日本医師会よ、ともに戦おう診療報酬よりもっと重要な戦いがあるキーワードは規範と実情日本医師会第3回医師の団結を目指す委員会 2010年1月22日虎の門病院泌尿器科小松秀樹 1999年医療危機が顕在化 • 横浜市立大学病院事件二人の患者を一人の看護師が搬送。 • 都立広尾病院事件ヘパリン生食と消毒剤を同じような注射器に同じ場所で用意。別な看護師が使用。同じ年アメリカで『人は誰でも間違える』出版。過失についての考え方が一変した。旧思考：規範優先。過失は罪悪。両事件ではシステムの問題を個人への刑事罰で対処。新思考：実情優先。人間は誤りやすい。この性質は変えられない。システムの改善で対応。 1999‐2004 大混乱：規範と実情のせめぎ合い • 大量の報道で医療機関と医療従事者が非難された。 • 国民、メディア、司法、行政、病院管理者、医療従事者のすべてに問題があった。医師は実情を俯瞰できず、ときに混乱を増幅。 • 開設者、管理者はメディアと刑事司法の論理にすり寄り、事故の認識をゆがめた。病院の保全や自らの立場の擁護を優先。ときに、医療従事者の人権が侵害された。冤罪事件。 • 医療現場でのクレームが激増。転機福島県立大野病院事件 • 現場の医師が刑事司法に対し公然と反論。 • 2008年8月無罪確定。 • 判決：予見可能性、結果回避可能性を認めた上での結果回避義務の有無を、医療現場の実情からの帰納で判断しようとした。 • 判決の正当性の根拠は、刑法211条業務上過失致死傷の注意義務の解釈ではなく、刑法35条「法令又は正当な業務による行為は、罰しない」に求める方が合理的。 • 当該専門分野の実情の精査が「正当な業務」を決める。自律を担う団体が求められている • 大野病院事件で、医療界は刑事司法に対し暫定的な勝利を得た。しかし、ボールは医療界にあり、対応を迫られている。 • 司法や行政が医療を取り締まると医療を破壊する。 • 多くの国で、専門分野の制御を専門職団体の自律に委ねている。 • 日本医師会は自律を担う団体ではない。しかも、日本の医療崩壊に対し無為無策だった。日本の医療の維持発展に責任をもっているといえない。対立してきたのは日本医師会と勤務医開業医と勤務医に対立する理由はない • 医師は多様。一部のための政治的主張が対立の原因。 • 開業医の経済的利益を優先してきたために、勤務医を抑圧してきた。反対意見に対し、対立を煽ると非難することで、自ら聴く耳を持たないことを示し、勤務医と日本医師会の溝を深めた。日本医師会を自分たちの団体だと思っている勤務医はいない。 • 医療事故調の厚労省第二次試案に、現場の医師の声を聴くことなく、だまし討ちのような形で賛成した。その結果、勤務医の真の敵になった。現場の医師の反発を招き、日本医師会の存立が危ぶまれるようになった。 • 東京女子医大冤罪事件の佐藤一樹医師への行政処分問題は、再診料問題よりはるかに大きな問題。対応で日医の真価が問われる。医師が対峙すべきは厚生労働省 • 立法・行政・司法は法による統治機構 • 法は理念からの演繹を、医療は実情からの帰納を基本構造とする。両者には大きな齟齬がある。 • 官僚の特性実情に合わない規範を現場に押し付ける。このため、現場は常に違反状態。自らの責任を回避する。このため、常に現場に責任を押し付ける。権限と組織を拡大しようとする。チェック・アンド・バランスがないと必ず有害になる。厚労省の問題は規範優先例えば新型インフルエンザ • 専門家が不可能としていた水際作戦を規範化。無意味な停留措置で人権侵害。日本の国際評価を下げ、国益を損ねた。 • ガウンテクニックの常識に反して、同じ防護服のまま多くの飛行機内を歩き回った。感染拡大の原因になりえる。科学と無縁のアリバイ作り。インフルエンザの防御はどうでもよかったのかもしれない。 • 実情無視の事務連絡を連発。医療現場は疲弊。 • 行政発の風評被害で関西圏に経済的被害。 • 厚労省は旧日本軍に酷似：レイテ、インパール等々現実と乖離した目標を規範化することで、膨大な数の兵士を徒に死に追いやった。厚労省は法システムによる医療の徹底管理を狙っている • 厚労省案による医療安全調査委員会：まだあきらめていない。 • 周辺のルール作りを着々と進めている。 ①院内事故調査委員会の在り方：法と医療の意見の対立のため合意に至らず。 ②処分を受けた医師の再教育プログラム：厚労省の意向で突然中断。 ③届出判断の標準化：医療機関から医療安全調査委員会へ医療安全調査委員会から捜査機関へ「医師の自律」の理念的研究厚労省主導で行われている • 日本のアカデミズム：研究費を求めて行政にすり寄り、行政は、研究費、研究班の班長職、審議会委員など通じてアカデミズムを支配してきた。日本のアカデミズムに批判精神は期待できない。 • 医療の質・安全戦略会議では、厚労省からの研究費で、医師の自律について議論。厚労行政は議論の対象とならず。