はじめの1週間 - 研修医.com

的確に物事を伝えること
的確なコンサルトを目指して
 あなたは、的確に伝える事ができますか？
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 どんな患者さん？と聞かれます。
 または、相談していいですか？という形に
なります。今回は口頭での話です。
 問診して、相談する場合を例にとって、ま
ず始めてみましょう。
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
このような相談を受けます。
腹痛を主訴に来られた患者さんで、昨日の夜から
急にはじまった右側腹部痛の患者さんです。もの
すごく痛くて、我慢できないくらい痛くなったと
の事です。食事は痛くなってからまだ食べていな
いとのことです。
 Vitalは血圧136／78 脈拍84回 SpO2:99%(RA)
 結膜に貧血黄疸ありません
 咽頭発赤腫脹ありませんでした
 胸部に異常な雑音は・・・・・・・・・・etc

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 つっこみどころが多すぎますね。
 この段階（レベル①）では通用しません。
 まず、問診の仕方を学んでくれい！
 問診で聞くべき項目が聞けてない！
 初めの1週間、という項目を見よう！
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 腹痛を主訴に来られた患者さんで、昨日の夜から
急にはじまった右側腹部痛の患者さんです。痛み
の発症は急激で、痛みで目が覚める程とのことで
す。少し波はありますが、基本的には持続した痛
みです。放散痛はありません。食事は痛くなって
からまだ食べていないとのことです。嘔気が経度
ありますが、嘔吐はありません。下痢や黒色便は
ありません。以前に尿管結石の既往があり、その
時と似た痛みです。以前に虫垂炎の既往歴があり
ます。酒、煙草はされないとのことです。
 Vitalは血圧136／78 脈拍84回 SpO2:99%(RA)
 結膜に貧血黄疸ありません咽頭発赤腫脹ありませ
んでした
 胸部に異常な雑音は・・・・・・・・・・etc
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これだと・・・
 問診はある程度取れている。
 年齢、性別は必ず入れよう。
 大学時代にある程度勉強して、かつ問診項
目も学んだくらいのレベル
 まず、今日の項目はなんだったか、思い出
してみよう！
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 あなたは、的確に伝える事ができますか？
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 まず大事な事は、プレゼンとコンサルトと
は、別物ということです。
 プレゼンテーションスキル
 コンサルテーションスキル
 両方を分けて、それぞれ上達していきまし
ょう。
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 まず「はじめの一言」で、何を聞きたいの
か、伝えよう。
 あなたは、何を相談しに来ましたか？
 そこには、自分なりのアセスメントが欠か
せません。
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 何が目的なのか？入院、検査、とりあえず
相談？
 どれほど急ぎなのか？
 自分で対処できるのか？（さらに上級医を
呼ぶ必要はあるのか？）
 今の情報だけで次の行動をできるのか？
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 右側腹部痛の方がいて、鑑別がはっきりわか
らないので、ご意見をうかがってもよろしい
でしょうか？
 尿管結石を疑っているのですが、エコーをし
たことがないので、見ていただけませんで
しょうか？
 右側腹部痛の問診をして、追加検査が必要だ
と思う方がいるのですが、相談させていただ
いてよろしいでしょうか？
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 右側腹部痛の方がいて、鑑別がはっきりわ
からないので、ご意見をうかがってもよろ
しいでしょうか？
 ３５歳男性で、昨日からの右側腹部痛を主
訴に来院されました。
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





腹痛を主訴に来られた患者さんで、昨日の夜から急にはじまっ
た右側腹部痛の患者さんです。痛みの発症は急激で、痛みで目
が覚める程とのことです。少し波はありますが、基本的には持
続した痛みです。放散痛はありません。食事は痛くなってから
まだ食べていないとのことです。嘔気が経度ありますが、嘔吐
はありません。下痢や黒色便はありません。以前に尿管結石の
既往があり、その時と似た痛みです。以前に虫垂炎の既往歴が
あります。酒、煙草はされないとのことです。
Vitalは血圧136／78 脈拍84回 SpO2:99%(RA)
結膜に貧血黄疸ありません咽頭発赤腫脹ありませんでした
胸部に異常な雑音はなく、
腹部所見ですが、特に圧痛や腸蠕動音の異常なく、CVA叩打痛
が右にありました。
今のところは、尿管結石の可能性があるかと思うのですが、他
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に鑑別はどんなものを考えたらよいでしょうか？
ボウヤだからさ
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 まず第一段階、お疲れ様です。
 あなたは、的確に伝える事ができますか？
 的確な表現には、状況の理解が必要です。
 例えば、レベル②～③では、カンファレン
ス等で皆が聞きたがる時のしゃべり方に近
いですよね。
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 あなたが求められている状況は何ですか？
 ①問診のトレーニングをしてくれて、そ
れをプレゼンテーションする状況
 ②上級医の先生に、限られた時間で的確
に相談するべき状況
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 あなたが求められている状況は何ですか？
 ①問診のトレーニングをしてくれて、そ
れをプレゼンテーションする状況
→上級医の先生も聞くことを目的にしてい
る。しっかりした病歴も喜ばれる
 ②上級医の先生に、限られた時間で的確
に相談するべき状況
→あなたに期待しているのはプレゼンでは
なく、状況を的確に正確に聞くための情報
を効率よく提供してくれること
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 外来をしてみて、問診をしてみた。
 尿管結石っぽいCT所見がある。
 はじめて見るので、画像を一緒に見てほし
い。
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
１件画像を見ていただきたい方がいるのですが、コン
サルトさせていただきたいのですが、今お時間よろし
かったですか？

