このままではいけない！ 病院小児科の現状 小児医療提供体制の問題点 日本小児科学会が進めている小児医療改革 http://jpsmodel.umin.jp/ 日本小児科学会・理事会 小児医療改革・救急プロジェクト 小児医療政策室 1 何が問題か？ 2 一ヶ月の休日日数 （回答：55大学の小児科医859名） 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 なし １日 ２日 ３日 ４日 ５日 ６日 ７日 ８日 ８日以上 （桃井真里子、森 雅人。小児科の労働条件。厚生労働科学研究費補助金（こども家庭総合研 3 究事業）「小児科産科若手医師の確保・育成に関する研究」2004） 病院小児科・医師現状調査 日本小児科学会・2005 小児科勤務医の労働時間（週）（中間集計） 週平均 労働時間 年齢 医師数 標準偏差 20歳～ 68.2 814 15.9 30歳～ 62.9 1446 13.2 40歳～ 58.9 1241 12.5 50歳～ 52.5 664 11.3 60歳～ 46.9 122 8.6 70歳～ 46.0 23 13.8 80歳～ 40.0 1 . 合計 60.6 4325 14.3 4 小児科勤務医ストレス調査2006 日本小児科学会 年齢別 疲労度 疲労蓄積度自己診断チェックリスト 20歳台 疲労度0 疲労度1 30歳台 疲労度2 40歳台 疲労度3 疲労度4 50歳台 疲労度5 疲労度6 60歳台 疲労度7 70歳台以上 0% 20% 40% 60% 80% 100% 5 （梅原、大矢） 小児科勤務医ストレス調査2006 日本小児科学会 年齢別仕事の満足度 NIOSHの仕事の満足度尺度 調査対象：会員948人日本小児科学会QOL改善プロジェクト 12.5 12.0 11.5 仕 事 の 満 足 度 11.0 10.5 10.0 9.5 9.0 8.5 有効数 = 89 150 179 120 20歳台 30歳台 40歳台 50歳台 46 17 60歳台 70歳台以上 年齢 6 （梅原、大矢） 小児科勤務医ストレス調査2006 日本小児科学会 仕事の満足度と離職意思 NIOSHの仕事の満足度尺度 12 11 仕 事 10 の 満 足 9 度 8 7 有効数 = 163 275 全くない 99 65 真剣に考えたことがあ 少し考えたことがある 離職意思 真剣に考えている 7 （梅原、大矢） 病院小児科・医師現状調査 日本小児科学会・2005 小児科に欠員のある病院数 都道府県 愛知県 東京都 大阪府 神奈川県 兵庫県 京都府 埼玉県 広島県 栃木県 福岡県 岐阜県 宮城県 新潟県 千葉県 岩手県 滋賀県 長野県 欠員あり 31 20 18 16 15 13 13 11 10 10 9 9 9 9 8 8 8 欠員なし 38 66 49 23 37 25 26 27 12 42 21 11 28 20 18 24 29 その他 -都道府県別・上位順未回答 2 1 4 0 1 3 2 0 0 3 0 2 1 1 1 1 0 総計 1 4 1 0 1 0 0 1 3 2 3 0 1 2 0 0 1 異常事態は既に何年も前から進行してきた 72 91 72 39 54 41 41 39 25 57 33 22 39 32 27 33 38 N=1,224 欠員ありの 割合（％） 43.1 27.8 25 22.2 20.8 18.1 18.1 15.3 13.9 13.9 12.5 12.5 12.5 12.5 11.1 11.1 11.1 （柳原恵子）8 二次医療、専門医療をおこなっていると答えた 病院小児科の専門医療の実態（大阪府） 外来患者の多くが、いわゆるprimary care のみを必要とする患者であった。専門 医療をおこなっていると答えた病院小児科の入院患者のうち専門医療を 要する患者数は少なかった 二次、専門医療病院 における診療の実態 80 70 60 50 % 40 30 20 10 0 二 次 医 療を 行 っ て い る病 院専門医療を行っている病院 (n=24)の 外 来 患 者の う ち (n=18)の外来患者のうち primary care のみを要す primary car e の み を 要 す る患者の割合 る患者の割合 専門医療を行っている病院 (n=18)の入院患者のうち専門医 療を要する患者の割合 （藤村正哲、厚生労働科学研究費補助金（こども家庭総合研究事業） 「小児科産科若手医師の確保・育成に関する研究」2004） 9 平日昼間の業務量割合と病床規模（大阪府） 小児科病床数１０以下ではプライマリケアがほとんどで、１０床以上で二次医療の 割合が増え、３０床以上では専門医療の割合が増加する。 