 出来なかった場合の理由 ◇添付資料 ：□有 □ パスの逸脱項目（バリアンス）のため □ その他 ・□無 ↓ □ 私のカルテのコピー ・ □ 紹介状 ・ □ 検査データ ・ □ その他 ◇その他の連絡事項 送信先および連絡先 ○浜松医科大学医学部附属病院 腫瘍センター TEL 053-435-2491 FAX 053-435-2153 TEL 053-451-2760 FAX 053-452-9217 TEL 053-439-0001 FAX 053-439-0002 TEL 0120-107-352 FAX 0120-107-362 TEL 0120-928-901 FAX 0120-928-902 TEL 0800-200-7061 FAX 0800-200-7071 ○浜松医療センター ○聖隷三方原病院 ○聖隷浜松病院 地域医療連携室 地域医療連携室 地域医療連絡室 ○JA 静岡厚生連遠州病院 ○浜松赤十字病院 病診連携室 地域医療連携室 がんのパスのお問合わせ先 2011/12/12 静岡県西部広域連携パス委員会 がん部会 ○浜松医科大学医学部附属病院 腫瘍センター TEL 053-435-2491 FAX 053-435-2153 ○浜松医療センター 地域医療連携室 TEL 053-451-2760 FAX 053-452-9217 ○聖隷三方原病院 地域医療連携室 TEL 053-439-0001 FAX 053-439-0002 ○聖隷浜松病院 地域医療連絡室 TEL 0120-107-352 FAX 0120-107-362 ○JA静岡厚生連遠州病院 病診連連携室 TEL 0120-928-901 FAX 0120-928-902 ○浜松赤十字病院 地域医療連絡室 TEL 0800-200-7061 FAX 0800-200-7071 ○浜松労災病院 地域医療連携室 TEL 053-411-0366 FAX 053-411-0315 もしくは、 ○がんパス部会事務局（聖隷浜松病院 がん診療支援センター） TEL 053-474-2614 FAX 053-474-2615
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