３５歳男性で、右側腹部痛を主訴に来院された患者さ
んです。尿管結石を疑っています。
以前に尿管結石の既往があり、同様の痛みで来られて
います。
 昨日の夜間、痛みで目が覚める程の痛みがあり、それ
が持続しています。
 右CVAに叩打痛があり、尿管結石症を疑ってCTを撮
影したのですが、画像の見方がわからなくて・・・

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 どうでしょうか？
 相談を受ける方も、受けやすいです。
 その上で、上級医から聞かれた事（例えば食
事との関連がないか、胆石の既往や、痛みど
めのアレルギーがないか、）に答えると、お
互いにハッピーなことになります。
 分かる疾患であれば、この形までは進めても、
私は良いかと思います。
 ただ、画像がはっきりしない場合は先入観を
持ちたくないという先生もいます。
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 はじめの方は、上級医の先生も、あなたが
やらかさないか心配しながら見ています。
 なので、見方によっては「端折った」とも
取られかねないため、ケースバイケースで
検討しましょう。
 続いて、もうすこしコンサルテーションを
効果的にしましょう。
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 あなたの言葉に、意味を付けましょう。
 言葉には力があります。
 例にとってみてみましょう。
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 ○○くん、あの人のこと好きでしょ？
 私からみても美人だし、性格も良いし
 顔とか○○くんの好みって言ってた顔で
 何より、○○くん、いつもあの人のこと見てる
でしょ？
 それに前に○○くんがあの人を好きって喋って
るの聞いたよ。
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 感度、特異度は、診察の時だけでなくプレ
ゼンテーションの時にも力を持つ言葉にな
ります。
 Important
positives＆negatives
その疾患にとって、その病態にとって、
重要な陽性所見、陰性所見はしっかりとっ
ておきましょう。
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
○○くん、あの人のこと好きでしょ？
私からみても美人だし、性格も良いし
⇒どちらかというと、感度の高い情報。否定に使いやすいが、陽性であっても、
それを裏付ける根拠に乏しい
顔も性格も悪い人よりは良い方がプラスに働くことのほうが多いと思われる
（それが感度）。しかし、美人で性格が良ければ好きになるわけではない。
特異度はあまり高くない。

顔とか○○くんの好みって言ってた顔で、
⇒攻め込まれている。特異度が高い情報。陽性であるときに、その情報はその
疾患の可能性を高める。

何より、○○くん、いつもあの人のこと見てるでしょ？
⇒かなり特異度が高い。ピンチである。

前に○○くんがあの人を好きって喋ってるの聞いたよ。
⇒お手上げである。特異度９９％というところである。
 もう、私と一緒にいる意味なくない？
⇒治療するしかない。

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 脱線したが、感度特異度を頭の中で絡めて
話すことで、意味付けをする力が増すこと
が分かっていただければ幸いです。
 一転して私が好きな言葉なんですが、
（私の造語です、悪しからず）
『１年目は感度高く、２年目は特異度高く』
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 感度の高い情報は、rule/outに使いやすい。
髄膜炎でのJOLT（感度９９％・・最近見直し論
文はあるが）や、虫垂炎でのheel dropなど
 なので、「先生は髄膜炎の可能性はどう思
う？」と尋ねられたときに、
flexion testも
問題なく、現時点では積極的には疑っていま
せん」と答えるのだ。
 「所見上、JOLTは陰性で、Neck
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 なので、救急のような場所で、危険な疾患
を除外したいと考えるときは、カルテ上に
感度の高い情報を陰性所見として載せよう
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 そして特異度の高い情報は、rule/inに使う。
 例えば
 「発熱・レベル低下を主訴にきた患者さん
で、Kernig徴候，Brudzinski徴候が見られ
髄膜炎を強く疑います」
 いずれも特異度が90%以上。
 LP（腰椎穿刺）しよか。となる。
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 このあたりはわかりにくい人は徐々に勉強
していきましょう。
 また、別の項目にいつかまとめます。
 では、レベル⑤です。言葉の情報から
 言葉のもつ情報を記載したので、この中か
ら、空気、コンサルトにかけれる時間、相
手の求めるレベルに合わせて、取捨選択し
ていきましょう。
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３５歳男性です
⇒５０歳以上の初発の尿管結石は珍しい