現場の医師ではなく研究者が主導。理念優先、実情を考慮せず『10年後のあるべき姿』を提言。厚労省が医師の自律の議論を誘導。 • 正義を振りかざす研究者が、厚労省のバックアップで制度を設計する可能性がある。正義は暴走する • 大災厄は小悪人ではなく、「正義」によってもたらされる。異端審問官、ヒトラー、スターリン：正義の名のもとに多くの人たちを殺した。耐震偽装による実被害なし。耐震偽装をきっかけとした実情無視の建築基準法改正で多くの会社が倒産。 • 自律処分では、裁判と異なり、処分を下すための手続きの正当性を担保するのは至難。医師は人権についての実務的知識が乏しい。その分、権力をもった医師、特に現場を知らない研究者は検察官・裁判官より危険である。 • 本気で対応しないと、無茶な自律制度を押し付けられ、医療提供体制が脅かされかねない。日本医師会は戦略の大転換を迫られている • 歴史的に日本人は経済的要求に対し、冷淡。困窮した農民の越訴（直訴）は、成功しても代表者は死罪。戦後も、ストライキに対し日本社会は一貫して反感をあらわにしてきた。 • 小選挙区制はポピュリズムを強める。医師は経済的状況に関わらず妬みの対象。日本医師会は社会に敵視され、政治的影響力を弱めてきた。 • 大同団結をして強引に利益を主張すると、社会の反発を招く。→自殺行為公益法人制度改革 • 2013年11月30日までに公益社団法人か一般社団法人に移行しなければならない。 • 公益社団法人：不特定多数の利益の増進に寄与し、会計を含めて活動が社会から監視でき、公平な参加の道が開かれ、社員は平等の権利を有し、特定の個人の恣意によって支配されない。現状の日本医師会ではダメ。 • 一般社団法人：日本医学会が離れる方向に動く。勤務医が参加する理由がなくなる。権威と社会的影響力を失う。日本医師会の状況 • 従来の組織形態を実質的に温存したまま新組織に移行すると主張。法律的にも、政治的にも常識外れ。この主張は、影響力を減ずる方向に働く。 • 鳩山政権による冷遇を社会が後押し。 • 日本医師会が裸の王様であることを誰もが口にするようになった。 • 空疎になった権力を求めて、従来以上に会長選挙が激化。 • 唐澤、原中両候補は将来展望を提示せず。だれが選挙に勝っても、従来の権力は望めない。時代に取り残された組織は、独力では未来を切り開けない。日本医師会三分の計 • 医師を代表する公益団体 • 開業医の利益を代弁する団体：議会制民主主義の下、堂々と利益を主張できる。開業医は設備投資があり、勤務医より収入が多くて当然。開業する時には跳躍がある。ある種の名誉と医師としての醍醐味の一部を捨てざるをえない。日本は、江戸時代300 年を通じて、金、権力、名誉を分けた。 • 勤務医の利益を代弁する団体：全国医師ユニオンが昨年創設された。定款変更が改革の表現。公益団体と開業医の利益団体に分ければよい。公益団体としての新医師会の業務 ① 医療の質向上：患者権利の擁護。医師の教育。質評価による医療の底上げ。医師の適性審査と処分など。 ② 情報の集積と配信：医療政策を規範ではなく、実情に基づくものにさせるために、医療に関するあらゆるデータを集め、専門家が使えるようにする。厚労行政には、実情より規範を重視するという原理的欠陥があるので、医療の発展のためには、恒常的チェック体制が不可欠。医師を統合するための方策 • 外部に向かって経済的利益に関わる主張をしない。実際、大きな圧力団体単独の主張より、さまざまな団体や個人がそれぞれのやり方で、ばらばらに、あるいは、同時多発的に主張する方が、政治的にも有効。 • 理事を直接選挙（インターネット投票）。理事が会長を互選。 • 投票を単記にすれば勤務医と開業医で役員を分け合う。利害に関わる政治的主張がなければ、対立がなくなるので、分け合う必要もなくなる。定款変更：残された時間は3年10カ月法の施行後、1年が無為に過ぎた • 2013年11月30日までに新組織に移行しなければ解散したものとみなされる。 • 定款変更には代議員会で出席者の3分の2以上の多数による議決と、総会での議決が必要。 • 3分の2はきつい条件。対立があれば、定款変更は無理。→消滅 • 合意形成には、未来への明確な展望、周到な戦略、元気をもたらす説得力、そして、時間が必要。ソフトランディングで日本医師会を再編 • 従来の日本医師会を、無理に継続しようとすれば、すべてを失う。損得計算をすべし。 • 大義名分のある機能は残す努力をすべき。 • 医療を必要とする人たちへの、質の高い医療の継続的な提供を目的とすべき。これは医師にとってもメリットになる。 • アイデアがないのなら、外部に智恵を求める。 • 考え方を大転換して時代の先頭に立つべし。対立関係が協力関係に変わる。日本医師会の再編は江戸城無血開城に例えられたことがあるが、日本医師会会員は、薩長同盟のつもりで、積極的に歴史に参加すべき。ご清聴を感謝します。小松秀樹