乳がん地域連携パス 治療後経過観察パス （Ver. 1.0） ―患者さん用― あなたのお名前 さん 連携パス登録番号 かかりつけ医 （電話 － － － － ） 病院主治医 （電話 ）（代表） 受診の際には必ずご提示ください。 2011年11月9日 作成版 はじめに 【連携パス】とは、地域のかかりつけ医と病院の医師が、あなた の治療経過を共有できる「治療計画書」のことです。「連携パ ス」を活用し、かかりつけ医と当院の医師が協力して、あなたの 治療を行います。 この「連携パス」には治療計画以外にも、乳がんの治療（手 術）後の日常生活における注意事項などが記載されています。 ぜひとも、ご一読ください。 この「連携パス」を活用することで、地域のかかりつけ医と病 院の医師が協力して、患者さんの視点に立った安心で質の高 い医療を提供する体制を築くことを目指しています。このことは、 長い待ち時間の解消や通院時間の短縮などの患者さんの負 担軽減にもつながり、さらに、ご自身の治療計画や経過の把握、 かかりつけ医の手厚い診療による不安の解消などにも貢献し ます。 ～1～ がん診療の機能分担表 機能 専門的ながん診療 （病院 主治医） かかりつけ医 （連携医） 診断 確定診断、精密診断 病期診断 再発時の診断 初期診断 再発時の診断 精密検査の必要性の判断 検査 精密診断（画像、採血） 経過観察のための検査 （画像、採血） スクリーニング検査 経過観察のための検査 治療 手術、内視鏡手術 化学療法 （抗がん剤治療） 放射線治療、臨床試験 症状緩和治療 経過観察 日常の指導・管理 調剤薬局 連携した化学療法とその 継続 症状緩和治療とその継続 経過観察 ケア 服薬指導 内服状況・副 作用チェック 医療機関へ の連絡・相談 診療 連携 パス 診察 化学療法 （抗がん剤治療） 定期的精密検査 （画像・採血） 副作用・合併症の対応 再発時の対応 診察 連携した化学療法の継続 経過観察のための日常的 検査（主に採血） 副作用・合併症の対応 再発時の対応 ～2～ 服薬指導 内服状況・副 作用チェック 医療機関へ の連絡・相談 もくじ 退院後の日常生活 4～７ページ 退院後もこれだけは忘れずに！ 8ページ 私のがんの性格と治療スケジュール ９～11ページ メモ 12ページ 乳がん連携パス 13～26ページ 当院の各部署・ 担当等のご案内 27～28ページ ～3～ 退院後の日常生活 １．日常生活 １．傷口にテープを張ったまま退院します。 このテープは傷を保護し液体や細菌を通過 させない特殊なテープです。 傷はふさがっているため、はがれてしまっ ても感染の心配はありません。また退院後 2週間ほどで紙テープに切り替えてさらに １ヶ月貼っていると、傷の幅が大きくなる のを防ぎます。どちらのテープを貼っても 消毒はいりません。また、貼りっぱなしで も化膿することはありません。 入浴もしていただいてかまいません。 テープが貼ってあるところのみ、はがれな い程度の力で十分洗ってください。また、 テープがはがれたあとは、通常のように 洗っていただいてかまいません。 ～4～ 退院後の日常生活 ２．仕事に復帰できる時期は、からだの調子に 自信がつき、今後の治療と両立できるよう であれば、退院後数週間で仕事に復帰して もかまいません。 また、家事についても退院後から行っても さしつかえはありません。しかし、体力が 回復していなければ、家の方の協力を得て いきましょう。患肢を挙げること（例えば、 高いところの物をとる、洗濯を干すなど） は腕や肩のリハビリにつながりますので行 いましょう。寝て安静に過ごす必要はあり ません。外出も旅行も、何でもできます。 ～5～ 退院後の日常生活 ２．リハビリについて 退院までに入院前の状態まで腕が上がれば、基本 的にリハビリの必要はありません。 リンパ節を広範囲に切除した場合は、腕が上がりに くいなどの症状がでることがあります。そのような時、 術後のリハビリが必要になり、入院中からリハビリの 指導をうけるようになります。