災害事例から見た安全管理のポイント さいたま労働基準監督署 安全衛生課 田中 ３つの事例について 事例１： 改正、食品加工用機械 (食料品製造事業での災害） 事例２： マニュアルの落とし穴 （陸上貨物運送事業での災害） 事例３： 気付き （その他の土木工事業での災害） 事例１： 改正、食品加工用機械 食品混合作業において 被災者：Ｂさん：２０代：女性 ２槽式ミートミキサー 作業者Ａ 作業者Ｂ 事例１： 改正、食品加工用機械 肉 肉 ミキサーを使用し肉の混合作業を２名で行う。 事例１： 改正、食品加工用機械 混合作業が終了し、ミキサー内の肉をミートト ロッコに排出する。 全部で４台のミートトロッコ分になる。 肉 ミートト ロッコ 事例１： 改正、食品加工用機械 最後の一台を排出する時ミキサーを停止し ミキサー内のヘリに残っている肉をまとめた 後、再度ミキサーを稼働させる作業手順の 中、排出口に手を入れて肉をとっている作 業者Ｂに気付かず、作業者Ａがスタートボタ ンを押してしまった。 停 止 肉 事例１： 改正、食品加工用機械 ミキサー内のスクリューが回転し、腕を巻き 込まれる。 運 転 前腕を切断し障害等級５級の災害となる。 肉 ギャー 事例１： 改正、食品加工用機械 災害へ導いたリスクはどこにあったのか！ 操作者と排出作業者とが容易に確認することが出来ない。 運 転 操作盤を前面に向け、双方が安全確認を行えるように作業動線の改善。 安全柵の下場から、容易に手が入る構造となっている。 従来の安全柵に、垂れガード等を設け、危険限界に身体の一部が入らないように施 す。 肉 機械の停止後、用具等を使用しないで排出作業を行った。 機械を停止させている理由について、停止表示を起動スイッチに掲げ、他者に注意 を促し、直接、回転体等に触れない方策が出来れば、それを守ること（用具の使用）。 操作者は声かけ（確認）もせずにスタートボタンを押してしまった。 排出口や投入口の扉が開放されている場合は、起動しないようにインターロック機 構等を設ける。始動時の安全確認は確実に行う。 事例１： 改正、食品加工用機械 災害へ導いたリスクはどこにあったのか！ 操作者と排出作業者とが容易に確認することが出来ない。 運 転 安全柵の下場から、容易に手が入る構造となっている。 機械の停止後、用具等を使用しないで排出作業を行った。 操作者は声かけ（確認）もせずにスタートボタンを押してし まった。肉 労働安全衛生規則第１３０条の５～７における違反設備 労働安全衛生規則第１０７条における違反行為 改正、労働安全衛生規則第１３０条の２～９及び１０７条に追加されました。 （食品加工用機械の規定を追加）厚生労働省ＨＰよりリーフレットを参照くだい！ ＥＮＤ 事例２： マニュアルの落とし穴 引っ越し運搬作業の昼食後（休憩中）において 天気、晴、気温３２℃ 被災者：Ｂさん：３0代：男性 引っ越し往復路の途中、１２時も回ったので、 昼食を取るべく、飲食店の駐車場に、フェン ンスを前方に、２ｔトラックを輪止いっぱいに 止め、店舗内へ向かった。 フェンス 運転手Ａ 助手Ｂ 助手Ｃ 事例２： マニュアルの落とし穴 昼食を済ませた３人は支払いを済ませた毎に トラックへと戻る。 初めに戻ってきたのは、Ｂさんで、朝買った 「おにぎり」が、かばんの中にあることを思い 出し、熱くなった車内ではなく、トラックの前 方が日陰になっていたので、そこに腰かけ 食べることにした。 事例２： マニュアルの落とし穴 次に戻ってきたのは、ドライバーのＡさんで、ま だ誰もトラックに戻っていないようなので、少し でも涼しくしようと、エアコンをつけるために運転 席のドアを開け、始動キーを回した。 事例２： マニュアルの落とし穴 すると、トラックが輪止を乗り越え前方のフェ ンスに激突。 