平日昼間の業務量割合（小児科病床数順） 120 100 80 その他 専門医療 二次医療 プライマリケア 60 40 20 3 6 7 8 8 8 9 9 10 10 10 12 14 14 15 16 16 26 28 30 32 32 40 42 50 85 0 小児科病床数 （藤村正哲、厚生労働科学研究費補助金（こども家庭総合研究事業） 「小児科産科若手医師の確保・育成に関する研究」2004） 10 病院小児科・医師現状調査 日本小児科学会・2005 Ⅱ-1-6. 貴科の平日昼間の総業務量を100とした場合、以下の各分 野にどれくらいの割合でその業務量を配分していますか？ その他 8% 専門医療 12% 二次医療 20% primary care 60% 11 現状のまとめ 1) 病院小児科勤務医の長時間労働が顕著です →良質な医療、医療の安全が損なわれる →燃え尽き症候群で、困難な職場（=重要な職場）から離脱する 2) 若手医師の疲労度は高く、仕事の満足度は低い。満足度の低い群で は離職意思が大きい。 3) 一般病院小児科の医師空席について、充足困難な状況が常態化しつ つあります。 4) 病院小児科が提供したい専門医療用の資源は、プライマリケア対応で消耗 しています。 12 対策は？ 1. 病院小児科の医師確保は、勤務医の苦境を改善しなければ解決に向か いません。使命感で現場医師を追いたてるだけでは、何の対策にもなりま せん。現場医師には体制への不信感があります。 2. 入院用の病院小児科を集約化すれば、地域で当直医の総数を減らせま す。また専門医療をそこで重点的に提供できます。 3. 働く環境の満足度を左右するのは、①提供している医療内容と ②勤務 条件です。その具体案が病院小児科の重点化・効率化であり、地域小児 科センター病院の構築です。 13 病院小児科・医師現状調査 小児科医師数別病院数 １小児科当たりの 医師数 日本小児科学会・2005 計 1人 284 2人 238 3人 158 4人 99 5人 74 6人 45 7人 46 8人 20 9人 16 10人- 41 15人- 30 20人- 18 合計 1069 49% ! 16%! そもそも病院小児科当たりの定員が少なすぎるのです 14 英国の小児医療供給体制 病院小児科・日英比較 英国 日本 5,900万人 1億2,700万人 204病院 3528病院 病院あたりの小児科医数 20.8人 1.8人 病院あたりの小児人口 総人口 75,000人 29万人 5,000人 3.6万人 人口 小児科のある病院数 15 １病院当たりの小児科医数 －日英の比較ー 森 臨太郎：英国・国立母子保健共同研究所 100.0% 90.0% 80.0% 70.0% 60.0% 50.0% トラスト：英国の地 域ごとの病院運営 組織。複数の病院 を持つこともある 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0% -3 -9 -15 -20 病院・トラストあたりの小児担当医師数 日本の常識は世界の常識ではない >20 日本の病院 通常のトラスト（英国） 研修医受け入れトラスト 16 地域の一例 イングランド サレー州 病院運営母体 小児を扱うのは4病院 面積：1,663km2 人口：107万人（小児24万人） 香川県とほぼ同じ 小児科医はすべて20－30人所属 医学校は無い（全国で２５校のみ） 17 小さな病院が乱立しているのが日本の構造的特徴 →１病院当たりの小児科医数が少なくなるのは自明 今、なすべきこと １．入院できる小児科は地域に必要な最少数にまとめる 2．外来診療をする病院小児科はいままで通り維持する つまり集約化しても普段かかる小児科はいままでどおり 18 小児医療提供体制の改革ビジョン、2004・日本小児科学会 改革ビジョン・3つのポイント 1. 