Anexo 9 - Formato Peritaje Técnico

Fondo de Adaptacion Programa nacional de reubicación y recons- trucción de
viviendas para la atención de hogares damnificados y/o localizados en zonas
logo operador
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de alto riesgo no mitigable afectadas por los eventos derivados del fenómeno
de la niña 2010-2011
FICHA DE PERITAJE Y LEVANTAMIENTO ESTADO FISICO UNIDAD DE VIVIENDA USADA
Oficina:
PROPIETARIO:
ASPIRANTE BENEFICIARIO:
Municipio:
Departamento:
No. Identificación:
No. Identificación:
No. Radicado:
Fecha:
dd
mm
aa
Aporta Planos: SI______NO______
EXPEDIENTE FONDO ID: XXXXX001
INFORMACION DEL PREDIO
Matrícula Inmobiliaria No.:
Si es Urbano
Identificación Catastral No.:
Si es Rural
Tiempo de Construído: ______años
Lote No.
Finca o Lote:
Manzana No.
Vereda o Corregimiento
Tiempo de Construído: _____años
Municipio
Urbanización o Barrio
Propiedad Horizontal
Departamento:
SI_________ NO________
Georeferenciación: X:
DATOS DE LA CONSTRUCCIÓN
Dirección
Area Lote:
Energía
Area Construída:
Número de Pisos:
LINDEROS:
Acueducto
Con:
Norte
Mts
Sur
Mts
Este
Mts
Oeste
Mts
Alcantarillado (Aguas Servidas)
Gas
Y:
SI
NO
OPERA
CONEXIÓN
SI
NO
OPERA
CONEXIÓN
SI
NO
OPERA
CONEXIÓN
SI
NO
OPERA
CONEXIÓN
NO
Cantidad
Fuente de la información (Documentos aportados por el propietario):
CARACTERÍSTICAS ARQUITECTÓNICAS
Localización:
RECINTO
SI
/
Sala - Comedor
Alcoba(s)
Baño(s)
Cocina
Lavadero-Ropas
Patio
Antejardín
Urbanismo y Andenes
Observaciones:
CARACTERISTICAS CONSTRUCTIVAS
DAÑOS O DETERIORO
COMPONENTES CONSTRUCTIVOS
Asentamientos
Deformación
Fisuras Ninguno
VISIBLE
Tipologia
Componente Constructivo
SI NO
Cimientos
Ciclópeo____Zapatas _____Vigas_____
Muros
Ladrillo____BloqCer_____BloqConc____Vaciado____
Mampostería Estructural
BloqCer_____BloqueConc_____Estruct_____
Columnas / Estructura
Concreto______Metal_______Madera_______
Vigas / Estructura
Concreto______Metal_______Madera_______
Losas de entrepiso
Concreto______Metal_______Madera_______
Escaleras
Concreto______Metal_______Madera_______
Cubiertas
FibroCemen______Metal_______Barro______
Acabados Pisos y Muros
Puertas y Ventanería
Cement_____Fibrocem____Madera_____Cerami_____
Aparatos Sanitarios
SI_________NO__________
Metal_______Madera_______Vidrio______
OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES
Riesgos
Amenaza Sísmica:
Alta______
Media_______
Baja_______
Amenaza Hídrica:
Alta_______
Media_______
Baja______
Remoción en Masa: Alta_______
FUENTE DE LA INFORMACIÓN:
Media_______
Baja______
Observaciones:
GRADO
Leve
Moderado Severo
Fondo de Adaptacion Programa nacional de reubicación y recons- trucción de
viviendas para la atención de hogares damnificados y/o localizados en zonas
logo operador
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de alto riesgo no mitigable afectadas por los eventos derivados del fenómeno
de la niña 2010-2011
FICHA DE PERITAJE Y LEVANTAMIENTO ESTADO FISICO UNIDAD DE VIVIENDA USADA
No. Radicado:
Levantamiento - Esquema
Observaciones:
Registro Fotográfico
Observación:
Foto Predio:
Notas Técnicas
Nota 1:
Conexión Eléctrica:
Nota 2:
Conexión Acueducto:
Nota 3:
Conexión Alcantarillado:
CONCLUSIONES PERITAZGO
CUMPLE
>80
x ITEM
100
3. % DE CUMPLIMIENTO
100%
20
0
3. % DE CUMPLIMIENTO
100%
15
0
100%
30
0
100%
35
0
0
Arquitectura Habitabilidad Recintos y Servicios Mínimos
1. SI CUMPLE
x
2. NO CUMPLE
Arquitectura Habitabilidad Higiene, Seguridad y Acabados
1. SI CUMPLE
x
2. NO CUMPLE
Riesgos
1. AVALADO
Estructura y Riesgo sismoresistente
1. SI CUMPLE
□
x
□
□
2.NO AVALADO
2. NO CUMPLE
□
□
3. % DE CUMPLIMIENTO
3. % DE CUMPLIMIENTO
TITULAR Y PROFESIONAL RESPONSABLE
LOS FIRMANTES PROPIETARIO Y PROFESIONAL RESPONSABLE DECLARAMOS BAJO LA GRAVEDAD DEL JURAMENTO QUE NOS RESPONSABILIZAMOS TOTALMENTE POR
LA INFORMACIÓN CORRESPONDIENTE PRESENTADA CON ESTE FORMULARIO Y POR LA VERACIDAD DE LOS DATOS AQUÍ CONSIGNADOS.
PROFESIONAL RESPONSABLE (*)
Firma:
Cédula de Ciudadanía: No.
Dirección de Notificación:
Matrícula Profesional No.
Propietario del Inmueble
Firma:
Cédula de Ciudanía No.:
* Arquitecto o Ingeniero Civil Matriculado con experiencia en Evaluación y Peritaje de Edificaciones No menor a (5) cinco años
Revisó:
Aprobó:

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