スライド 1

静岡県西部広域がん連携パスの運用にあたって
~診療所の先生方、ならびに関係の方々へ~
2011年12月12日付け
Ⅰ.要項について
Ⅱ.がん連携パス使用届出(申請)の手続きについて
Ⅲ.連携パスの具体的な運用について
静岡県西部広域連携パス委員会 がん部会
(浜松医科大学医学部付属病院、浜松医療センター、聖隷三方原病院、聖隷浜松病院、
JA静岡厚生連遠州病院、浜松赤十字病院、浜松労災病院)
【Ⅰ.要項について】
連携医療機関(診療所)と連携パスの計画策定病院(がん拠点病院・
それに準ずる病院)は、所定の届出を行った後、計画表(連携パス)に
基づいて診療する。
1.B005-6 「がん治療連携計画策定料」
:拠点病院、または準ずる病院が算定できる
⇒750点/退院時のみ
(「診療情報提供料1」・「退院時共同指導料2」は別途算定不可)
2.B005-6-2 「がん治療連携指導料」
:連携パス使用患者の診療に対し算定できる
⇒300点/月1回(「診療情報提供料1」は別途算定不可)
留意点
ⅰ)連携医療機関は、策定病院へ診療に係わる情報を送付する。
ⅱ)定期的な診療以外に、患者の状態変化や治療方針に基づく相談
や変更が必要な際にも、策定病院へ診療に係わる情報を提供
することで、がん治療連携指導料は算定できる。
がん連携パスのイメージについて
②受け入れ 打診
計画策定病院
退院時紹介
750点(初回のみ)
①連携パスの
説明と同意、
連携パス発行・使
用開始
③受け入れ OK
私
の
カ
ル
テ
連携医療機関
(診療所)
④、⑥経過観察
⑤定期検査
急変時、等
診療情報提供
300点(月1回)
私のカルテ
【Ⅱ.がん連携パス使用届出(申請)の手続きについて 】
1.厚生局へ届出(新規届出の場合)
①厚生局届け出セットの別添2『特掲診療料の施設基準に係る届出書』に
記入と押印
②同じく 様式13-3の該当するがんとしないがんに
→該当しないがんに線を引き削除する
③同じく 該当しないがんの「診療計画表」を除く
④ ①と②、③を 2部(正副) 厚生局へ郵送する
厚生局住所 〒424-0625 静岡市清水区松原町2-15清水合同庁舎3階
東海北陸厚生局静岡事務所審査課
電話 054-355-2015、FAX 054-351-3115
⑤ 郵送後
◇表紙 別添2『特掲診療料の施設基準に係る届出書』届出事項
[がん治療連携指導料]の施設基準に係る届出 新規届出 と
◇様式13の3『がん治療連携指導料の施設基準に係わる届出書類添付
書類』 を最寄りの計画策定病院もしくは、
がん部会事務局(聖隷浜松病院 がん診療支援センター)へ
ファクスする
注)毎月20日必着 →翌月1日に開始できるように
毎月21日以降は翌々月1日開始に?