効率的な小児医療提供体制へ向けての構造改革としては、 （ア）入院小児医療提供体制の集約化 （イ）身近な小児医療の提供は継続、 （ウ）さらに広く小児保健、育児援助、学校保健などの充実 を図ります。 2. 次に広域医療圏における小児救急体制の整備を進めます。 その主な内容は （ア）小児時間外診療は24時間、365日をすべての地域小児 科医＊で担当し、 （イ）小児領域における3次救命救急医療の整備を進めます。 ３．それらの改革を進めるに当たって、労働基準法等に準拠した 小児科医勤務環境の実現を目指します。また医師の臨床研修・ 卒前・卒後教育に必要十分な場を提供します。 ＊小児科標榜医、救命救急部など小児を日常的に診療している医師・部門 19 二次医療圏に「地域小児科センター」を整備しこ れを地域における小児専門医療の中心に育てる 必要があります • 「地域小児科センター」は小児救急・新生児集中治療の両方または いずれかの機能を備えることにします。 • その上で既存の病院小児科と「地域小児科センター」をグループとし て位置づけ、病院小児科医師や研修医はセンターとの交流を図りつ つ、外来診療を中心とした身近な小児医療を提供することとし、入院 医療はオンコールで対応可能な患者を中心とするように縮小します。 20 日本小児科学会 ―わが国の小児医療・救急医療提供体制の改革に向けてー 高度専門医療 周産期センター 小児救急科 小児 ICU 救急搬送 中核病院 １次 入院・救急の集約化 救急・入院医療の広域化 病診連携の強化 身近な医療の継続 女性医師の増加 労働条件への配慮 3次救急 地域小児科センター １次２次救急 ±NICU 小児科診療所 出 務 １次 医師当番 過疎地病院小児科 出 務 小児科診療所 一般病院小児科 21 日本小児科学会の描く重点化・効率化 都会のモデル ３ 8 ２ 5 当直、on call ６ 15 救急 NICU 現在 ２ ４ 10 救急 当直 on call ２ ２ １４ 50 救急 NICU on call 当直（夜勤）2人 ２ on call ２ 当直、on call 当直7人 58床 on call on call 当直1人 当直、on call ２ 5 ２ ４ 当直、on call 10 救急 当直、on call ２ 5 数字：小児科勤務医数 病床数 目指す方向 on call 当直（夜勤）2人 50床 22 日本小児科学会の描く重点化・効率化 小児医療ネットワーク 重点化後・某医療圏の例 ２人 地域開業医 ２人 on callのみ 60歳 循環器専門医 37歳 感染症専門医 １次時間外診療 各種専門医 研修病院 ２人 on callのみ 50歳 腎臓専門医 29歳 専門医資格履修中 ２人 on callのみ 55歳 神経専門医 28歳 専門医資格履修中 １４人 50床 2次救急 NICU 夜間勤務2～3人 55歳 医長 1名 4８歳 医長 1名 上位専門医 3名 上位専門医資格履修中 4名 小児専門医資格履修中 5名 初期研修 ６名 on callのみ 54歳 アレルギー専門医 30歳 専門医資格履修中 ２人 on callのみ 63歳 消化器専門医 36歳 呼吸器専門医 ２人 on callのみ 65歳 新生児専門医 27歳 専門医資格履修中 23 日本小児科学会の取り組み状況 1. 小児医療提供体制の改革ビジョンと「モデル案策定作業 計画」を提案（2004年3月） 2. 47都道府県支部（学会地方会）にモデル案策定委員会を 設置（2004年4月）して検討開始 3. 病院小児科全国調査、小児科医ストレス調査を実施 4. 36支部でモデル案策定（2006年3月現在） 5. 集約化計画の検討状況を調査（2007年1月） 6. 