Torsade de pointes arrhythmias QT延長を伴う多形性心室性頻拍プレゼンの流れ１．Case history の説明２．心電図・不整脈の説明３．薬物治療について４．治療の批判１．Case history 65歳の女性のcase 患者：６５歳女性主訴：動悸既往歴：急性下壁心筋梗塞薬暦：アスピリン３２５ mg/day ヒドロクロロチアジド 50 mg/day 心電図：頻度の高い心室性期外収縮処方：ソタロール 80 mg × 3錠 /day 回旋枝後下行枝数日後再び来院主訴：めまい心電図：４連発の心室性頻拍処方：ソタロール 160 mg × 2錠 /day 数日後痙攣を伴う意識喪失のため、救急外来へ昏迷以外の理学所見は認められない心電図：洞調律 50/min 陳旧性下壁心筋梗塞 QT間隔 0.72 sec. 処置：経過観察と心電図モニタリング１時間後多形性心室性頻拍を伴う心肺停止処置：直流電気徐細動２．心電図・不整脈の説明異所性自動能による心室性期外収縮心室性期外収縮 Premature Ventricular Contraction 心室性期外収縮診断のポイントその心拍のみ先行RR間隔が短い幅広い異常な形をしたQRS波先行するP波がない心室性期外収縮 PVC ４連発の心室性頻拍 QRS波が幅広く、R波が大きい心筋梗塞による心電図変化-１梗塞発作正常 ST上昇 Qの出現心筋障害を反映心筋壊死を反映心筋梗塞による心電図変化-２ Tの陰性化冠性Tの出現安定期正常心電図 QT波の延長 QT間隔の延長の定義 QTC=QT/√RR＞0.46sec. （ QTC とは心拍数により補正したQT間隔）この患者の場合、心電図上のQT間隔は0.72sec.で脈拍数が50beat/min なので、 QTC=0.72/√60/50=0.65 よって、この患者はQT間隔が延長しているといえる。 Torsade de pointes にはさまれたQT波延長を伴う患者の心電図 Polymorphic ventricular tachycardia (torsade de pointes) Prolonged QT interval 初めに、多形性心室性頻拍が見られ、その後自発的な休止がある。そこには、QT波が延長したnormal single beat (NSB)が見られ,すぐに torsade型の心室性頻拍が続いている。 QT延長症候群先天性QT延長症候群遺伝子異常による心筋細胞イオンチャネルの異常 ①第３染色体のSCN5A遺伝子→Naチャネルをコード ②第７染色体のHERG遺伝子→遅延整流性Kチャネルをコード続発性QT延長症候群誘因：薬剤（抗不整脈、抗ヒスタミン薬、マクロライド系抗生物質etc）電解質異常（特に低カリウム）徐脈 Torsade の危険因子低カリウム血症 hypokalemia 徐脈 bradycardia 早期後脱分極再分極相が異常に延長すると、その終末部に後脱分極が発生し、これがtriggered activity(撃発活動）を誘発し、トルサードが起こる。 Triggered activity EAD 電気的徐細動のための電極の位置前方電極（1）は、第２，第３肋間に当たる胸骨の右上に置く。側方電極（2）は、左側壁の中間線上の第５肋間に置く。３．薬物治療について Aspirin：酸性抗炎症薬主な作用１、解熱２、鎮痛３、抗炎症作用４、血小板凝集阻害作用 Hydrochlorothiazide:チアジド系利尿薬 Sotalol：抗不整脈薬Ⅲ群の薬物作用機序再分極を生じる遅延整流K+チャネルを遮断し、T波の発生を阻害。それにより、心筋細胞の活動電位持続時間（APD）や不応期が延長され、リエントリーをブロックし、抗不整脈作用を示す。副作用 QT間隔の延長（低カリウム血症で起こりやすい）４．治療の批判本症例の留意点 Inferior myocardial infarction （下壁心筋梗塞）の既往がある１～２行目 Aspirin 325mg per day, hydrochlorothiazide 50mg per day を処方していたが・・・ →ACE阻害薬（カプトプリル、エナラプリル等）を用いて血圧を下げ、remodeling を抑制すべきだった。４～６行目心電図が４連発の心室性頻拍を示したときに、医師は sotalolの処方量を増やしたが・・・ →sotalol 80mg three times per day まではよかった。心電図が４連発の心室性頻拍を示した段階で、sotalolの効果によりQT間隔延長が表れていたのではないだろうか。 →抗不整脈薬Ⅰb群 (Na＋チャネル遮断薬）・・・mexiletine 抗不整脈薬Ⅱ 群（β遮断薬）・・・propranolol を用いればよかった。問題１ torsade de pointes を誘発する危険因子として当てはまらないものを選べ。 ①低カリウム血症 ②徐脈 ③mexiletine 過剰投与 ④sotalol 過剰投与問題２｛｝の中から、正しいものを選べ。心筋梗塞回復期患者での心室頻拍が起こる最も考えられる発生機構は、瘢痕化した心筋梗塞巣近傍でのA｛①リエントリー ②トリガー活動｝である。これを防ぐ薬物選択の一つとして、B｛③APD ④DAD ⑤EAD｝を延長させる抗不整脈薬が考えられる。しかし、Bの延長に基づくC｛⑥PQ ⑦QT ⑧RT｝の延長によってtorsade de pointesを導くことがあり注意が必要である。この場合は、D｛⑨Ⅰa ⑩Ⅰb ⑪Ⅰc｝群抗不整脈薬を用いてBを積極的に短縮させる。