手術した腕がうまく上が らないとき、無理に動かさすのではなく痛みやしびれ がある時は、医師や看護師に相談しながら動かす努 力をしていきましょう。 肩の関節運動や腕の力などは、使わないでいると 徐々に機能が低下してしまいます。 退院して1ヶ月までに入院前の状態まで回復するよう、 ご自分でも心がけましょう。 ～6～ 退院後の日常生活 ３．補正下着製品について 補正下着は、外観性を手術前と同じように保ったり、 乳房の左右のバランスを整えます。 また、胸部に物が当たったりした時の衝撃を防いでく れます。 ※一般的に乳房は片側500～600gあるため、 バランスが崩れると頭痛や腰痛、肩こりの原 因につながります。 温存手術用・全摘術用など、ご自身の生活に合わせ てお選びいただきます。 使用するブラジャーは、 ①紐幅が広い（リンパ液・血液の流れを悪くしないため） ②ノンワイヤー（商品の破損の原因になるため） ③フルカップ（パットを入れたとき安定感を出すため） がお勧めです。 ※乳房全摘術であれば、パットはシリコンがお 勧めです。 また、今までお使いになっていた下着が使えることが 充分ありますので、まずは医療スタッフにご相談下さ い。 ～7～ 退院後もこれだけは忘れずに！ 手術が終わって退院をしてからも、定期的に受診し ていただく必要があります。 乳がんは、ゆっくり増殖する性質を持っているため、 手術後５年以上たってから再発するものもあり、手術 後10年間は安全確認の時期と考えてください。 通院例として、手術後３年までは３～６ヶ月毎、５年ま では６～12ヶ月毎、５年以降は１年に１回となってい きます。 なお、定期検査は乳がんを対象としているものです。 他の病気をカバーするものではありません。 また、通院だけでなく、自宅でも月１回、手術した反 対側の乳房を自己触診しましょう。乳がんにかかっ ていない人に比べて、６倍の罹患率となります。 定期検診、自己検診 は大切です！ ～8～ ☆がんの性格と Ｉ Ｄ： 名前： 私の治療スケジ ュ ール☆ 生年月日： 医療施設名： 施 行 担当医： 日： （ 手 術 右 左 ） 乳房切除 乳房部分切除 腋窩郭清 セン チネルリ ン パ節生検 生 検 針 マン モト ーム 切除 その他（ 経 前 閉経期 後 （ 歳） 閉 非浸潤がん 組織型 （ 浸潤がん ） ） 乳頭腺管がん 充実腺管がん 硬がん 特殊 （ ） ☆がんの性格☆ し こ り の大き さ （ cm ） 腋窩リ ン パ節転移 （ / 4 個以上 個） 腫瘍周囲の脈管浸潤 ％） ホ ル モ ン 感 受 性 （ （ ER ％・ Pg R ※ ） ％） ない 3 2 1 高い 中間 低い 低い 中間 高い （ ＜１ ％） （ 5 0 ％＜） ３+ H E R -2 （ ※ ） 陽性 陰性 ある グレ ード 増殖能（ K i6 7 1 ～3 個 ２+ １+ 0 ↓ 陰性 F IS H （ ＋ － ） ☆治療スケジ ュ ール☆ 手術 放射線治療 推 奨 治 療 化学療法 薬 物 療 法 内分泌療法 抗体療法 その他 ※ E R ： エ ス ト ロ ゲン 受容体 説明日 ： 年 P g R ： プ ロ ゲステ ロ ン 受容体 月 日 ～9～ 作成 2 0 1 1 年 1 1 月 【がんの性格の言葉の解説】 しこりの大きさ(cm)：乳がん細胞が乳管の外に出ている (浸潤している)部分の大きさ． 腋窩リンパ節転移：転移を認めた個数／検査したリンパ節の個数． 腫瘍周囲の脈管浸潤：腫瘍(がん)の周りの血管やリンパ管の中に がん細胞が入っている程度． グレード：がん細胞の悪性度を示す目安． グレード１が良い グレード２は中間 グレード３が悪い 増殖能(Ki67 %)：がん細胞の細胞分裂の数の割合で判断. 数値が高い方が、増殖能は高いと判断する． ホルモン感受性：エストロゲン受容体(ER)とプロゲステロン受容 体(PgR)がある．