しまった。 ぶつけちまった！ うー！ 事例２： マニュアルの落とし穴 トラックの前を確認すべく覗いたＡさんは、ト ラックとフェンスの間に挟まれているＢさんを 発見し、あわててトラックをバックさせた。 戻ってきたＣさんはその状況を見て、店舗内 に戻り救急車を呼んでもらう。 おーい 大丈夫か！ うー！ 救急搬送先の病院にて、胸部圧迫による死亡が確認された。 事例２： マニュアルの落とし穴 災害へ導いたリスクはどこにあったのか！ Ｂさんは、朝買った「おにぎり」が、かばんの中にあることを思い出し、熱く なった車内ではなく、トラックの前方が日陰になっていたので、そこに腰かけ 食べることにした。 車両の陰など、他者から容易に確認されない個所は、安全確認を確実に行 うこと。 車両の運転マニュアルに、駐車の場合はエンジンを止め、ギヤを１速に入れ、 サイドブレーキをかけてから降車し、始動の場合は座席に座り、ギヤを ニュートラルに入れてから始動させることとなっていたが、短絡行為が行わ れた。 短絡行為を行わないように、注意喚起表示を始動スイッチ箇所に設け、指差 呼称等により確認意識の向上を行う。 業務上過失致死としてＡさんは警察に拘束された。 ＥＮＤ 事例３： 気付き 建築工事に係る外構植栽工事において 被災者：Ｃさん：３０代：男性 緑地 駐車場棟 緑 地 建築物5000㎡ 緑地 公園 事例３： 気付き 緑地 駐車場棟 緑 地 建築物5000㎡ 緑地 元請事業者による日常安全衛生管理活動 ①朝礼全体体操及び作業注意事項の伝達 「建物内の空調の効いた箇所での休憩を取 りましょう。」 ②新規入場者教育 「今日、入場した方は、必ず申し出て受講し てください。」 ③協力業者ＫＹミーティング参画 ④安全行程打ち合わせ ⑤場内巡視 公園 ①安全衛生協議会を週１回開催 ②特別安全衛生協議会を月１回開催 ③安全施工サイクルの実施 事例３： 気付き 朝礼に参加、安全作業、熱中症防止の指示 緑地① 駐車場棟 ＫＹミーティングを実施、熱中症注意を促す ③の植栽内容の変更指示による作業 ②の植栽する芝の運搬作業 ②③の芝・低木植栽作業 緑 地 ② 建築物5000㎡ 緑地③ ①の低木植栽作業 公園 事例３： 気付き 緑地① 駐車場棟 緑 地 ② 建築物5000㎡ 緑地③ 8:20③の植栽内容の変更指示により４名での 作業 9:50②の植栽する芝の運搬４名での作業中、 職長が水分補給と休憩を指示 公園 事例３： 気付き 緑地① 駐車場棟 10:30②③の芝・低木植栽３名での作業 11:00休憩指示 11:20職長が水分補給と休憩を指示するが、 Ｃさんは作業継続する。 11:45②作業終了昼休みに入る 緑 地 ② 建築物5000㎡ 緑地③ 公園 事例３： 気付き 公園の木陰で昼食・昼寝 13:00作業再開、Ｃさんは遅れて①作業場に 来る。５名にて作業。 緑地① Ｃさんは同僚に遅れた理由を話す。 駐車場棟 緑 地 ② 建築物5000㎡ 緑地③ 13:50休憩に入る。 公園 事例３： 気付き 緑地① 14:15作業管理者が明日の手配のため会社 に戻る。 14:30Ｃさんが、外部鉄骨階段にもたれかか るように座り込んでいたので、同僚が「気分 が悪いのか？公園で休んでいれば」と声か け、Ｃさんが「うん」と答え作業場から立ち去 る。 駐車場棟 15:00その他３名休憩に入る。 緑 地 ② 建築物5000㎡ 緑地③ 公園 事例３： 気付き Ｍは 公園で休 んでいる どうした？ 緑地① 誰か倒れているぞ！ 駐車場棟 15:20作業管理者が戻り、Ｃさんについて尋 ねる。「公園で休んでいる」と同僚が答えるが、 誰も確認していない。 15:30Ｃさんを除いて４名にて作業再開 再開後、すぐさま「誰か倒れているぞ！」と大 きな声が②から聞こえる。 