Ⅱ.がん連携パス使用届出(申請)の手続きについて
別添2
注)
1.新規届出に限定
2.新規届出の場合は、
計画策定病院(7施
設のいずれか)に
連絡を
→届出セットをご用意
3.再届出の場合は
書類が違う。上記に
連絡を
→届出セットをご用意
様式13の3
注)新規届出の場合
がん治療連携指導料の施設基準に係る届出書添付書類
1.連携する計画策定病院に係る事項
保険医療機関の名称
連絡先
治療を担うがんの種類
浜松医科大学医学部附属病院
053-435-2491
浜松医療センター
053-453-7111
聖隷浜松病院
053-474-2222
大腸がん
聖隷三方原病院
053-436-1251
肝がん
浜松赤十字病院
053-401-1111
肺がん
浜松労災病院
053-462-1211
JA静岡厚生連 遠州病院
053-453-1111
胃がん
乳がん
[記載上の注意]
1 計画策定病院においてあらかじめ作成され、連携保険医療機関において共有された地域連携診療計画を
添付すること。
2 地域連携診療計画書は、計画策定及び連携保険医療機関ともに同じものを届け出ること。
該当しない「がん」に線を引く
添付された「治療計画表(A4サイズ)」から該当しない「がん種」を除く
【Ⅱ.がん連携パス使用届出(申請)の手続きについて 】
2.連携医療機関は、厚生局への届出終了をうけて、下記の①と②のコピーを浜松地域の計画
策定病院(以下に示す)のどこか1施設へファックス連絡する
○浜松医科大学医学部附属病院 腫瘍センター
TEL 053-435-2491
FAX 053-435-2153
○浜松医療センター 地域医療連携室
TEL 053-451-2760
FAX 053-452-9217
○聖隷三方原病院 地域医療連携室
TEL 053-439-0001
FAX 053-439-0002
○聖隷浜松病院 地域医療連絡室
TEL 0120-107-352
FAX 0120-107-362
○JA静岡厚生連遠州病院 病診連携室
TEL 0120-928-901
FAX 0120-928-902
○浜松赤十字病院 地域医療連携室
TEL 0800-200-7061
FAX 0800-200-7071
○浜松労災病院 地域医療連携室
TEL 053-411-0366
FAX 053-411-0315
もしくは、
○静岡県西部広域連携パス委員会 がん部会 事務局(聖隷浜松病院 がん診療支援センター)
TEL 053-474-2614 FAX 053-474-2615
いずれか1施設へ①と②のコピーを送る
上記①と②とは
①表紙 別添2 『特掲診療料の施設基準に係る届出書』
届出事項 [がん治療連携指導料]の施設基準に係る届出 新規届出
②内容 様式13の3 『がん治療連携指導料の施設基準に係わる届出書類添付書類』
計画策定病院に送ることによって、策定病院は、
①連携医療機関の届出の内容が把握できる
②受領の返信ファクスする →計画策定病院と連携医療機関の届出に関する整合性を図る
ことができる
→算定可能に
【Ⅱ.がん連携パス使用届出(申請)の手続きについて 】
(3.)策定病院は、適宜、あらたに参画した連携医療機関を厚生局へ適宜、提出
→ 原則的に1回/月、各計画策定病院より、同じ内容を厚生局へ提出
4.パスによるがん治療連携指導料算定ができる
5.連携医療機関は、計画書に基づいた診療情報を手順( 「地域連携診療計画運用に
関する取り決め事項)に沿って、策定病院へ報告し、診療所と策定病院と整合性を
とらなければならない
【Ⅲ.連携パスの具体的な運用について】
パス策定時
連携パス計画策定病院
連携医療機関
患者は私のカルテを持参
連携パス計画を作成
ⅰ)医療者用「がん治療に関する連携計画書」は
オーバービューとして使う
ⅱ)私のカルテは、患者、医師、看護師、薬剤師
が使う ←連携のための情報共有ツール
ⅲ)私のカルテは、臨床検査結果や服薬指導のメモ
等自由に使う
ⅳ)再発や本人が使用を断念した場合はパス使用
を中止 ⇒私のカルテとして引き続き使用可
退院時までに「静岡県西部広域連携がんパス
説明文書・同意書による同意の取得」
「地域連携パス運用依頼書」を連携医療機関へFax送
信
連携医療機関
受入れ打診と応答
「がん治療連携指導料
300点/月」算定のための条件
「地域連携パス運用依頼書」に対する回答を依頼元の策
定病院へ送信
①必要事項を記入した「地域連携パスの
ための情報提供用紙」 と
②該当する欄の「私のカルテ」コピー を
③診療した月単位ごとに、連携もとの策定
病院地域連携/連絡室へFax送信
パス使用患者受け入れ不可、病理診断結果より
非該当等の場合
私のカルテとして
引き続き使う
定期受診のサイクル
連携パス計画策定病院