特に、エストロゲン受容体が ある場合は、ホルモン剤（内分泌療法）の再発 予防効果が期待できる． HER-2：HER-2陽性の場合は、ハーセプチンの再発予防効果が 期待できる．一般的には抗がん剤が併用される． ～ 10 ～ ≪初回治療情報≫ 初回受診施設名 （ 初回治療施設名 （ 入院治療 入院日（ 退院日（ TNM分類 病期 T ） ） 年 月 日） 年 月 日） N M 期 腫瘍マーカー基礎値 □CEA（ □CA15-3（ □NCC-ST-439（ □BCA225（ □ □ ） ） ） ） 血液検査項目（必要な項目を記載） □ □ □ 内服薬の種類（特に必要なものを記載） □ □ □ ～ 11 ～ メモ （処方内容や検査成績の資料添付にもご活用ください） ～ 12 ～ 乳がん地域連携パス 診察日 診察施設 身長／体重 お名前 さん 連携パス登録番号 退院時 １ヶ月 2 ヶ月 年 月 日 年 月 日 年 月 日 かかりつけ医／病院 かかりつけ医／病院 かかりつけ医／病院 cm ／ K g K g K g 自己触診にて気になる症状がありましたら下（↓）へ記入してください。 手術部位 対側乳房 腋窩・頚部リンパ節 腕のむくみ 痛み（部位） その他の症状 血液検査 腫瘍マーカー 婦人科検診 ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ ｴｺｰ(乳房～腹部） ﾚﾝﾄｹﾞﾝ(胸部) CT 骨シンチ P E T ／C T 骨密度 投薬 連絡事項 ～ 13 ～ 乳がん地域連携パス 診察日 診察施設 体重 お名前 さん 連携パス登録番号 ３ヶ月 ４ヶ月 ５ヶ月 年 月 日 年 月 日 年 月 日 かかりつけ医／病院 かかりつけ医／病院 かかりつけ医／病院 K g K g K g 自己触診にて気になる症状がありましたら下（↓）へ記入してください。 手術部位 対側乳房 腋窩・頚部リンパ節 腕のむくみ 痛み（部位） その他の症状 血液検査 腫瘍マーカー 婦人科検診 ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ ｴｺｰ(乳房～腹部） ﾚﾝﾄｹﾞﾝ(胸部) CT 骨シンチ P E T ／C T 骨密度 投薬 連絡事項 ～ 14 ～ 乳がん地域連携パス 診察日 診察施設 体重 お名前 さん 連携パス登録番号 ６ヶ月 ７ヶ月 ８ヶ月 年 月 日 年 月 日 年 月 日 かかりつけ医／病院 かかりつけ医／病院 かかりつけ医／病院 K g K g K g 自己触診にて気になる症状がありましたら下（↓）へ記入してください。 手術部位 対側乳房 腋窩・頚部リンパ節 腕のむくみ 痛み（部位） その他の症状 血液検査 腫瘍マーカー 婦人科検診 ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ ｴｺｰ(乳房～腹部） ﾚﾝﾄｹﾞﾝ(胸部) CT 骨シンチ P E T ／C T 骨密度 投薬 連絡事項 ～ 15 ～ 乳がん地域連携パス 診察日 診察施設 体重 お名前 さん 連携パス登録番号 ９ヶ月 １０ヶ月 １１ヶ月 年 月 日 年 月 日 年 月 日 かかりつけ医／病院 かかりつけ医／病院 かかりつけ医／病院 K g K g K g 自己触診にて気になる症状がありましたら下（↓）へ記入してください。 手術部位 対側乳房 腋窩・頚部リンパ節 腕のむくみ 痛み（部位） その他の症状 血液検査 腫瘍マーカー 婦人科検診 ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ ｴｺｰ(乳房～腹部） ﾚﾝﾄｹﾞﾝ(胸部) CT 骨シンチ P E T ／C T 骨密度 投薬 連絡事項 ～ 16 ～ 乳がん地域連携パス 診察日 診察施設 体重 お名前 さん 連携パス登録番号 １年 １年３ヶ月 １年６ヶ月 年 月 日 年 月 日 年 月 日 かかりつけ医／病院 かかりつけ医／病院 かかりつけ医／病院 K g K g K g 自己触診にて気になる症状がありましたら下（↓）へ記入してください。 