全小児科勤務医の「上限・週60時間労働達成」を計画中 24 小児医療提供体制の検討経過 日本小児科学会理事会・小児医療改革・救急プロジェクト 2004年3月 「小児医療提供体制改革の目標と作業計画」策定 2004年6月 地方会「モデル案策定委員会」の設置 第一次「小児医療提供体制モデル案」策定作業開始 「地域小児科センター」、「中核小児科」、 「病院・過疎小児科」 の設定 2004年6月 「病院小児科・医師現状調査」 実施（～2006年3月） 支援URL： http://jpsmodel.umin.jp において情報、資料、検討結果を提供 2005年 地方会における検討の継続、病院調査の継続 合同策定委員会 2006年3月現在 4月、9月に開催、全国地方会代表が参加 36地方会で「第一次モデル案策定作業 」が終了 25 「わが国の小児医療提供体制の構想」・ 日本小児科学会 地方会総括表 様式１－2「地域小児科センター病院用」（例） 「小児医療提供体制改革の目標と作業計画」 -改革ビジョンー 地方会総括表（地域小児科センター病院用）改訂04.8.24 2005年 * 月 3 日 最終改訂 地方会名 都道府県名 医療圏名（＝二次医療圏規模） 地域小児科センター病院名 県立＊＊病院 ①入院 日本小児科学会 日本小児科学会＊＊県地方会 ＊＊県 阪神東 下記の｢計画数値」と、病院調査から得られる「現状値」から、過不足が計算されます 医療圏内診療所の概数 主標榜科が小児科 15歳未満人口 151,261 医療圏面積平方Km 230.12 71 地域小児科センター病院と連携する病院小児科 病院小児科 過疎小児科 6 4 小児科一般病床総数 140 40 疾病新生児病床 合計 外来単位数（週） 42 182 8 48 専門外来番号 一般外来 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,12,14,15, 19,20 各種専門外来 総単位数 検診・育児相談・予防接 外来は半日が1単位 種など 57 39 26 14 13 8 主標榜科が非小児科 150 施設数 病床数 月間入院予定数 平均在院日数 夜勤医師定数 小児科一般病床 35 70 15 1 小児集中治療室病床 5 5 7 1 ＮＩＣＵ管理料認可病床 9 10 60 1 その他の疾病新生児病床 合計 11 60 外来単位数（週） 20 105 週間予定受診数 15 一般外来 10 300 各種専門外来 総単位数 4 200 検診・育児相談・予防接種など 1 20 ②外来 小児科医師数（常勤） 地方会様式１－２ 3 一般・専門小児科 一般・専門小児科（人） (専任） 6 新生児集中治療室 小児集中治療室 (兼任） 0 (兼任） 4 新生児集中治療室（人） 小児集中治療室（人） (専任） 10 (兼任） (専任） 0 4 常勤定数は週30時間 以上勤務のこと。研 修医も可、但し卒後 臨床研修2年を除 く。 小児科予定医師数 33 10 病院名と詳細は地方会様式２－２に記載のこと (専門外来番号）1.新生児,2.循環器,3.神経,4.血液,5.アレルギー,6.先天代謝異常,7.腎臓病,8.内分泌,9.感染症,10.呼吸器,11.栄養消化器,12.心身医学,13.臨床薬理,14.遺伝,15.精神神経,17.東洋医 学,18.運動スポーツ,19. リウマチ,20その他小児内科系 ③時間外診療・救急医療 (以下各小児）31外科.,32脳神経外科,33泌尿器科,34形成外科,35整形外科,36眼科,37耳鼻咽喉科,38心臓血管外科,39口腔外科,40その他小児専門 科 ①＝開業医、②＝病院医、③＝その他応援医 外来部門 予定医師人数/診療日 小児救命救急部門 PICU １．あり（a. 成人と共） 予定担当医師 開始時刻 終了時刻 17:00 8:00 14 150 9:00 8:00 23 100 週間予定入院数 20 平日夜間診療 1 ①( 15 %)②( 70 %)③( 15 %) 休日診療 2 ①( 30 %)②( 40 %)③( 30 %) 外来部門の運営主体は病院 １．はい いいえの場合の運営主体 時間外入院は小児科に入院する １．はい いいえの場合の入院先 時間数 １．