京都フローラ 公式ファンクラブ2016 入会申込書 ★必須記入項目 お客様情報 ★フリガナ （姓） （名） 性別 男性 ／ 女性 ★お名前 生年月日 年 月 日 西暦 ★フリガナ 〒 - ★ご住所 マンション・アパート名の記載もお願いします。 都道 府県 市区 町村 □自宅 （ ） □携帯 （ ） ★電話番号 ★メールアドレス □メールマガジンを受け取る □メールマガジンを受け取らない パスワードを忘れたときの質問 入会情報 ★会員種別 □ 一般会員 (年会費：200円) □ プレミアム会員 (年会費：3,200円) □ 2016年一般会員→プレミアム会員へランクアップ (年会費：3,000円) ★2015年度 □ 2015年度 京都フローラファンクラブ会員だった ★特典 お届け方法 ★応援選手 □ □ 来場予定 球場お渡し フローラのお店 / □ 宅配 ※発送希望の場合は、送料・代金引換 手数料の800円を別途頂戴いたします。 下記にチェックをお願いします。 京都フローラ 背番号 □ □ □ □ □ □ ※ ※ ※ ※ ※ 選手名 3 三浦 伊織 1 金山 亜莉紗 4 早田 咲紀 5 田口 紗帆 7 小西 つどい 8 岩田 きく 背番号 □ □ □ □ □ □ 選手名 10 岩見 香枝 11 塩谷 千晶 12 中村 茜 13 笠原 優子 14 橋本 ひかり 19 植村 美奈子 背番号 □ □ □ □ □ □ □ ファンクラブ特典の発送・お渡しは1月中旬以降となります。 別紙のファンクラブ規約をよくお読みください。 選手名 22 秋山 かおり 23 大澤 靖子 25 池山 あゆ美 26 矢野 みなみ 29 只埜 榛奈 18 小西 美加 89 フローラちゃん 入金 ／ 特典お渡し ／ お客様からお預かりしたお名前等の個人情報は、商品発送やご連絡、わかさ生活グループの情報提供に使用いたします。 別紙の個人情報保護方針をよくお読みください。 お申込みの際、18歳未満の方は保護者の承諾が必要です。お申込みをいただいた場合は、承諾を得られているものとします。 ご不明点・お客様情報の変更の場合は 日本女子プロ野球リーグ 京都フローラ ファンクラブ事務局 〒604-8145 京都府京都市中京区東洞院通元竹田町647-1 大平ビル3階 ＴＥＬ：0120(89)1522 ＦＡＸ：075(213)8922 MAIL：[email protected] 担当スタッフ ／
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