医療事故防止におけるダブルチェック 2004/11/１７安心研東京海上日動メディカルサービス(株) メディカルリスクマネジメント室山内桂子話題提供の背景・事故（エラー）防止対策として、「ダブルチェック」が導入されることが非常に多い。・一方で、事故（インシデント）報告などで、「ダブルチェックするルールを守らなかった」「ダブルチェックしたのに間違いを見逃した」と報告されることが多い。「人はエラーを起こす｣⇒対策としての環境の改善は費用がかかる（困難）⇒ダブルチェックはルールを決めるだけ（？）疑問 • 「ダブルチェック」といっても個人や部署によりやり方がさまざま（効果を論じられない） • 本当に事故防止効果があるのか？やり方により効果が異なるか？ • 現場では、実行しているのか？ • 他にもう少し有益な方法はないのか？ • 効果的に実行するにはどうしたらよいのか？ダブルチェックとエラー検出例）注射の施行 意図・・「患者Aさんに薬品Bを注射しよう」（何をするのか決める） 計画・・「適切な与薬量，適切な与薬経路で」（どんな手続きでするのか決める） 実行・・「注射する」（実際に行う） 結果・・「患者の様子」（行動の結果） ①単独モデル医療者行動モニター意図計画実行結果 ②医療者ダブルチェックモデル医療者Ｂ行動モニター医療者Ａ行動モニター意図計画実行結果 ③患者・医療者協同モニターモデル医療者行動モニター意図計画実行行動モニター患者結果失敗探しではない「ルール（マニュアル）違反」を防ぐには “守りましょう”では守られない 2つのポイント 1. ルールそのものや、周知が適切か 2. 集団に「ルールを守る」という規範（ｎｏｒｍ）があるか 1. ルールそのものや、周知が適切か１）「ルール」が合理的で、納得できる × 「ルール」を守れば本当に安全？ ×現場で「ルール」を使う人の意見が反映されない２）守ることのできる条件がある ×守っていたら仕事が終わらない！ × 守るために必要なモノや設備が足りない！３）定期的に知らせている・使う場所に明示されている ×ルール集が棚に保管されているはず？ 2.集団に「ルールを守る」という規範（ｎｏｒｍ）があるか・人は、他者の行動を基準に行動するｅｘ．服装，出勤時間，運転スピード，駐車・まとまりのよい集団ほど、規範を守らせる圧力が強い「ルールを守らない」規範ができることもある「みんなで渡れば怖くない」！守る規範を作るためには・・・ルールを適切にした上で、なお違反する人があれば違反を見逃さない例外なし！場合によってはペナルティー個人のルール違反は、集団の規範の反映！違反を見逃す規範ができていませんか？ダブルチェックとは double-check 再点検ダブルチェック 2重に確認すること医療現場で考えられる3パターンＡ. 時間をずらして二人目が点検するＢ. 二人が役割を分担し同時に確認する C. 二人が(役割を分担せず)同時に確認する 3パターンのダブルチェックＡ .時間をずらして二人目が点検する（時間差型）・それぞれが(専門性をもって)独立して判断する。例) 医師―薬剤師のダブルチェック薬剤師の調剤鑑査 A’ 時間をずらして同じ人が2回点検するＢ. 二人が役割を分担し同時に確認するＢ’. 二人が役割を換えて2回確認する（役割分担型）役割の分担の仕方・複数の確認対象に対して役割を分担「指示書」担当vs.「薬剤」担当・「読む役」と「見る役」 C. 二人が(役割を分担せず)同時に確認する（同時型）・二人で同じものを指差呼唱をしたり、復唱したりして確認。ダブルチェックの意味･効果 • 機会を重ねて、エラー確率を減らすＡ，A’, Ｂ’ • 異なる視点で、エラーを発見Ａ，(Ｂ），（Ｂ’) • 役割分担で認知の負荷を下げる(読み違えを防ぐ)Ｂ，Ｂ’ 音声にすること(声だし)による意識化Ｂ，Ｂ’,Ｃ • 他者とのやりとりにより覚醒水準が上昇Ｂ，Ｂ’,Ｃダブルチェックの課題・「責任の分散」が生じないか・両者が独立した判断ができるか・形式的(機械的)な確認にならないか・認知（判断）の速さの個人差は考慮しなくてよいか？エラー率（％）指差呼称は効果的? 2.5 指差呼称でエラーが1/6に 2 1.5 1 0.5 0 指差呼称なし指差のみ呼称のみ指差呼称図指差呼称のエラー防止効果の室内実験による検証（芳賀1996） ※画面表示に応じたボタンを押す作業を一人当たり100回×4種類行ったときのエラー発生率