共通論題「医療保障制度と官民の役割分担」官民の役

福岡大学商学部石坂元一
2013年10月27日
1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
はじめに（研究の背景・目的）
完全情報下での均衡
情報の非対称性が及ぼす影響と対応策
平均保険料を用いた強制保険
官民の役割分担
おわりに（考察と課題）
2



市場の失敗（自然独占・外部性・公共財・不確実性・情報の
非対称性）→政府による介入
情報の非対称性：（医療）保険市場
→逆選択，モラルハザード
医療保険市場
◦ 医療に対する疾病リスクは誰もが有している（頻度・強度）
◦ 保険者（公法人・私法人），契約者（加入者），医師・医療提供機関
◦ 医療サービスの高度な専門性

官民の役割分担
◦ 公的医療保障制度（公的医療保険）の導入意義
◦ 官と民のカバー範囲
3
保険者
契約者・加入者
被保険者
医師
医療機関
4
情報の非対称性
1.
◦ 逆選択およびモラルハザードの影響を示す
◦ 上記への対応諸策の効果を示す
公的医療保障制度（公的医療保険）の導入意義と
問題点
2.
◦
3.
平均保険料を用いた強制保険
（ある基準の下での）官民の役割分担
5
＜仮定＞
 契約者
リスクタイプは1種類のみ
行動原理は期待効用最大化
リスク回避的，同じ効用関数 u （u'  0, u' '  0, u' ' '  0）
初期所得を w ( 0)
将来は健康と疾病の2状態，事後所得をそれぞれ W1 , W2
疾病率 p (0  p  1)
疾病時のコスト（治療費） M ( 0)
6
＜仮定の続き＞
 保険契約
疾病時の治療費に対して  (0    1) 割合のカ
バーを提供する契約
保険料はフルカバーの場合 x として，カバー割合に
比例
よって，保険契約に加入した場合，契約者の事後的
所得は， W1  w  x, W2  w  M  x  M
 保険会社は競争的
 保険数理的に公正な保険料， x  pM
7


期待効用（ EU  (1  p)u(W1 )  pu(W2 ) ）の最大化
一階の条件より   1 ，つまりフルカバーの保険が選
択される
次スライドの図１において，
所得線（fair odds line， (1  p)W1  pW2  w  pM ）と
無差別曲線が接する点Eが選択される
接点では，(1  p)u' (W1 ) /( pu' (W2 ))  (1  p) / p が成立する
よって，W1  W2 ，つまりフルカバーの保険が選択される
8
疾
病
時
所
得
(W2)
無差別曲線
fair odds line
E
N
O
45°
傾き 
1 p
p
健康時所得（W1）
図１．完全情報下での均衡
9

モラルハザード
◦ 契約締結後の情報の非対称から生じる現象
◦ 保険者が被保険者の行動を完全に監視できないことから生じる
現象

保険が存在することによる影響（存在しない場合と比較）
◦ 保険事故の頻度および強度を大きくしてしまう誘因
 頻度は疾病率，強度は治療費や医療サービス量
 ここでは，契約者が頻度および強度をある程度コントロール可能と仮
定（＝効用減少というコストを払ってコントロール可能と仮定）
◦ 余剰の減少

契約者の自己負担が有効（リスクシェアリング）
10
① 頻度に関するモラルハザードの影響
＜仮定＞
頻度 p を下げるために払う効用の減少分 c p ( p)
（ c'  0, c' '  0 ）
保険料率を設定するための頻度は外生的に p̂
保険未加入時（保険が存在しない場合）と加入時（存在）の
一階の条件を比較すると， u(w)  u(w  M )  0 より，
保険加入時により大きな疾病率が選択される
つまり，疾病率を抑える努力・投資が相対的に行われない
11
② 強度に関するモラルハザードの影響
＜仮定＞
治療費 M を下げるために払う効用の減少分 cM (M )
（ c'  0, c' '  0 ）
保険未加入時と加入時の一階の条件は，
 pu' (w  M )  c' (M )  0,  pu' (w  pM )  c' (M )  0
であり， u' (w  M )  u' (w  pM ) より，
保険加入時の方がより大きな治療費が選択される
つまり，治療費を抑える努力・投資が相対的に行われない
12
③ 余剰の減少（厚生損失）
D
需要曲線
医療サービス価格＝限界費用
医療保険無し：△AED
医療保険あり：△OZD－□OZCA
E
A
O
X
C
Z
供給曲線
医療サービス量
図２．医療サービスの需給と総余剰
13