「がん治療連携計画策定料750点(初
回のみ)」
①医療者用「がん治療に関する連携計画書」
を連携医療機関へ送付
② 患者は「私のカルテ」を受け取って退院
連携パス計画策定病院
パスで指定された受診・検査、もしくは急変時
パスの使用開始
静岡県西部広域連携がんパス利用の説明文書
あなたの今後のがん治療について
20111020版
静岡県西部広域連携がんパス利用の同意書
がん地域連携パス利用について
地域連携パス利用のご説明
(
【目的について】
私たちは、治療方針や検査結果などを「見えるかたち」にすることで、あなたが病院 (
などでがんの専門的な治療を受けたあとも、安心・安全・納得して治療できるよう支え
ることを目的にしています。
【方法について】
あなたのお住まいの地域の診療所(以下「かかりつけ医」といいます)と病院が互い
に、地域診療連携計画(以下「地域連携パス」といいます)を使って、経過観察などは
かかりつけ医に受診し、定期的に病院を受診する方法をとります。この地域連携パスに
さん用(私のカルテ)」を持ってきて下さい。
【期待されることについて】
)浜松医療センター
)聖隷三方原病院
(
)聖隷浜松病院
(
)JA 静岡厚生連遠州病院
(
)浜松赤十字病院
(
)浜松労災病院
病院長
)肺がん
(
)乳がん
(
)胃がん
(
この度、私は「あなたの今後のがん治療について
2.方法について
が強いときなどに備え、夜間休日にも安心して受診できます。このようにきめ細かな治
3.期待されることについて
療や異常の早期発見が期待できます。また、待ち時間の短縮も期待されます。
4.中止と中止することの自由について
【中止と中止することの自由について】
5.費用と取り扱いについて
がよくない場合もあります。その場合はいつでも中止できますので、医師に相談して下
さい。なお、使用を中止することで、あなたが治療することに対して不利益になるよう
なことはありません。
(
)肝がん
です。
地域連携パス利用」について下記
地域連携パス利用の
1.目的について
ていく上で、この地域連携パスを使うことを勧めますが、あなたとご家族にとって都合
)大腸がん
の事項の説明を担当医から受けました。
も治療方針や検査結果などが分かりやすくなります。また、病状が変ったときや副作用
るときなどに医師の判断でその使用を中止します。また、私たちはあなたの治療を行っ
殿
あなたがこれから利用する「がん地域連携パス」は
地域連携パスを使うことによって、かかりつけ医と病院の医師、さらにはあなた自身
地域連携パスは、治療計画があなたに合わないとき、病状が悪くなり治療方針が変わ
同意書
)浜松医科大学医学部附属病院
(
は、
「患者さん用(私のカルテ)」と医療者用の二つがあり、計画的にあなたの治療を行 (
っていきます。かかりつけ医や病院を受診する際には、必ずこの地域連携パスの「患者
20111020版
6.質問や相談ごとについて
上記内容について、よく理解したので、地域連携パスを利用し、かかりつけ医と病院の
相互連携の診療を受けることについて同意します。
◇説明医師
医療機関名
◇説明補助者・立会い者
所属
氏名(署名)
※必要に応じて
【費用と取り扱いについて】
所属
氏名(署名)
地域連携パスは、あなたの健康保険が使われます。また、この地域連携パスの患者さ
ん用(私のカルテ)には、あなたの病気、治療や検査結果が書かれていますので、なく
したりしないよう十分に注意して下さい。
□
説明日
◇患者本人
【質問や相談ごとについて】
平成
年
月
日
平成
年
月
(署名)
□
同意日
この地域連携パスを使う際に、分からないことや心配なことがありましたら、いつで
もお気軽に担当医にお尋ね下さい。
◇代諾者・保護者(署名)
※必要に応じて(署名)
医師会、浜松医科大学医学部附属病院、浜松医療センター、聖隷三方原病院、聖隷浜松病院、JA静岡厚生連遠州病院、浜松赤十字病院、浜松労災病院
日
ルート:連携パス策定病院⇒連携医療機関(診療所)⇒連携パス策定病院
地域連携パス 運用依頼書
20
年
月
日
ご依頼先 連携医療機関(診療所)
先生御侍史
連携パス策定病院名
科名
担当医師
謹啓
平素は、お世話になり有り難うございます。
この度は円滑な医療連携を行うための地域連携クリティカルパス(以下、連携パス)の
活用にご理解いただきましてお礼申し上げます。
つきましては、下記の患者さんにおいて、先生と連携パスに則った定期フォローとして
共同診療をさせていただきたく、ご依頼申し上げます。
なお、連携パスの運用などに関してご不明な点がございましたら、当診療科、あるいは
当院連携担当部門までお問い合わせ頂ければ幸甚に存じます。
謹白
記
◇患者氏名:
年齢
歳
性別: 男 ・ 女
◇病院カルテ:No.
