7/8（月）三井大腸がんｾﾐﾅｰ
申込書／FAX送信状
三井記念病院 教育研修部
FAX 03-3862-9140
メールアドレス： [email protected]
•
お手数をお掛けいたしますが、ご参加いただける場合は下記にご
記入の上、FAX又はメールにてご返送下さい。
• 誠に勝手ではございますが、参加のご連絡は6月28日（金）までに
お願い致します
ご参加者 お名前 [職種]
【1】
様
[
]
【2】
様
[
]
※2名様以上でのお申し込みの方は余白にお名前をご記入下さい
貴医療機関名称
貴医療機関ご住所
お電話番号
※お車でお越しを予定している方は、下記にチェックをお願いします。
受付にて駐車券をお渡し致します。
なお、駐車場をご利用の場合は平面式駐車場をご利用下さい。
□ 車にて来院予定