あり 週間予定受診数 26 「わが国の小児医療提供体制の構想」・ 日本小児科学会 地方会総括表 様式2－2「地域小児科センター病院」との連携小児科（例） 市立**病院 地域小児科センター病院名 地方会様式2-2 （モデル案としての病院小児科の想定規模） 病院名 病院名 病院名 病院名 A B C 病院名 病院名 病院名 病院名 病院名 病院名 病院名 D E F G H I J 病院の型(病院小児科=1、過疎小児科=2) 小児科一般病床数 疾病新生児病床数 合計 1 5 0 5 1 5 5 10 1 8 2 10 1 10 3 13 2 2 0 2 2 3 0 3 2 4 0 4 2 20 6 26 2 14 0 14 2 5 4 9 外来単位数（週） 一般外来 各種専門外来 総単位数 検診・育児相談・予防接種など 12 5 5 2 12 7 3 2 12 5 5 2 10 5 4 1 8 5 2 1 9 5 3 1 9 7 1 1 34 16 9 9 15 11 3 1 14 9 1 4 小児科予定医師数 4 3 3 5 2 2 2 4 3 2 27 「わが国の小児医療提供体制の構想」・ 日本小児科学会 地方会が提出した総括表（様式1）平成18年3月末現在 様式１の集計 様式1，2を策定した都道府県数 中核病院 地域小児科センター病院 36 都道府県 36 都道府県 78病院 262病院 3717 床 7916 床 (47.6 床) (30.2 床) 156 床 207 床 （平均病床数） (2.0 床) (0.8 床) NICU管理料認可病床 530 床 1096 床 （平均病床数） (6.8 床) (4.1 床) 899 床 2448 床 1108 人 1764 人 新生児集中治療 290 人 422 人 小児集中治療 119 人 67 人 348 病院 559 病院 予定病床数 3288 床 4316 床 予定医師数 960 人 1097 人 75 病院 185 病院 病院数 一般小児病床 （平均病床数） 小児集中治療病床 その他の疾病新生児病床 予定専任医師数 一般・専門小児科 連携する病院 一般小児科 過疎小児科 予定病床数 455 床 予定医師数 159 人 789 床 28 310 人 様式１（中核病院＋地域小児科センター病院）の集計 様式１の集計 病院数 病床数 医師数 病院数 中核病院 地域小児科セ ンター病院 78 262 連携する病院 一般小児科 348 559 過疎小児科 75 185 3 ,7 1 7 7 ,9 1 6 小児集中治療病床 156 207 N IC U 管理料認可病床 530 1 ,0 9 6 その他の疾病新生児病床 899 2 ,4 4 8 一般小児科 3 ,2 8 8 4 ,3 1 6 過疎小児科 455 789 1 ,1 0 8 1 ,7 6 4 新生児集中治療 290 422 小児集中治療 119 67 一般小児科 960 1 ,0 9 7 過疎小児科 159 310 一般小児病床 一般・専門小児科 様式1 ，2 を策定した都道府県数 3 6 都道府県 合計 1 ,5 0 7 2 5 ,8 1 7 47県では約 6 ,2 9 6 8,200人 29 「わが国の小児医療提供体制の構想」・ 日本小児科学会 地域小児科センター病院当たりの小児人口 140,000 120,000 100,000 80,000 英国 60,000 40,000 20,000 0 宮 熊 愛 新 兵 東 長 栃 大 北 奈 千 沖 宮 岡 福 茨 三 福 青 滋 和 埼 香 岐 大 群 愛 福 富 広 徳 京 佐 山 長 鹿 高 島 山 石 岩 鳥 秋 城 本 知 潟 庫 京 崎 木 阪 海 良 葉 縄 崎 山 岡 城 重 島 森 賀 歌 玉 川 阜 分 馬 媛 井 山 島 島 都 賀 口 野 児 知 根 梨 川 手 取 田 道 山 島 30 「わが国の小児医療提供体制の構想」・ 日本小児科学会 病院小児科医一人当たりの小児人口 小児人口/計画小児科医数 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 石 島 鳥 大 福 岡 青 山 全 千 大 和 香 佐 埼 栃 徳 秋 愛 岩 新 愛 岐 福 鹿 群 富 沖 三 高 奈 長 東 山 宮 宮 川 根 取 阪 岡 山 森 梨 国 葉 分 歌 川 賀 玉 木 島 田 媛 手 潟 知 阜 島 児 馬 山 縄 重 知 良 野 京 口 城 崎 山 島 東京 病院小児科医一人当たり、小児人口1500～2000 31 病院小児科・医師現状調査 日本小児科学会 病院当たりの小児科病床数の分布（一般病院） 現在 N=982 60床以上 病 床 数 504030201010床未満 0 0 50 100 150 病院数 200 250 300 32 小児医療改革プロジェクト 日本小児科学会 病院当たりの小児科病床数の分布（一般病院） 構造改革で目指す未来 N=910 60床以上 病 床 数 50- 地域小児科センター病院 40302010- 外来型小児科 10床未満 0 0 50 100 150 病院数 200 250 300 33 平成17年12月22日 小児科・産科における医療資源の集約化・重点化の推進 医政局長、雇用安定・児童家庭局長、総務省自治財政局長、文部科学省高等教育局長 小児科・産科医師確保が困難な地域における当面の対応について Ⅱ 小児科部門を有する病院の集約化・重点化に向けての基本的な考え方 1. 