◇使用する連携パス:□胃がん 、□大腸がん 、□肝がん
、□肺がん 、□乳がん
◇連携パス登録番号:
連携医療機関 回答欄
◇連携パス策定病院:
病院
室行き
策定各病院連携室の Fax 番号
聖隷三方原病院地域医療連携室 053-439-0002
浜松医科大学医学部附属病院腫瘍センター053-435-2153
浜松医療センター地域医療連絡室 053-452-9217
JA 静岡厚生連遠州病院病診連携室 0120-928-902
聖隷浜松病院地域医療連絡室 0120-107-362
浜松赤十字病院地域医療連携室 0800-200-7071
浜松労災病院地域医療連携室 053-411-0315
以下の通りご連絡致します。
受入の有無
□ 受入可
・
□ 受入不可
◇連携医療機関(診療所):
◇代表者名:
20
年
月
日
地域連携パスのための診療情報提供用紙
《ご連絡先》
施設名
部署名
先生御侍史
《発信元》
施設名
部署名
氏名
Tel
◇発信日
20
◇連絡項目
:
◇返信の要否
《
連絡事項
年
□ 定時
:
□要
月
日
時
分
・□ 緊急
Fax
・□ 事務連絡
・□否
》
◇患者氏名
◇連携パス登録番号
◇連携パス(
)ヶ月後の状況
・達成目標(アウトカム)を達成(
□
出来た
・
□
出来なかった
)
↓
出来なかった場合の理由
◇添付資料 :□有
□
パスの逸脱項目(バリアンス)のため
□
その他
・□無
↓
□ 私のカルテのコピー ・ □ 紹介状 ・ □ 検査データ ・ □ その他
◇その他の連絡事項
送信先および連絡先
○浜松医科大学医学部附属病院 腫瘍センター TEL
053-435-2491
FAX
053-435-2153
TEL
053-451-2760
FAX
053-452-9217
TEL
053-439-0001
FAX
053-439-0002
TEL
0120-107-352
FAX
0120-107-362
TEL
0120-928-901
FAX
0120-928-902
TEL
0800-200-7061
FAX
0800-200-7071
○浜松医療センター
○聖隷三方原病院
○聖隷浜松病院
地域医療連携室
地域医療連携室
地域医療連絡室
○JA 静岡厚生連遠州病院
○浜松赤十字病院
病診連携室
地域医療連携室
がんのパスのお問合わせ先
2011/12/12
静岡県西部広域連携パス委員会 がん部会
○浜松医科大学医学部附属病院 腫瘍センター
TEL 053-435-2491 FAX 053-435-2153
○浜松医療センター 地域医療連携室
TEL 053-451-2760 FAX 053-452-9217
○聖隷三方原病院 地域医療連携室
TEL 053-439-0001 FAX 053-439-0002
○聖隷浜松病院 地域医療連絡室
TEL 0120-107-352 FAX 0120-107-362
○JA静岡厚生連遠州病院 病診連連携室
TEL 0120-928-901 FAX 0120-928-902
○浜松赤十字病院 地域医療連絡室
TEL 0800-200-7061 FAX 0800-200-7071
○浜松労災病院 地域医療連携室
TEL 053-411-0366
FAX 053-411-0315
もしくは、
○がんパス部会事務局(聖隷浜松病院 がん診療支援センター)
TEL 053-474-2614 FAX 053-474-2615