手術部位 対側乳房 腋窩・頚部リンパ節 腕のむくみ 痛み（部位） その他の症状 血液検査 腫瘍マーカー 婦人科検診 ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ ｴｺｰ(乳房～腹部） ﾚﾝﾄｹﾞﾝ(胸部) CT 骨シンチ P E T ／C T 骨密度 投薬 連絡事項 ～ 17 ～ 乳がん地域連携パス 診察日 診察施設 体重 お名前 さん 連携パス登録番号 １年９ヶ月 ２年 ２年３ヶ月 年 月 日 年 月 日 年 月 日 かかりつけ医／病院 かかりつけ医／病院 かかりつけ医／病院 K g K g K g 自己触診にて気になる症状がありましたら下（↓）へ記入してください。 手術部位 対側乳房 腋窩・頚部リンパ節 腕のむくみ 痛み（部位） その他の症状 血液検査 腫瘍マーカー 婦人科検診 ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ ｴｺｰ(乳房～腹部） ﾚﾝﾄｹﾞﾝ(胸部) CT 骨シンチ P E T ／C T 骨密度 投薬 連絡事項 ～ 18 ～ 乳がん地域連携パス 診察日 診察施設 体重 お名前 さん 連携パス登録番号 ２年６ヶ月 ２年９ヶ月 ３年 年 月 日 年 月 日 年 月 日 かかりつけ医／病院 かかりつけ医／病院 かかりつけ医／病院 K g K g K g 自己触診にて気になる症状がありましたら下（↓）へ記入してください。 手術部位 対側乳房 腋窩・頚部リンパ節 腕のむくみ 痛み（部位） その他の症状 血液検査 腫瘍マーカー 婦人科検診 ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ ｴｺｰ(乳房～腹部） ﾚﾝﾄｹﾞﾝ(胸部) CT 骨シンチ P E T ／C T 骨密度 投薬 連絡事項 ～ 19 ～ 乳がん地域連携パス 診察日 診察施設 体重 お名前 さん 連携パス登録番号 ３年３ヶ月 ３年６ヶ月 ３年９ヶ月 年 月 日 年 月 日 年 月 日 かかりつけ医／病院 かかりつけ医／病院 かかりつけ医／病院 K g K g K g 自己触診にて気になる症状がありましたら下（↓）へ記入してください。 手術部位 対側乳房 腋窩・頚部リンパ節 腕のむくみ 痛み（部位） その他の症状 血液検査 腫瘍マーカー 婦人科検診 ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ ｴｺｰ(乳房～腹部） ﾚﾝﾄｹﾞﾝ(胸部) CT 骨シンチ P E T ／C T 骨密度 投薬 連絡事項 ～ 20 ～ 乳がん地域連携パス 診察日 診察施設 体重 お名前 さん 連携パス登録番号 ４年 ４年３ヶ月 ４年６ヶ月 年 月 日 年 月 日 年 月 日 かかりつけ医／病院 かかりつけ医／病院 かかりつけ医／病院 K g K g K g 自己触診にて気になる症状がありましたら下（↓）へ記入してください。 手術部位 対側乳房 腋窩・頚部リンパ節 腕のむくみ 痛み（部位） その他の症状 血液検査 腫瘍マーカー 婦人科検診 ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ ｴｺｰ(乳房～腹部） ﾚﾝﾄｹﾞﾝ(胸部) CT 骨シンチ P E T ／C T 骨密度 投薬 連絡事項 ～ 21 ～ 乳がん地域連携パス 診察日 診察施設 体重 お名前 さん 連携パス登録番号 ４年９ヶ月 ５年 ５年６ヶ月 年 月 日 年 月 日 年 月 日 かかりつけ医／病院 かかりつけ医／病院 かかりつけ医／病院 K g K g K g 自己触診にて気になる症状がありましたら下（↓）へ記入してください。 