ここまでは，保険加入時（フルカバー）と未加入時を比較
ここからは，契約者に定率・定額の一部負担を課すこと
によって改善が見られることを示す
したがって，フルカバー時と一部カバー時を比較する
i. 定額負担
契約者の負担を D (0  D  M ) ，保険者の支払 M  D
14
① 頻度
各場合の一階条件と， 0  pˆ (M  D)  pˆ (M  D)  D  M より，
0  u(w  pˆ (M  D))  u(w  pˆ (M  D)  D)  u(w)  u(w  M )
が成立
一部カバー時の方がフルカバー時よりも小さな頻度
（⇔疾病率を抑えるための努力・投資がより行われる）
② 強度
同様に一階の条件を比較して，効用関数の仮定から，
(1  p)u' (w  p(M  D))  pu' (w  p(M  D)  D)  u' (w  pM )
が成立
よって治療費抑制のための努力・投資がより行われる
15
ii. 定率負担（契約者の負担割合  (0    1) ）
① 頻度
② 強度
いずれも，前スライドの定額負担の場合と同様に，フルカ
バー時と比較することによって，影響が改善されるこ
とを示すことができる（略）※
つまり，一部カバー時の方が，疾病率抑制に，そして治療
費抑制に努力・投資を行う
（※②強度における証明の際に u' ' '  0 の仮定を利用）
16
③ 余剰の改善（厚生損失の減少）
価
格 D
需要の
価格弾力性
に大きく依存
医療需要の
価格弾力性
の検証
A
A’の水準まで契約者自己負担
フルカバー：△OZD－□OZCA
一部カバー：△A’E’D－□A’E’BA
＝△AED－△EBE’
需要曲線
E
A’
O
B
C
Y
Z
供給曲線
E’
X
医療サービス量
図3. 医療サービスの需給と総余剰
17

逆選択
◦ 契約締結前の情報の非対称性から生じる現象
◦ 保険者が被保険者のリスクタイプを識別することができないこ
とから生じる現象

リスクタイプ2種類（タイプLとタイプH）
疾病率：タイプLは p L ，タイプHは pH （ 0  pL  pH  1）
タイプLとHの存在割合は知られている，  : 1  
（ 0   1）
18

保険者がタイプLとHを完全に識別できる（完全情報）
→それぞれフルカバーの保険を提供，保険料もそれぞれ
(W2)
タイプLの所得線（fair odds line）
疾
病
時
所
得
EL
EH
O
1  pL

傾き
pL
タイプLの無差別曲線
N
健康時所得（W1）
図４．完全情報の下での（分離）均衡
19
保険者がリスクタイプを識別できない
例えば，加重平均保険料（プーリング保険料）を設定
p  pL  (1  ) pH
1 p
→各タイプの限界代替率について， MRSH  p  MRSL
→効用を引き上げるべくタイプLはカバー減，Hはカバー増
→平均保険料の引き上げ
・・・
→タイプLが保険に加入する条件を満たさない状態
→市場にはタイプHばかり，市場の崩壊（レモンの原理）
※2種のリスクタイプを同時に満たすプーリング均衡は存在
しないことが知られている

20

スクリーニング（自己選抜）による分離均衡
(W2)
疾
病
時
所
得
EH
O
E’L
N
図５．分離均衡
健康時所得（W1）
21
Cont.
 タイプHはフルカバーであるが，Lは一部カバー
 分離均衡がいつも存在するわけではない（例えば，タ
イプLの比率が十分に高い場合）
 逆選択への対処としては，スクリーニング以外にもシ
グナリングや強制保険もある（次節）
22
公的医療保障制度の導入意義
 逆選択の解消や社会的厚生の増加を理由として，政
府の介入や公的医療保障制度が正当化される場合
がある
 公的医療保険の第一義的な特徴は強制保険（第二
は公定価格の適用，西村編（2006））
 医療アクセスの公平性に有効
ただし，
強制保険の保険者が政府である根拠は明らかではない
リスクが高いほど低所得者であるとするならば，逆選択とリ
スク選択を根拠とする強制保険の導入意義は異なる
23

