PEACE Palliative care Emphasis program on symptom management and Assessment for Continuous medical Education Module8 : 地域連携地域連携シナリオ 67歳胃がん術後再発近隣の大都市にある病院でがん治療を受け、化学療法も行われた化学療法は徐々にPD。抗がん治療の中止を告げられ、あなたの病院に紹介されてきた患者は2週間後に、病状の進行にともない ADLが低下、通院が困難な状況になった臨床疑問どのように対処したらいいですか？具体的にどんな療養方法がありますか？このような時、誰に相談したらよいですか？メッセージいつでも、どこでも、質の高い「とぎれのない緩和ケア」を提供するために、地域連携は重要そのためには、以下のことが必要地域のリソースを知っている顔の見える関係づくり目的いつでも、どこでも、質の高い「とぎれのない緩和ケア」を提供するために、以下のことができるようになる患者家族の希望を聴く地域の緩和ケアサービスのリソースを知る方法が分かり、使用できる背景地域連携の構成要素日本人が希望する療養場所治癒が見込めないがんで「痛みを伴う」場合、60%が療養場所として自宅を希望している死亡場所については、状態によって患者の意向は異なるため、個別の相談が必要「痛みを伴う末期状態（余命が半年以下）」の場合希望する療養場所希望する療養場所緩和ケア病棟 23% 自宅 59% 一般集団2,481人（2003年） 50% 緩和ケア病棟 27% 11% 自宅 23% 今まで通った病院 10% がん治療病院 3% 33% 今まで通った病院がん治療病院解決方法患者家族の意向を聴く地域のリソースを知る相談窓口を知っている地域で顔のみえる関係をつくっていく患者家族の意向を聴く面談の環境を整える患者に家族の同席を希望するか確認する看護師、ケアマネージャー、MSWなど、地域の事情に詳しいスタッフの協力を得る丁寧に率直にたずねる [質問例] 「今後は、どこでどのように療養していきたいと思っていらっしゃいますか？」＊場合によっては、患者と家族に分けて意向を聴く必要がある緩和ケアの医療資源わが国で利用できる緩和ケアのサービス在宅療養支援診療所訪問看護ステーション緩和ケアチーム緩和ケア病棟など地域での詳細な情報は、がん診療連携拠点病院の相談支援センター（地域医療連携室）に問い合わせれば入手でき緩和ケアの医療資源在宅療養支援診療所在宅療養支援診療所定義：病院、診療所、訪問看護ステーション、介護サービスなどと連携して、がん患者の緩和ケアを含む、自宅療養への支援を提供する 24時間の往診および訪問看護が可能な体制ができている（在宅療養支援診療所の届出数：2006年、全国で約9,500件）緩和ケアの医療資源訪問看護ステーション訪問看護ステーション定義：介護予防から在宅での看取りまで、小児から高齢者まで、幅広い在宅療養者に応じた看護を提供する介護保険・医療保険によって、利用料が定められる（2005年現在 5,310ヵ所）緩和ケアの医療資源緩和ケアチーム対象：一般病棟の患者チーム医療による苦痛やつらさの緩和を行う終末期のみではなく、化学療法などの治療中から行われる緩和ケアを必要とする患者の退院支援を行うがん診療連携拠点病院：チームによる緩和医療の提供体制の整備が義務づけられている一定の基準を満たした緩和ケアチームは、緩和ケア診療加算が適用される（緩和ケア診療加算算定施設数：2006年、全国で約80病院）緩和ケアの医療資源緩和ケア病棟対象：主にがん患者目的：痛みや苦痛をとり、その人らしく療養することを可能にすること緩和ケア病棟で症状を緩和し、自宅に退院することも可能医療費：定額制高度療養費制度が適用されるため、個室料を除けば高額ではない地域の緩和ケアサービスのリソース在宅支援診療所（施設名：この地域の具体的施設名をいれる）（電話番号：）訪問看護ステーション（施設名：）（電話番号：）緩和ケアチーム（施設名：）（電話番号：在宅療養でできること以下のようなことも、在宅でできます看護師一般状態の確認・服薬管理・清潔ケア・経静脈輸液・持続皮下注射・採血・痰の吸引・呼吸器管理・褥瘡処置麻薬の持続投与ヘルパー食事づくり・掃除・散歩などの身の回りの世話理学療法士などリハビリテーション保険薬局麻薬製剤の配達＊地域の事情により、行うことができる業務が異なります地域で顔の見える関係をつくるために退院前共同指導、カンファレンスを行って連絡をとりやすくする地域の緩和ケアを含む、色々なカンファレンスに積極的に参加する相談窓口がん診療連携拠点病院の相談支援センター（地域医療連携室）病院のMSW 訪問看護ステーション地域の緩和ケア病棟病院の緩和ケアチームまとめいつでも、どこでも、「質の高いとぎれのない緩和ケア」を提供するために、以下のことを行う患者家族の希望を聞く相談窓口を紹介する地域の緩和ケアサービスのリソースを知る方法が分かり、使用できる地域で顔のみえる関係づくりをするシナリオに戻ると・・・ 67歳胃がん術後再発近隣の大都市にある病院でがん治療を受け、化学療法も行われた化学療法は徐々にPD。抗がん治療の中止を告げられ、あなたの病院に紹介されてきた患者は2週間後に、病状の進行にともない ADLが低下、通院が困難な状況になった FAQ 退院前カンファレンスって何ですか？在宅での療養が円滑に行えるように、患者・家族・主治医・訪問看護師・ MSWなどが集まり、情報の共有や緊急時の対応などを話し合うこと FAQ 退院前カンファレンスって何ですか？退院時共同指導料加算（2008年4月～）在宅医や訪問看護師が退院前に、入院先に赴くことができる在宅医（1000点/回・1回に限定）訪問看護師（600点/回・終末期の悪性腫瘍の患者に限って2回まで可能） FAQ 病院から在宅へスムースに移すポイント患者や家族の希望を明らかにする患者をとりまく介護力（チーム力）を評価する家の構造・患者や家族の生活パターン・援助者の有無などの情報をえる入院中から在宅でも可能なシンプルな医療を行う持続注射→経口・坐薬・皮下注射などへの変更在宅へ戻ったときをイメージしながら、家族を交えて必要な介助方法を教育する体位交換・清拭・移動介助・食事介助・服薬管理などケアマネージャー・MSW・訪問看護師らと早期に連絡をとり合い情報を共有する