手術部位 対側乳房 腋窩・頚部リンパ節 腕のむくみ 痛み（部位） その他の症状 血液検査 腫瘍マーカー 婦人科検診 ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ ｴｺｰ(乳房～腹部） ﾚﾝﾄｹﾞﾝ(胸部) CT 骨シンチ P E T ／C T 骨密度 投薬 連絡事項 ～ 22 ～ 乳がん地域連携パス 診察日 診察施設 体重 お名前 さん 連携パス登録番号 ６年 ６年６ヶ月 ７年 年 月 日 年 月 日 年 月 日 かかりつけ医／病院 かかりつけ医／病院 かかりつけ医／病院 K g K g K g 自己触診にて気になる症状がありましたら下（↓）へ記入してください。 手術部位 対側乳房 腋窩・頚部リンパ節 腕のむくみ 痛み（部位） その他の症状 血液検査 腫瘍マーカー 婦人科検診 ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ ｴｺｰ(乳房～腹部） ﾚﾝﾄｹﾞﾝ(胸部) CT 骨シンチ P E T ／C T 骨密度 投薬 連絡事項 ～ 23 ～ 乳がん地域連携パス 診察日 診察施設 体重 お名前 さん 連携パス登録番号 ７年６ヶ月 ８年 ８年６ヶ月 年 月 日 年 月 日 年 月 日 かかりつけ医／病院 かかりつけ医／病院 かかりつけ医／病院 K g K g K g 自己触診にて気になる症状がありましたら下（↓）へ記入してください。 手術部位 対側乳房 腋窩・頚部リンパ節 腕のむくみ 痛み（部位） その他の症状 血液検査 腫瘍マーカー 婦人科検診 ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ ｴｺｰ(乳房～腹部） ﾚﾝﾄｹﾞﾝ(胸部) CT 骨シンチ P E T ／C T 骨密度 投薬 連絡事項 ～ 24 ～ 乳がん地域連携パス 診察日 診察施設 体重 お名前 さん 連携パス登録番号 ９年 ９年６ヶ月 １０年 年 月 日 年 月 日 年 月 日 かかりつけ医／病院 かかりつけ医／病院 かかりつけ医／病院 K g K g K g 自己触診にて気になる症状がありましたら下（↓）へ記入してください。 手術部位 対側乳房 腋窩・頚部リンパ節 腕のむくみ 痛み（部位） その他の症状 血液検査 腫瘍マーカー 婦人科検診 ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ ｴｺｰ(乳房～腹部） ﾚﾝﾄｹﾞﾝ(胸部) CT 骨シンチ P E T ／C T 骨密度 投薬 連絡事項 ～ 25 ～ （処方内容や検査成績の資料添付にご活用ください） ～ 26 ～ 当院の 各部署・担当のご案内 【 患者支援担当 】 患者支援担当は当病院に入院・通院されている患 者さん・家族の方々が安心して暖かな医療・看護 が受けられるよう、医師または看護師など病院内 のスタッフとの連携はもとより、地域の医療・保健・ 福祉などの各機関と協働・連携をとりながら、より 満足度の高い療養生活と充実した日々を送ってい ただけるように支援を行っています。 【 地域医療連携室 】 地域医療連携室では、地域医療機関との医療連 携を進め、患者さんに安心して受診していただくた め、地域医療機関の先生方と当院医師とのス ムーズな連絡・連携の窓口としての役割を果たし ています。 ～ 27 ～ 【 受診日・検査予約日の変更】 担当科外来にて診療予約の変更を承ります。 担当科に電話していただき、主治医もしくは看護師にお申 し出ください。 ただし、腹部ＣＴ、ＭＲＩなどの検査は、予約を変更される場 合は１か月以上先延ばしとなることがございますので、あら かじめご了承ください。 【 予約外受診 】 必要があれば、予約外診療も受け付けています。 受診の際は、かかりつけ医に相談し、病院の地域医療連 携室経由で診療予約を取っていただくか、もしくは担当科 外来に電話で御相談ください。 【 夜間・休日などの対応 】 緊急を要する場合で、休日や夜間等かかりつけ医を受診 できないときは、事務当直室までご連絡ください。 電話番号：０５３－ － ～ 28 ～
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