小児部門を有する病院の医師の確保が困難な地域においては、集約化・重点化に取り組む必 要がある。 2. その場合、地域医療の確保という観点から、都道府県が中心にならなければならない。 3. 具体的な検討や実行に当たっては、既存の地域医療対策協議会等を中長期的な検討や評価 を含めて活用し、市町村、住民代表はもちろん、医師会、日本小児科学会、日本小児科医会、 大学医学部等の関係者を加えるものとする。 34 集約化検討状況 H19年1月調査 日本小児科学会 回答 1)現時点での連携強化病院・連携病院の設定・集約化案 について ④具体案 の検討に ②ほぼ決 ③具体案 は至って ⑤全くの未 ①決まった まった を検討中 いないが、 検討 私案は存 在している 39 2 7 15 11 3 83% 6% 18% 39% 29% 8% 35 都道府県小児科学会の現況調査結果 集約化を実行するうえでの問題点 はい 自治体の抵抗 医師会の抵抗 病院の抵抗 住民の反対 医師不足 その他 12 8 14 9 14 4 いいえ 該当率 12 50% 16 33% 10 58% 15 38% 10 58% 20 17% 36 日本小児科学会の提言 37 日本小児科学会の提言 医療改革の必要性 1. 病院小児医療の労働環境を改善して若手医師の志望者誘 導を図らなければ、いっそうの労働条件の悪化による医師 確保困難の悪循環がさらに進行するおそれがあります。 2. 小児医療提供体制の構造改革が焦眉の課題です。その基 本方針 は病院小児科の重点化・効率化です。それによって 必要最小限の医師数増加で、提供できる医療内容の向上、 医師労働条件の改善を図ることが期待できます。 38 労働時間はグローバル・スタンダードとの整合を きである 図るべ UK, EU source: Royal College of Paediatrics and Child Health 2003 THE WORKING TIME DIRECTIVES (AMENDMENT) REGULATIONS 2003 - DEROGATION The provisions of the Working Time (Amendment) Regulations 2003 Working Time Limits · From 1 August 2004, doctors in training will be subject to weekly working time limits, which will be phased in as follows: · 58 hours from 1 August 2004 to 31 July 2007. · 56 hours from 1 August 2007 to 31 July 2009. · 48 hours from 1 August 2009. 39 NY Resident, USA Our Work Rules and the ACGME* 1. Hard Rules • 80 hours/wk • 1:7 days off averaged over the block • 30 hour duty limit, no admits after 24 hours • 10 hours between shifts *Accredited Council for Graduate Medical Education 40 日本小児科学会理事会の提案 （平成19年総会（京都）報告事項） モデル案で「地域小児科センター病院」を設定して実行 に移行する場合、そこでは全小児科医師が労働時間の 上限を週60時間とするように勤務計画を作成すること。 