透析基礎学習会 Vol.3 抗凝固剤 抗凝固剤の種類と特徴 ヘパリンの中和方法 ダイアライザを凝固させないためには血液は異物と接触すると凝固するという性質を持つ 血液回路 ダイアライザ チャンバ内の空気凝固!! 抗凝固剤の使用が必須【Ⅰ】抗凝固剤の種類と特徴現在認可されている抗凝固剤 ①ヘパリン ②低分子ヘパリン ③メシル酸ナファモスタット ④アルガトロバン ①ヘパリン抗凝固剤の代表として使用されているその理由として強力で安定した作用を持ち安価である・分子量：3000～20000（未分画）・凝固因子のⅩaとⅡaの両方に作用し ATⅢと結合し抗凝固作用を発揮する・半減期：４５分から６０分一般的なヘパリンの使用方法プライミング液（生食）にヘパリン１～２ml をいれプライミングを行い、透析開始時に初回投与量を注入し、その後持続投与する初回量：1000～3000単位持続量：500～2000単位 / hr 平均：全量で約４３００単位使用当院：全量で平均約４２００単位使用このようにヘパリンの投与量には個人差があるそのためにモニタが必要 ACT：活性化凝固時間通常１２０～１５０でコントロール初回投与量でACTを120～150まで延長させ、持続投与量でそれを維持する当院でのヘパリンの使用方法全量で２０ｍｌになるように希釈初回投与量：６ｍｌ持続投与量：３ｍｌ / ｈｒヘパリン５mlを２０mlで希釈して使用ヘパリン３mlを２０mlで希釈し開始時にワンショットで２ml追加して使用同じ５ｍｌの使用でも意味が違う！問題全量で20mlになるように、ヘパリン4000単位を希釈して使用している患者様の初回投与量と持続投与量（/hr)はそれぞれ何単位になりますか？また、先ほどの例ではそれぞれ何単位になりますか？【ヒント】シリンジ１ml当たりにヘパリンが何単位あるかを考えるヘパリンの問題点【抗凝固に関するもの】 凝固時間の延長による出血の憎悪 ATⅢ欠乏症には作用が不十分 陰性荷電のため陽性荷電膜に吸着される【抗凝固作用以外のもの】 脂質代謝異常→不整脈・高脂血症 骨脱灰作用→骨粗鬆症・腎性骨異栄養症 血小板活性化→残血・不均衡症候群 HIT （ヘパリン起因性血小板減少症）発症：ヘパリン投与5～14日後に発症機序：ヘパリン依存性抗体の出現合併症：動静脈血栓（心・脳・四肢・肺）頻度：０．５～５％経過：ヘパリンの中止で速やかに回復 HITは重大な血栓合併症を発症する危険が高いため、血小板減少が見られた時はHITを疑う！ ②低分子ヘパリン当院では現在「ミニヘパ」を使用・ヘパリンを分画して得られた分子量4000～8000の低分子部分から構成・ヘパリン同様にATⅢを介して抗凝固作用を発揮するが、Ⅱaにはほとんど阻害作用がなく、Ⅹaに対して強い阻害作用を持つ抗Ⅱa作用 → 凝固時間の延長抗Ⅹa作用 → 体外循環時の凝血抑制体外循環路の抗凝固作用を強く保ちつつ、凝固時間の延長は軽度に抑える事ができるそのため軽度の出血傾向のある症例でも使用可能・半減期がヘパリンの約２倍そのため開始時のワンショットのみで使用可能通常投与量＝ 7～13 / Kg体重×透析時間・脂肪分解・骨脱灰作用・血小板活性化作用全てにおいてヘパリンより軽度である・適切な投与量のモニタが容易でない【ACTが当てにならない】どうしてACTが当てにならないの？・低分子ヘパリンが作用する因子は？ →Ⅱa因子はトロンビン →トロンビン時間（凝固時間の延長）・ACTは何をみているのか？ →活性化凝固時間モニタには活性化Ⅹa因子を用いた凝固時間の測定が報告されている当院でのミニヘパの使用方法・開始時に２５００単位（５ml）を単回投与より安全に使用するためにはへパリン同様全量20mlになるように希釈して持続投与する・投与部位はVチャンバー手前ダイアライザを通過するときに透析される恐れがある ③メシル酸ナファモスタット当院では現在「ナファタット」を使用・分子量約５００の蛋白分解酵素阻害薬半減期が約８分抗凝固作用が体外循環路のみに限局出血性病変がある患者様にも使用可能・まれにアレルギー反応ありアナフィラキシーショック・陽性荷電のため陰性荷電膜に吸着される（ダイアライザはほぼ陰性荷電膜）・血小板への抑制作用通常使用方法・プライミング液に20mg ・開始後は20～40mg / hrで持続注入・注入方法は５％Tzに必要量希釈し、持続投与（生食では白濁する）当院でのナファタットの使用方法・開始時に３０mg / hrを持続投与時間当たりの投与量×透析時間を５％Tｚに希釈し、３ｈHDなら３０ml / hr ４ｈHDなら２１ml / hr ５ｈHDなら１７ml / hr ・プライミング液にはアレルギー反応の予防から希釈しない・基本的にトイレ中断はしない！ ④アルガトロバン当院では現在「アルガロン」を使用・ATⅢを介さずに抗凝固作用を発現 ATⅢ欠乏症（70％以下）に適応・半減期は３０～４０分そのため出血性病変には不向き通常使用方法・開始時に10mg ・開始後は5～40mg / hrで持続注入当院でのアルガロン使用方法・開始時に２５mg / hrを持続投与アルガロン 1A:10mgは20mlのため４時間分として25×4=100mgが必要その量は200mlになるため、500mlTzの 200mlを破棄し、アルガロン10Aを注入して全量で500mlになるよう希釈するこれを４時間で持続投与する (120ml / hr) 【Ⅱ】ヘパリンの中和方法硫酸プロタミン・血中のヘパリンと選択的に結合することによってヘパリン作用を阻害・一般的にヘパリン量：プロタミン量を１０：９で投与する局所ヘパリン化法 A側よりヘパリン、V側よりプロタミンを注入、抗凝固作用を回路内に限定する方法・凝固時間を測定し、注入量を決めなければならない・ヘパリン・プロタミン複合体が数時間後に解離、ヘパリン作用が出現【リバウンド】現在は低分子ヘパリンやNMの使用が一般的でほとんど使用されない透析開始後（ヘパリン投与後）出血傾向が判明した時に使用する当院でのプロタミンの使用方法使用したヘパリンと同量のプロタミンを５％ Tz100mlに溶解してVチャンバより200ml / hrで投与開始 15分後（50ml）ACT測定 ACT：110 未満プロタミン中止！ 10分後（80ml）ACT測定 ACT：110 未満プロタミン中止！医師に指示をもらう【Ⅲ】ダイアライザを凝固させないためには ①セット・プライミング時のエアー抜き中空糸内のエアーをきれいに抜くにはダイアライザの下（赤）から上（青）にゆっくりと充填するこれは透析開始時に血液が充填されていく時にもいえる ②血流の確保・血流がゆっくり過ぎると体外循環路との接触が長くなり、凝固が亢進されやすい・特に陰圧時は血液が中空糸内に充分無いのに透析液側（外側）から陰圧をかけて除水するために凝固しやすいそのため特に血流に対して除水量の多いＨＤＦやナファタットの使用時には気をつける最後に… ・適切な抗凝固剤の使用 ATⅢが低い患者様に、ヘパリン量をいくら増やしてもあまり意味がない・・・など・適切な投与量の使用ヘパリンならACTを測定し、初回投与量を増やすのか持続投与量を増やせば良いのか・・・などお疲れ様でした臨床工学課