Ｃさんが倒れているのを同僚たちが確認。 建築物5000㎡ 緑 地 ② 緑地③ 元請作業指揮者が建物内検査後②にさしか かりＣさんを同時期に発見。 公園 声かけをしたが反応がないため救急車を要 請、病院先にて死亡が確認される。 元請事業者は、Ｃさんについて新規入場者名 簿にて確認したが、存在していなかった。 熱中症による死亡災害となる。 事例３： 気付き 災害へ導いたリスクはどこにあったのか！ 11:20職長が水分補給と休憩を指示するが、 Ｃさんは作業継続する。 緑地① 駐車場棟 職長は、継続作業を黙認することなく、水分 補給と休憩を指示命令すべきであった。 遅れてきた訳を同僚に話す。 遅れてきた訳が体調不良でない限り、考えら れないことに気付くべきであった。 建築物5000㎡ 緑 地 ② 緑地③ 14:30Ｃさんが外部鉄骨階段にもたれかかる ように座り込んでいたので、同僚が「気分が 公園 悪いのか？公園で休んでいれば」と声かけ、 Ｃさんが「うん」と答え作業場から立ち去る。 何かにもたれかかるような状態であれば、自 立行動が困難であるにも関わらず、指示を 出しただけで、誰かが付き添い、空調の効い た建物内へ導き、元請事業者に報告すべき であった。 事例３： 気付き 緑地① 駐車場棟 建築物5000㎡ 緑 地 ② 緑地③ 災害へ導いたリスクはどこにあったのか！ 15:20作業管理者が戻り、Ｃさんについて尋 ねる。「公園で休んでいる」と同僚が答えるが、 誰も確認していない。 作業管理者や職長は、回答に対し「確認した のか」と尋ね、未確認であれば早急に所在を 明らかにする行動を起こすべきであった。 体調不良者が出たことを、元請事業者に対し 報告を行わずに、早期における適切な措置 が行われなかった。 公園 事例３： 気付き 緑地① 駐車場棟 建築物5000㎡ 緑 地 ② 緑地③ 災害へ導いたリスクはどこにあったのか！ 元請事業者は、Ｃさんについて新規入場者名 簿にて確認したが、存在していなかった。 Ｃさんは、前日の新規入場者教育時間以後 に入場し、元請事業者に対し何も報告しな かった。 Ｃさんは前日に入場していたので「自分は該 当しない」と判断し、諸手続きをしなかったも のと同僚の証言で明らかになった。 元請事業者は、中途入場者の有無を午後の 公園 打ち合わせ会等（職長会等）にて再度確認す べきであった。 事例３： 気付き 緑地① 駐車場棟 災害へ導いたリスクはどこにあったのか！ 元請事業者が朝礼時に指示した「建物内の 空調の効いた箇所での休憩」を取らず、全て 屋外休憩であった。 Ｃさんの午後の水分補給が確認されていな い。 気温９：００の時点２８．３℃から１４：００の時 点３４．７℃と気温の急激な上昇があった。 建築物5000㎡ 緑 地 ② 緑地③ 公園 経験が１カ月と浅く、猛暑に対して体が慣れ ていない者への熱中症防止対策が施されて いなかった。 ＥＮＤ 安全管理のポイント 「声かけ」の重要性を再確認するための教育・ 訓練は、他の作業者への「お・も・い・や・り」を 身につける、教育・訓練であること。 確認につぐ確認は、安全作業の基本であり、 「真の確認」はヒューマンエラーの防止となる。 「気付き」とは、他人に対する「思いやり」と、 自分を写す「鏡」であり、「ほう、れん、そう」は 安全を「繋ぐ」第一歩となる。 著：田中 ご清聴ありがとうございました。 本日のパワーポイントデーターが必要な方は、大宮 地区労働基準協会ホームページにアップしますので、 ご覧ください。 また、内容の詳細についてのご質問は、さいたま労 働基準監督署 安全衛生課 田中までお願いします。 完
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