年齢は矛盾しないよ
右側腹部痛を主訴に来られました
⇒右側は、胆嚢結石や虫垂炎もあるから注意しないと。

昨日の２時頃就寝中に急にはじまった右側腹部痛の患者さんです。
⇒suddenな発症だが、夜なので軽い痛みの時は分からないかもですよ。

痛みで目が覚める程とのことです。少し波はありますが、基本的には持
続した痛みです。放散痛や痛みの移動はありません。
⇒私は胆嚢結石や虫垂炎も鑑別に入れてます。

尿はしっかり出ているとのことでした。やや赤みがかかってたとのこと
です。
⇒無尿を来す両側の結石や片腎の結石は危険だけど、聞いときました。
私個人は血尿の感度特異度はあまり期待してませんが、聞きたがる先生
が多いので聞いておきました。

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最終食事は昨日の夕１８時です。
⇒食事との関連はなさそうです。
 嘔気が経度ありますが、嘔吐はありません。下痢や黒色便はありま
せん。最終排便は昨日の１９時です
⇒腸蠕動とはあまり関連しない痛みの印象です。黒色便がないので、
鎮痛剤に関し情報として聞いています。

以前に尿管結石の既往があり、その時と似た痛みです。
⇒尿管結石が再発率が高いことを知っています。
 以前に虫垂炎の手術歴があります。
 高血圧や不整脈の既往なく、糖尿病や高脂血症もありません。
⇒尿管結石の鑑別に、大動脈瘤の切迫破裂や、腎梗塞も考えています。
 消化管潰瘍や、喘息、前立腺肥大や緑内障もないとのことです。
⇒薬剤も意識しています。
 酒、煙草はされないとのことです。
 アレルギーなく、鎮痛剤で副作用が出た事はないとのことです。
⇒アスピリン喘息既往はないとのことです。

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Vitalは血圧136／78 脈拍84回 BT36.2度
⇒大動脈瘤切迫破裂はやっぱり怖いのでvitalは聞いてください。
複雑性の腎盂腎炎は入院適応です。
 腹部平坦軟で圧痛なく、tapping painもありません。
⇒感度の高い所見で腹腔内臓器は否定的と考えます。

マーフィー兆候なく、マクバーニーに所見ありません。
⇒鑑別に上げる虫垂炎や胆嚢結石を考え、important negative
を取りました。

CVAに軽いtapで激痛があります。
⇒CVA叩打痛に関し、３種類の感度、特異度がある取り方を
しっていて、これは特異度の高い所見で、後腹膜臓器の病態
を考えます。

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エコーにて水腎症が認められ、NSAIDSの筋注を行い、
痛みは現在は落ち着いています。
 CT上、右尿管結石が認められ、結石のサイズが7mm
あったのですが、どうしましようか相談したいです。
⇒5mm以下の結石では、殆ど自然に落石が期待できると聞
いたのですが、どうしましょうか?

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 くどかったですね、すみません。
 これは各疾患を知っている事が必要ですの
で、徐々に知っていって、取捨選択してい
くのです。
 では、この情報でコンサルトする場合、
 どのように行えばよいでしょうか。
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検査
感度
特異度
特徴
水腎症が見えることがkey。結石を直接は難し
い。妊婦にも施行可能。AAAも観察できる。
結石自体は20%程度しか見れない。
技術で感度特異度は変化
エコー
85-98％
95-97％
KUB
45-59％
71-77％
石灰化が少ない。感度・特異度ともに充分でな
い。フォローに使うのは良いか
腎盂造影
64-87％
92-94％
CTよりは安価。
単純CT
95-100％
94-96％
ほかの病態も診断できてしまう。
超音波の技術がすすまないことが難点？
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 尿管結石の35歳男性の相談をしたいのですが、
お時間よろしいでしょうか？
 特に既往のない35歳男性で、昨日発症の尿管結
石です。CT上7mmの結石が動脈交叉部付近に見
えていて、水腎も確認できます。
 特に発熱や無尿等なく、NSAIDsで鎮痛も出来て
いるのですが、5mm以上の結石なので、方針を
相談させていただきたいのですが。
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 CTで尿管結石が認めらました、という情
報で、一言でまとめました。
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 自分のした問診に、アセスメントをして、
何を疑っているか、何が聞きたいのか、具
体的に質問できるようにしましょう。
 これは問診後に限らず、常に必要な姿勢だ
と思います。
 レベル⑥以降もあるので、また後日
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