前述の平均保険料 p  pL  (1  ) pH を用いた強制保険
（⇔強制加入によってプーリング均衡を安定）
(W2)
平均保険料によるfair odds line，傾きは
疾
病
時
所
得

1 p
p
EC
N
O
図６．平均保険料による強制保険
健康時所得（W1）
24




モラルハザードの問題は依然として残る
タイプLからHへ内部補助が生じている→非効率
「強制」保険でないならば，ECの右下かつ2つの無差
別曲線の間で保険契約を提示すれば，タイプLのみ
引きつけられる（利潤はプラス）
保険者の収支が均衡し，かつタイプLの効用を上げる
には（次スライド図７参照）
25

前述の平均保険料 p  pL  (1  ) pH を用いた強制保険
(W2)
平均保険料によるfair odds line，傾きは
疾
病
時
所
得

1 p
p
E’C
N
O
図７．平均保険料による強制保険(2)
健康時所得（W1）
26



ここまでは，「民」のみor「官」のみの議論
医療保障制度における官民の望ましい役割分担とは？
→何らか基準が必要
キーワードは「効率性」と「公平性」の2つ
◦ 効率性：資源の有効配分
◦ 公平性：経済的な意味での平等（？）
◦ 2つはしばしばトレードオフの関係

ここでは，パレート改善（Pareto improvement）や社会
的厚生関数（Social welfare function）を通じて官民の
役割分担を探る
27
パレート改善の一例（Dahlby（1981），Zweifel（2000））
疾
病
時
所
得
E’H
E’L
EH
N’
O
図８．官民の役割分担
N
健康時所得
28



例えば，N’までを官が強制保険としてカバー（NN’は
プーリング保険料によるfair odds line）
それ以上を民が提供，したがってここでは民は補完の
役割
官と民の役割分担によってパレート改善
◦ 官だけの平均保険料を用いた強制保険（図７）
◦ 民だけの分離均衡（図５）
いずれよりも（E’H， E’L）の組み合わせは，タイプLとタイプHとも
に効用が増加（あるいは等しい）
◦ どの保険者の収支も均衡
29
＜公平性＞医療アクセス
 効率性→公平性
 社会的厚生関数：社会構成員の効用を用いて表現
f
（厚生経済学）
SW  f (U ,U ,,U ),
0
1




2
n
U i
ベンサム型の功利主義的社会的厚生関数：
SW  U1  U 2    U N
ロールズ型の社会的厚生関数： SW  min{U1 ,U 2 ,,U N }
その他，バーグソン＝サミュエルソン型など
社会的厚生関数の推定に関する研究（Dolan(1998)他）
30

社会的厚生関数に官民の医療保険（医療保障制度）
を組み込むには
◦ 期待効用を用いて表現し，リスクタイプの存在比率（λ）で加
重した上で，社会的厚生の最大化を図る
◦ 例えば， SW    EUL  (1  )  EUH
◦ これまでのモデルに沿って，健康時所得と疾病時所得を表し，
社会的厚生を最大にするような公的医療保険のカバー範囲
を求める。しかし…

根本的な問題して，政策決定のために，どのような社
会的厚生関数を選択するか？
◦ 社会構成員の効用の測定
◦ 社会の価値観，公平観，倫理観，政治的要素…etc.
31



モラルハザードの影響の抑制は制度設計に依存
官による民へのクラウド・アウトの懸念
官の介入手段としては，課税や補助金も→所得再分配
◦ 公的医療保険を通じた場合と‘実質’同様の効果を得ることも可能（次スラ
イド図９参照）

医師，医療機関の行動を含めた分析
◦ 医師-患者間の情報の非対称性
◦ 診療報酬体系の設計


医療サービス，医療技術
理論を補強する実証分析・シミュレーションを援用した研究
32
疾
病
時
所
得
課税
補助
E’L
E’H
EH
EL
O
健康時所得
図９．課税と補助金がある場合の分離均衡（の一例）
33













漆博雄編（1998），『医療経済学』，東京大学出版会。
小塩隆士（2010），『社会保障の経済学第3版』，日本評論社。
河口洋行（2012），『医療の経済学第2版』，日本評論社。
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に関する分析モデルの検討を中心に-」，『生命保険論集』，No.174，pp.1-26。
西村周三他編（2006），『医療経済学の基礎理論と論点』，勁草書房。
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Dahlby,D.G.(1981), ‘Adverse Selection and Pareto Improvements through Compulsory
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34

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