それを達成するために定員増が必要であれば計画に 明記すること。 41 日本小児科学会の提言 小児医療提供体制の改革ビジョン 病院小児科を中心とする小児医療提供体制の改革は 医療圏における病院小児科ネットワークの形成 広域小児救急システム 新生児医療システム 医師の供給体制 各段階の教育-研修-研究 等を含みます その企画立案・実施・評価の全過程において 地方自治体・関係諸団体 日本小児科学会・同地方会 医療・労働を提供する主体である大学・病院小児科医 地域の医療関係者 の参画が不可欠です 42 日本小児科学会の提言 集約化のために今必要な対応 「地域医療計画ー小児医療」を実体的に確立する戦略つくり • 知事に地域小児科センター（連携強化病院）を指定する権限を付与 • 国は診療報酬で特定小児入院医療管理料を追加して地域小児科セン ターを育成 • 地域で医師が病院間を移動・異動できる枠組みつくり(身分と給与） • 地域で病院同士が経営面で連携できる枠組みつくり（収益と経費） 期待できる効果： 医師と入院患者の集約化、研修体制向上、経営改善 →医療の質向上、医療安全性向上→患者満足度改善 医師労働条件改善と満足度改善、医師確保改善 43 診療報酬と病床規模（大阪府） 病床数が増えるほど入院 / 外来・診療報酬の割合も増加している。 常勤医師ひとりあたりの総診療報酬（入院＋外来）は、病床規模が大きくなるほ ど高くなる傾向が見られる。２０床以下の施設で低い傾向がある。 常勤医師一人あたりの総診療報酬と病床規模の相関 診療報酬の分布（総病床数順） 12000 120000 100000 10000 少 総病床数 多 外来 入院 60000 40000 万円／人 8000 80000 6000 4000 2000 20000 0 0 0 10 20 40 30 総病床数 50 60 70 個々の病院小児科 （藤村正哲、厚生労働科学研究費補助金（こども家庭総合研究事業） 「小児科産科若手医師の確保・育成に関する研究」2004） 44 日本小児科学会の提言 病院の小児医療重点化と診療報酬（案） 1. 地域小児科センターは知事が作成する小児医療計画に基づ き知事が認定する。 2. 認定条件：地域小児科センター施設基準を満たすこと。 3. 認定施設は地域小児科センター医学管理料を請求することが できる。 45 日本小児科学会の提言 地域小児科センター施設基準 入院病床 病床数の設定は任意。病床数に対し下記比率の医師・看護師を配置すること 病床の種類 長期 急性期 救急 病床数 （例） 8 24 12 小計 入院計 看護師数 夜勤看護師数 1 6 4 8 24 16 1 3 2 44 小計 NICU 回復床 医師数 9 12 11 2 2 21 65 48 24 16 4 15 6 3 2 40 94 5 11 （注：中核病院については、小児集中治療室を小児ICU基準で設置する） 46 日本小児科学会の提言 地域小児科センター診療報酬 「地域小児科センター入院医学管理料」 過疎地における病床条件の緩和 小児病棟、新生児回復床： 5,000-6,500点 NICU ： 9,000点 高点数検査、薬剤（200点以上）は出来高制とする。 小児人口密度 /平方 m 50 人未満 50 人－99 人 100 人-299 人 300 人以上 5000 点 15 床以上 20 床以上 25 床以上 30 床以上 地域小児科センター医学管理料 5500 点 6000 点 20 床以上 25 床以上 25 床以上 30 床以上 30 床以上 40 床以上 40 床以上 50 床以上 6500 点 30 床以上 40 床以上 50 床以上 60 床以上 （中核病院にも適用する。特定機能病院においては小児科DPC算定基準の 根拠とする） 47 日本小児科学会の戦略 • 病院小児医療の提供体制の改革 • 小児医療全体の再編の秩序を病院小児医療が牽引 するという戦略 • 他力本願でなく、先ず小児科勤務医は自分達がやる べきことをやろうというのが、「モデル案」 • その先には日本の小児医療のあるべき姿が提示さ れる必要があるが、それは走りながら考えようという スタンス 48
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